Влияет ли анатомия аортального клапана на отдаленные результаты реимплантации корня аорты: ретроспективное исследование с псевдорандомизацией

Цитировать: Кокорин А.В., Аминов В.В., Лукин О.П., Богачев-Прокофьев А.В. Влияет ли анатомия аортального клапана на отдаленные результаты реимплантации корня аорты: ретроспективное исследование с псевдорандомизацией. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2024;28(4):33-45. https://doi. org/10.21688/1681-3472-2024-4-33-45

A.V. Kokorin, https://orcid.

V.V. Aminov, https://orcid. org/0000-0001-8631-8092

O.P. Lukin, https://orcid. org/0000-0003-3162-1523

A.V. Bogachev-Prokophiev,

Протезирование аортального клапана (АоК) и восходящего отдела аорты клапаносодержащим кондуитом — «золотой стандарт» хирургического лечения пациентов с аневризмой корня аорты. Однако применение механических протезов требует постоянного приема антикоагулянтов, что сопряжено с риском геморрагических и тромбоэмболических осложнений [1]. С другой стороны, использование биологических протезов не рекомендуется у молодых пациентов из-за быстрой структурной дегенерации клапана, что, в свою очередь, ведет к высокому риску повторной операции [2]. В 1992 г. T.E. David представил метод реимплантации нативного АоК в синтетический сосудистый протез как способ лечения больных с аневризма-тически расширенным корнем аорты и неповрежденными створками АоК [3]. Именно сохранение нативного клапана позволяет пациентам отказаться от приема антикоагулянтов и обеспечивает гемодинамику, сопоставимую с физиологичной, что в совокупности приводит к отличным отдаленным результатам [4]. Сегодня эта методика является общепринятой. Однако, несмотря на положительные отдаленные результаты реимплантации у пациентов с трехстворчатым АоК [5–7], данные о результатах клапаносохраняющих процедур у лиц с двустворчатым клапаном ограниченны [8–10].

Цель — сравнить отдаленные результаты реимплантации в зависимости от типа АоК: двустворчатый против трехстворчатого.

Методы

Дизайн исследования

Ретроспективному анализу подвергли результаты хирургического лечения пациентов с патологией корня аорты, которым с января 2013 г. по январь 2023 г. в ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Челябинск) и ФГБУ «НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России выполнили клапаносохраняющую операцию — реимплантацию корня аорты.

Критерии включения: реимплантация корня аорты при коррекции недостаточности у пациентов с двустворчатым и трехстворчатым АоК; возраст больного более 18 лет. Критерии исключения: невозможность выполнить реимплантацию корня аорты; отказ пациента от участия в исследовании.

В зависимости от анатомического варианта АоК общую выборку разделили на две группы: пациенты с двустворчатым и трехстворчатым клапаном.

Анатомические особенности аортальных клапанов

Согласно классификации H.-H. Sievers [11], двустворчатый АоК подразделяется на три типа. Для типа 0 характерны две симметричные створки с межкомиссуральным углом 180° (латеро-латераль-ный и передне-задний фенотипы); для типа I — одна ложная комиссура (R/L-, R/N-, L/N-сращение); для типа II — две ложные комиссуры (одностворчатый клапан). В данном исследовании в группе пациентов с двустворчатым АоК тип I двустворчатого клапана определили у 71 (93,4 %) человека, тип 0 — у 5 (6,6 %) больных. Как в группе с двустворчатым (n = 57; 75 %), так и в группе с трехстворчатым АоК (n = 120; 81,1 %) преобладала аортальная недостаточность (АоН) не менее II степени (р = 0,514).

Особенности хирургической техники

Операции проводили в условиях стандартизированной многокомпонентной анестезии через срединную стернотомию либо через J-образную мини-стернотомию с подключением аппарата искусственного кровообращения по схеме «аорта – полые вены» или «аорта – правое предсердие». Дренирование левых отделов сердца осуществляли через правую верхнюю легочную вену. После начала искусственного кровообращения и достижения умеренной гипотермии (32 °C) выполняли окклюзию аорты, поперечную аортотомию на 1 см выше синотубулярного соединения, после чего проводили селективную антеградную кардиоплегию в устья коронарных артерий.

