Визуальная оценка гемолиза – пристальный взгляд на преаналитический этап

Введение. Для изучения этой проблемы рабочая группа Международной федерации клинической химии и лабораторной медицины «Лабораторные ошибки и безопасность пациента» (Work group «Laboratory Errors and Patient Safety» – WG-LEPS) предложила использовать индикатор, оценивающий качество взятия и транспортировки материала – процент гемоли зиров анных образцов. Однако уже в предварительных итогах проекта WG-LEPS указывается 21

на ограничения в использовании индикатора, связанные с отсутствием стандартизации методов для оценки гемолиза [3]. Это связано в первую очередь с тем, что в практических лабораториях используются два различных подхода в выявлении факта гемолиза: визуальная оценка и измерение индекса гемолиза (hemolysis index – HI) на автоматическом анализаторе. Гемолиз является наиболее частой причиной преаналитических ошибок, которая приводит к отказу от проведения исследования или выдаче недостоверных результатов [4]. Визуальная оценка образца позволяет предположить влияние свободного гемоглобина на результат, но сделать заключение о степени искажения этого результата невозможно. Ещё одним серьёзным ограничением использования визуальной оценки гемолиза является её субъективность. Проведённый нами анализ литературы выявил разночтения при определении границы видимого или грубого гемолиза: 30 мг/дл [5], 30–60 мг/дл [6], 50 мг/дл [7, 8] и 60 мг/дл [9, 10]. Визуальная оценка степени гемолиза субъективна и не надежно согласуется с реальной концентрацией свободного гемоглобина в сыворотке. Так, в классической работе M. Glick и соавторов установлено значительное расхождение между результатами визуальной оценки гемолиза и измерением свободного гемоглобина в сыворотке, при этом количество образцов, отнесённых сотрудниками лаборатории к гемолизированным, было значительно меньше, чем число проб, содержащих гемоглобин [11].

На автоматических биохимических анализаторах крупных производителей предусмотрена возможность количественного измерения гемолиза с помощью HI. Основное назначение индекса гемолиза – оценка влияния свободного гемоглобина на достоверность результата конкретного аналита в образце пациента. После измерения HI в образце, его результат сравнивается с дискриминационным значением свободного гемоглобина, установленным производителем для каждого теста. Поскольку даже видимый глазом гемолиз не всегда искажает истинный результат, эти предельные уровни служат пороговыми значениями, ниже которых потенциальная интерференция считается клинически незначимой, т.е. не влияет на достоверность результата [5, 12]. Например, на анализаторах линии cobas для корректного определения активности лактатдегидрогеназы HI не должен быть больше 15, в то время как концентрация глюкозы не изменяется до 1000 HI [5]. Таким образом, автоматическое измерение HI с одной стороны, позволяет снизить количество ошибочных результатов, связанных с влиянием гемоглобина, с другой, – избежать избыточных отказов от исследования в тех случаях, когда гемолиз не влияет на результат.

Материал и методы исследования. В нашем исследовании мы проанализировали следующую модель применения индекса гемолиза в крупной клинико-диагностической лаборатории. Клинико-диагностическая лаборатория ООО «Ситилаб», Самара. Биологический материал поступал из собственных заборных пунктов, расположенных в Самарской области и от контрагентов, в основном, частных медицинских центров, имеющих процедурные кабинеты. Персонал контрагентов проходил первичное обучение правилам преаналитического этапа на базе центрального офиса ООО «Ситилаб», обеспечивался инструкциями по забору, хранению и транспортировке биоматериала.

Обязательным условием для всех контрагентов является использование расходного материала для забора крови, предоставляемого ООО «Ситилаб» и соблюдение всех правил пре-аналитического этапа. При сортировке пробирок в КДЛ проводится визуальная оценка качества образца, в частности, на предмет гемолиза. Затем для образцов с подозрением на гемолиз одновременно с заказанными тестами на анализаторе Architect c8000 (Abbott Diagnostics) проводится измерение HI.

Результаты исследования. Анализ данных по гемолизированным образцам, выявленных в КДЛ за период с июля 2012 по июль 2013 года, показал, что минимальное значение и

10-й перцентиль (табл. 1), подтверждают представление о том, что визуально гемолиз может быть отмечен, начиная с концентрации гемоглобина, близкой к 30 мг/дл. Процент гемолиза, рассчитанный как отношение числа образцов с визуально отмеченным гемолизом (157 образцов) к общему числу всех поступивших образцов (85775 образцов), за указанный период составил 0,18 %. По критериям качества, определённым WG-LEPS, уровень преаналитиче-ского качества в КДЛ ООО «Ситилаб» относится к оптимальному (процент гемолиза меньше 1,2 %) [3]. Мы считаем, что данный результат является следствием того, что в этой модели управления качеством не существует организационных и юридических препятствий для контроля всех уровней преаналитического этапа.

Таблица 1

Статистические характеристики HI, измеренногов КДЛ ООО Ситилаб (июль 2012 –июль 2013)

Анализ распределения процента гемолизированных образцов по месяцам указанного периода (рис. 2) показал его возрастание в сентябре – ноябре 2012 года. Данный эффект мы связываем с привлечением в заборные пункты новых сотрудников осенью 2012 года. С позиции управления рисками изменение кадрового состава может привести к нарушению бизнес-процессов, что в нашем случае отразилось в возрастании процента гемолиза. Тем не менее, ни в одном месяце процент гемолиза не вышел за рамки оптимального уровня качества. После трёх месяцев, в течение которых новый персонал адаптировался и совершенствовал навыки, процент гемолиза снизился, а низкие цифры в мае – июле 2013 года свидетельствуют о приобретении персоналом процедурных кабинетов высокой квалификации.

Рис. 2. Процент гемолизированных образцов, поступивших в ООО «Ситилаб» в период с июля 2012 по июль 2013 года

Расчет процента гемолизированных образцов позволяет сделать вывод о его значимости и приемлемости в качестве индикатора качества преаналитического этапа, в данном случае взятия и транспортировки образцов. Мы получили подтверждение того, что визуальная оценка гемолиза является очень субъективной и должна быть дополнена или заменена автоматизированным измерением индекса гемолиза.

Выводы. Визуальная оценка качества образца позволяет увидеть только вершину айсберга проблем лабораторной медицины, связанных с гемолизом. Видимый глазом гемолиз распознаётся сотрудниками лабораторий в достаточно широком диапазоне содержания гемоглобина и не позволяет оценить истинное влияние свободного гемоглобина на результат. Такая модель контроля преаналитического качества чаще всего приводит к выполнению исследования, результат которого сомнителен, реже - к необоснованному отказу от исследования по причине гемолиза. Кроме того, субъективная, неколичественная оценка скрывает подводную часть айсберга возможностей количественного измерения HI по оценке качества пре-аналитического этапа на уровне медицинской организации, пункта забора материала и отдельного сотрудника, осуществляющего взятие крови.

Длительное время мировым профессиональным сообществом трудности, связанные с управлением качества преаналитического этапа, рассматривались только на уровне обсуждения проблемы. Внедрение измерения индекса гемолиза и расчёт процента гемолизированных образцов является важным инструментом в построении системы преаналитического качества, а именно его внелабораторной части.