Прецизионно проводили ревизию корня аорты и АоК, уделяя особое внимание ориентации комиссур, состоянию створок АоК на наличие кальциноза, фиброза, перфораций. Эффективную высоту коаптации створок АоК оценивали при помощи калипера Schäfers. Линейкой измеряли геометрическую высоту створок. Приемлемым считали, если геометрическая высота составляла не менее 17 мм у пациентов с трехстворчатым АоК, при двустворчатом АоК высота створки без рудиментарной комиссуры должна была быть не менее 20 мм. Если рудиментарная комиссура ограничивала движение передней створки, выполняли ее частичное иссечение, «шейвинг», только после этого проводили оценку клапана. Диаметр фиброзного кольца АоК определяли при помощи измерителей Hegar. При двустворчатом варианте в зависимости от количества рудиментарных комиссур и углов между ними тип клапана соотносили с классификацией H.-H. Sievers [11]. После принятия решения о реимплантации выкраивали устья коронарных артерий на «площадках». Выполняли мобилизацию корня аорты до уровня аорто-желудочкового соединения, уделяя особое внимание правому синусу Вальсальвы, так как именно в этой области миокард правого желудочка далеко заходит на стенку коронарного синуса. Только после этого иссекали ткань синусов Вальсальвы, оставляя бортик стенки аорты размером около 5 мм. Диаметр выбранного сосудистого протеза соответствовал высоте комиссурального стержня между некоронарной и левой коронарной створками [12]. Как правило, диаметр протеза составлял от 28 до 32 мм.

На следующем этапе накладывали от 9 до 12 субаннулярных П-образных швов изнутри наружу плетеной нитью 2/0 на тефлоновых прокладках, располагая их ниже уровня прикрепления створок АоК. Особое внимание уделяли наложению швов в области перимембранозной перегородки. При трехстворчатом варианте АоК швы располагали по контуру прикрепления створки. При двустворчатом клапане в случае L/R-сращения один шов накладывали снаружи без использования тефлоновой прокладки, при R/N-сращении накладывали два наружных шва, уменьшая риск атриовентрикулярной блокады в послеоперационном периоде. Путем прошивания стенки сосудистого протеза и завязывания ранее наложенных швов производили фиксацию протеза к субаннулярной области корня аорты. При этом постоянно контролировали диаметр формируемого фиброзного кольца, чтобы избежать эффекта кисетного шва.

Следующим этапом фиксировали комиссуральные стержни к стенке сосудистого протеза при помощи мононити 4/0 на тефлоновых прокладках. При трехстворчатом АоК межкомиссуральные углы определяли согласно анатомии нативного клапана, а в случае двустворчатого комиссуры реимпланти-ровали под углом 180° – 180°. Фиксировали оставшуюся часть стенки аорты к сосудистому протезу непрерывным вертикальным матрасным швом. С целью дополнительного гемостаза проксимальной линии фиксации сосудистого протеза мононитью 4/0 накладывали обвивной непрерывный шов, который дополнительно фиксировал окружающие ткани в зоне мобилизации корня аорты к стенке сосудистого протеза.

При помощи калипера Schäfers повторно оценивали эффективную высоту коаптации створок, которая должна была составлять не менее 8 мм. При пролапсе проводили дополнительную пластику створок реимплантированного АоК. Так, при трехстворчатом варианте выполняли центральную пли- кацию мононитью 5/0–6/0. При двустворчатом АоК также путем пликации эффективную высоту коаптации задней створки доводили до целевых 8 мм. При этом не стремились получить большее значение, так как избыточная коррекция задней створки приводит к уменьшению ее подвижности и, следовательно, уменьшению площади открытия клапана в послеоперационном периоде. Длину свободного края передней створки доводили путем наложения отдельных швов до длины свободного края задней створки.

После оценки состоятельности реимплантиро-ванного АоК и коррекции дефектов коаптации выполняли реимплантацию устьев коронарных артерий на ранее сформированных «площадках» при помощи мононити 5/0. На заключительном этапе накладывали дистальный анастомоз между сосудистым протезом и аортой.

Чреспищеводная эхокардиография

Интраоперационную чреспищеводную эхокардиографию выполняли всем пациентам до и после вмешательства. Во всех случаях оценивали диаметр корня аорты на всех уровнях (кольцо АоК, синусы Вальсальвы, синотубулярное соединение), диаметр восходящего отдела аорты, анатомию АоК (двустворчатый или трехстворчатый), наличие пролапса створок, длину коаптации, эффективную высоту коаптации, степень недостаточности и направления струи регургитации на аортальном и митральном клапанах.

Статистический анализ

Статистической обработке подвергли данные предоперационного обследования пациентов, результаты ближайшего и отдаленного послеоперационных периодов.

Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). Категориальные данные характеризовали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью t-критерия Стьюдента, при неравных дисперсиях — с помощью t-критерия Уэлча. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности проводили с использованием критерия хи-квадрат Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10), точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10).

Рис. 1. Отбор пациентов

Примечание. Propensity score matching — псевдорандомизация.

Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия хи-квадрат Пирсона.

Анализ выживаемости и свободы от возврата АоН ≥ II ст. в отдаленном периоде проводили методом Каплана – Мейера. Для сравнения групп по этим показателям, в зависимости от величины выборки и наличия цензурированных величин, применяли либо критерий Вилкоксона – Гехана, либо F-критерий Кокса.

Величину уровня значимости принимали равной 0,05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях. Всю обработку данных проводили с помощью программ Statistica версии 8.0 (StatSoft, Inc., Талса, США) и StatTech версии 4.1.5 (ООО «Статтех», Россия).

Псевдорандомизация

Для устранения систематических различий сравниваемых групп использовали метод псевдорандомизации (англ. propensity score matching, PSM), с помощью которого сформировали 33 пары. Проводили анализ по 12 признакам: возрасту, полу, индексу массы тела, артериальной гипертензии, функциональному классу хронической сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (ФК NYHA), пиковому систолическому градиенту на АоК, среднему систоли- ческому градиенту на АоК, а также размерам максимального расширения аорты, фиброзного кольца АоК, синусов Вальсальвы, синотубулярного соединения, восходящего отдела аорты. Первичными точками клинической эффективности были выживаемость через 12 мес., свобода от возврата АоН ≥ II ст. через 12 мес., свобода от реопераций на корне аорты через 12 мес., вторичными — резидуальная недостаточность на АоК, время окклюзии аорты и время искусственного кровообращения.

Результаты

Согласно критериям включения и исключения для исследования отобрали 224 пациента (рис. 1). Средний возраст 48,43 ± 13,70 (от 18 до 76) года, большинство больных — мужчины (n = 182;

81,2 %). В зависимости от анатомического варианта АоК выборку разделили на две группы: пациенты с двустворчатым (n = 76; 33,9 %) и трехстворчатым клапаном (n = 148; 66,1 %). Данные больных и послеоперационные результаты записывали проспективно в компьютерных базах клиник.

Дооперационные характеристики пациентов

Клиническая характеристика больных приведена в табл. 1. До сопоставления группы значимо различались по полу и возрасту. Так, в группе трехстворчатого АоК женщины составляли 23,0 %,

Табл. 1. Клиническая характеристика пациентов
Показатель	До сопоставления			После сопоставления
	Двустворчатый АоК	Трехстворчатый АоК	р	Двустворчатый АоК	Трехстворчатый АоК	р
Количество пациентов	76	148		33	33
Возраст, лет	40,8 ± 11,5	52,2 ± 13,3	< 0,01	46,42 ± 11,20	47,88 ± 13,80	0,687
Мужчины, n (%)	68 (89,5)	114 (77,0)	0,024	27 (81,8)	26 (78,8)	1,000
Женщины, n (%)	8 (10,5)	34 (23,0)		6 (18,2)	7 (21,2)
Индекс массы тела	26,67 ± 6,20	28,99 ± 6,10	< 0,01	27,54 ± 4,10	26,19 ± 5,02	0,239
Предшествующие операции на сердце, n (%)	2 (2,6)	2 (1,4)	0,606	2 (6,1)	1 (3,0)	1,000
Хроническое расслоение аорты, n (%)	1 (1,3)	18 (12,2)	< 0,01	1 (3,0)	3 (9,1)	1,000
I	50 (65,8)	72 (48,6)		20 (60,6)	17 (54,8)
Хроническая сердечная недо- IIA	25 (32,9)	68 (46,3)	0,081	13 (39,4)	13 (41,9)	0,554
статочность, стадия, n (%)        IIБ	–	3 (2,0)		–	–
III	–	–		–	–
I	29 (38,2)	24 (16,2)		11 (33,3)	10 (30,3)
II	40 (52,6)	87 (58,8)	< 0,01	18 (54,5)	17 (51,5)	0,788
	7 (9,2)	34 (23,0)		4 (12,1)	6 (18,2)
IV	–	–		–	–
Сахарный диабет, n (%)	2 (2,6)	7 (4,7)	0,721	1 (3,0)	3 (9,4)	0,355
Артериальная гипертензия, n (%)	50 (65,8)	131 (88,5)	< 0,01	24 (72,7)	25 (78,1)	0,775
ОНМК, n (%)	1 (1,3)	5 (3,4)	0,666	–	–	–
ХПН, n (%)	2 (2,6)	7 (4,7)	0,721	–	–	–
Постинфарктный кардиосклероз, n (%)	2 (2,6)	11 (7,4)	0,227	1 (3,0)	–	1,000
Другие сосудистые заболевания, n (%)	0 (0,0)	6 (4,1)	0,098	0 (0,0)	1 (3,0)	1,000

Примечание. АоК — аортальный клапан; ФК NYHA — функциональный класс хронической сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (англ. New York Heart Association); ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ХПН — хроническая почечная недостаточность. Жирным шрифтом выделены статистически значимые различия.

мужчины — 77,0 %, в группе двустворчатого клапана — 10,5 и 89,5 % соответственно (р = 0,024). Средний возраст на момент оперативного вмешательства в группе трехстворчатого АоК — 52,2 ± 13,3 (20–76) года, двустворчатого — 40,8 ± 11,5 (18–69) года (р < 0,01). Группа трехстворчатого АоК имела больший индекс массы тела (р < 0,01), а также значимо отличалась по числу больных артериальной гипертензией (р < 0,01). Также в вышеуказанной группе было значимо больше пациентов с хроническим расслоением аорты (р < 0,01). Кроме того, между группами существовали значимые различия по исходному ФК NYHA с преобладанием II и III функциональных классов в группе пациентов с трехстворчатым клапаном (р < 0,01).

Перед операцией всем пациентам выполняли стандартное общеклиническое обследование с обязательной эхокардиографией (табл. 2). При этом у больных группы двустворчатого АоК пиковый и средний систолические градиенты на АоК были значимо больше, чем у лиц из группы трехстворчатого (р < 0,01). Также наблюдались значимые различия в исходном размере корня аорты. Пациенты с трехстворчатым АоК имели значимо большие размеры на всех его уровнях: фиброзного кольца АоК (р < 0,01), синусов Вальсальвы (р < 0,01), синотубулярного соединения (р < 0,01) и восходящего отдела аорты (р < 0,01).

После PSM-анализа не было значимых различий между группами ни по клиническим характеристикам (табл. 1), ни по эхокардиографическим показателям (табл. 2).

Интраоперационные данные

До PSM-анализа в группе пациентов с трехстворчатым АоК была выше частота таких операций, как аортокоронарное шунтирование, пластика митрального клапана, протезирование дуги аорты,

Табл. 2. Эхокардиографические показатели

		До сопоставления			После сопоставления
Показатель		Двустворчатый Трехстворчатый		р	Двустворча-	Трехстворчатый	р
		АоК	АоК		тый АоК	АоК
КДР ЛЖ, см		5,84 ± 0,98	5,94 ± 0,94	0,469	5,80 ± 0,90	5,76 ± 1,12	0,876
КСР ЛЖ, см		4,18 ± 0,66	4,36 ± 0,83	0,115	4,08 ± 0,61	4,38 ± 0,83	0,110
КДО ЛЖ, мл		182,12 ± 63,33	192,35 ± 73,18	0,301	178,06 ± 58,61	191,06 ± 101,32	0,526
ФВ ЛЖ, %		61,21 ± 6,01	59,08 ± 8,27	0,051	61,79 ± 5,91	60,47 ± 9,17	0,491
Пиковый систолический градиент на АоК, мм рт. ст.		12,96 ± 5,53	9,74 ± 5,05	< 0,01	11,94 ± 5,41	13,58 ± 6,94	0,289
Средний систолический градиент на АоК, мм рт. ст.		6,50 ± 3,01	4,79 ± 2,69	< 0,01	5,87 ± 2,74	6,76 ± 3,82	0,282
Максимальное расширение аорты, мм		50,54 ± 8,01	56,88 ± 8,06	< 0,01	53,12 ± 10,31	54,76 ± 8,62	0,487
Фиброзное кольцо АоК, мм		28,71 ± 3,68	26,57 ± 2,66	< 0,01	27,70 ± 3,57	27,09 ± 2,92	0,453
Синусы Вальсальвы, мм		45,11 ± 5,32	51,70 ± 8,45	< 0,01	47,15 ± 6,20	48,30 ± 9,92	0,574
Синотубулярное соединение,	мм	42,16 ± 7,05	50,63 ± 8,42	< 0,01	45,97 ± 7,36	46,76 ± 7,64	0,671
Восходящий отдел аорты, мм		47,72 ± 8,86	51,31 ± 10,96	< 0,01	49,79 ± 10,37	51,42 ± 10,09	0,518
Степень регургитации на АоК, n (%)	I	19 (25,0)	28 (18,9)		11 (33,3)	7 (21,2)
	II	22 (28,9)	42 (28,4)	0,515	11 (33,3)	7 (21,2)	0,141
	III	35 (46,1)	78 (52,7)		11 (33,3)	19 (57,6)
Тип двустворчатого АоК по	0	5 (6,6)	–		3 (9,1)	–
	I	71 (93,4)	–	–	30 (90,9)	–	–
классификации H.-H. Sievers
[11]	II	–	–		–	–

Примечание . АоК — аортальный клапан; КДР ЛЖ — конечный диастолический размер левого желудочка; КСР ЛЖ — конечный систолический размер левого желудочка; КДО ЛЖ — конечный диастолический объем левого желудочка; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка. Жирным шрифтом выделены статистически значимые различия.

в том числе в сочетании с frozen elephant trunk. После сопоставления групп отсутствовала статистически значимая разница по этим видам вмешательств (табл. 3).

До проведения PSM-анализа наблюдались различия в потребности пластики створок АоК и способе пластики: ушивание комиссур клапана чаще выполняли пациентам с двустворчатым АоК. После сопоставления данные различия сохранились, что указывает на значительно более частое использование этого способа пластики створок АоК именно у больных с двустворчатым клапаном.

Различия в методике выполнения реимплантации не повлияли на продолжительность окклюзии аорты, однако была получена статистически значимая разница по времени искусственного кровообращения. На наш взгляд, это связано с тем, что пациенты с трехстворчатым вариантом АоК имели значимо большее количество сопутствующих вмешательств. После PSM-анализа время искусственного кровообращения значимо не различалось между исследуемыми группами. В то же время статистиче- ски значимым стало различие по времени окклюзии аорты, что, вероятно, обусловлено тем, что пациентам с двустворчатым АоК чаще требовалось вмешательство на створках клапана, и это, несомненно, увеличивало время основного этапа операции.

Госпитальные результаты

Между исследуемыми группами не было значимых различий по величине госпитальной летальности (р = 0,553) и времени нахождения в стационаре (р = 0,279) (табл. 4). Также отсутствовали статистически значимые различия по количеству основных осложнений: интраоперационных кровотечений (р = 0,243), рестернотомии (р = 0,753), числу пациентов с острой почечной недостаточностью (р = 1,000), острым нарушением мозгового кровообращения (р = 0,553), раневой инфекцией (р = 1,000) и периоперационным инфарктом миокарда (р = 0,606). На госпитальном этапе только 1 (0,7 %) больному из группы с трехстворчатым АоК потребовалась повторная операция по поводу возврата аортальной недостаточности (р = 1,000).

Табл. 3. Интраоперационные данные

Показатель	До сопоставления			После сопоставления
	Двустворчатый АоК	Трехстворчатый АоК	р	Двустворчатый АоК	Трехстворчатый АоК	р
АКШ, n (%)	2 (2,6)	18 (12,2)	0,018	2 (6,1)	2 (6,1)	1,000
Пластика митрального клапана, n (%)	2 (2,6)	17 (11,5)	0,024	0 (0,0)	5 (15,2)	0,053
Пластика трехстворчатого клапана, n (%)	1 (1,3)	16 (10,7)	0,011	1 (3,0)	2 (6,1)	1,000
Протезирование дуги аорты по методике hemiarch replacement, n (%)	4 (5,3)	11 (7,4)	0,779	2 (6,1)	1 (3,1)	1,000
Протезирование проксимального участка дуги аорты, n (%)	1 (1,3)	4 (2,7)	0,665	1 (3,0)	0 (0,0)	1,000
Полное протезирование дуги аорты, n (%)	0 (0,0)	10 (6,7)	0,017	0 (0,0)	2 (6,1)	0,492
Полное протезирование дуги аорты + frozen elephant trunk, n (%)	0 (0,0)	9 (6,1)	0,03	0 (0,0)	2 (6,1)	0,492
Лигирование ушка левого предсердия, n (%)	12 (15,8)	22 (14,8)	0,839	7 (21,2)	3 (9,1)	0,303
Размер сосудистого протеза, мм	30,50 ± 1,31	30,16 ± 1,37	0,078	30,61 ± 1,17	29,94 ± 1,62	0,060
Пластика створок АоК, n (%)	60 (78,9)	86 (58,5)	< 0,01	27 (81,8)	21 (63,6)	0,166
Центральная пликация створок АоК, n (%)	45 (59,2)	85 (57,8)	0,830	18 (54,5)	18 (54,5)	1,000
Ушивание в области комиссур АоК, n (%)	23 (30,3)	5 (3,4)	< 0,01	14 (42,4)	2 (6,1)	< 0,01
Время окклюзии аорты, мин	153,12 ± 26,15	158,68 ± 33,75	0,210	163,42 ± 25,50	146,30 ± 27,74	0,011
Время искусственного кровообращения, мин	192,53 ± 35,82	206,52 ± 50,86	0,018	205,15 ± 35,95	190,09 ± 47,41	0,151

Примечание . АоК — аортальный клапан; АКШ — аортокоронарное шунтирование. Жирным шрифтом выделены статистически значимые различия.

В группе трехстворчатого АоК длительность искусственной вентиляции легких была значимо больше, чем у пациентов с двустворчатым АоК (р < 0,01). Количество имплантированных постоянных электрокардиостимуляторов было статистически значимо выше в группе двустворчатого клапана (р = 0,019).

После PSM-анализа группы не имели статистически значимых различий ни по одному из вышеперечисленных параметров.

Отдаленные результаты

В отдаленном периоде был обследован 221 пациент (98,2 %): 76 (100 %) из группы с двустворчатым АоК и 145 (97,3 %) из группы с трехстворчатым клапаном (табл. 5). Средний срок наблюдения для всей выборки составил 53,17 ± 26,34 мес. При этом исходные группы не имели значимого различия по сроку отдаленного наблюдения: 51,59 ± 24,15 мес. в группе бикуспидального и 54,01 ± 27,46 мес. в группе трикуспидального клапана (р = 0,519).

После PSM-анализа между группами также не было значимых различий по количеству обследованных пациентов: по 33 человека (100 %) в каждой группе. Средний срок наблюдения составил 55,24 ± 22,66 мес. без значимых различий в группах: 55,91 ± 27,07 мес. в группе с двустворчатым АоК и 54,58 ± 17,60 мес. — с трехстворчатым (р = 0,813).

До сопоставления значимые различия получили по пиковому и среднему систолическим градиентам. В группе с двустворчатым АоК они составили 15,39 ± 5,79 и 7,78 ± 3,15 мм рт. ст. соответственно, в группе с трехстворчатым — 11,16 ± 5,54 и 5,63 ± 3,43 мм рт. ст. (р < 0,01). Однако после PSM-анализа значимых различий не было.

В отдаленном периоде наблюдения не зарегистрировали летальных исходов. До сопоставления свобода от АоН ≥ II ст. в группе пациентов

Табл. 4. Госпитальные результаты

Показатель	До сопоставления			После сопоставления
	Двустворчатый АоК	Трехстворчатый АоК	р	Двустворчатый АоК	Трехстворчатый АоК	р
Госпитальная летальность, n (%)	0 (0,0)	3 (2,0)	0,553	–	–	–
Рестернотомия – гемостаз, n (%)	3 (3,9)	8 (5,4)	0,753	2 (6,1)	3 (9,1)	1,000
Длительность ИВЛ, ч	7,50 ± 8,75	12,74 ± 18,03	< 0,01	9,58 ± 12,85	13,27 ± 21,91	0,406
ИВЛ более 24 ч, n (%)	1 (1,3)	10 (6,8)	0,103	1 (3,0)	2 (6,1)	1,000
Интраоперационное кровотечение, n (%)	5 (6,6)	17 (11,5)	0,243	2 (6,1)	7 (21,2)	0,149
Почечная недостаточность, n (%)	0 (0,0)	1 (0,7)	1,000	–	–	–
ОНМК, n (%)	0 (0,0)	3 (2,0)	0,553	0 (0,0)	1 (3,0)	1,000
Имплантация постоянного ЭКС, n (%)	9 (11,8)	5 (3,4)	0,019	5 (15,2)	2 (6,1)	0,427
Раневая инфекция, n (%)	0 (0,0)	1 (0,7)	1,000	–	–	–
Периоперационный ИМ, n (%)	2 (2,6)	2 (1,4)	0,606	1 (3,0)	0 (0,0)	1,000
Количество дней в отделении	18,41 ± 6,01	19,74 ± 9,40	0,279	18,33 ± 6,74	17,79 ± 5,78	0,725

Примечание . АоК — аортальный клапан; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ЭКС — электрокардиостимулятор; ИМ — инфаркт миокарда. Жирным шрифтом выделены статистически значимые различия.

Табл. 5. Результаты отдаленного периода наблюдения

	До сопоставления			После сопоставления
Показатель	Двустворчатый АоК	Трехстворчатый АоК	р	Двустворчатый АоК	Трехстворчатый АоК	р
Обследовано пациентов, n (%)	76 (100,0)	145 (97,3)	0,303	33 (100,0)	33 (100,0)	–
Срок наблюдения, мес.	51,59 ± 24,15	54,01 ± 27,46	0,519	55,91 ± 27,07	54,58 ± 17,60	0,813
Выживаемость, %	100	100	1,000	100	100	1,000
Свобода от реопераций на АоК через 60 мес., %	98,6	99,3		96,7	100
Свобода от реопераций на АоК через 100 мес., %	98,6	99,3	1,000	96,7	100	1,000
Свобода от реопераций на АоК через 120 мес., %	98,6	99,3		–	–
Свобода от АоН ≥ II ст. через 60 мес., %	89,6	90,2		85,1	84,2
Свобода от АоН ≥ II ст. через 100 мес., %	89,6	88,2	0,786	85,1	84,2	1,000
Свобода от АоН ≥ II ст. через 120 мес., %	89,6	88,2		–	–
Пиковый систолический градиент на АоК, мм рт. ст.	15,39 ± 5,79	11,16 ± 5,54	< 0,01	11,94 ± 5,41	13,79 ± 7,62	0,237
Средний систолический градиент на АоК, мм рт. ст.	7,78 ± 3,15	5,63 ± 3,43	< 0,01	5,87 ± 2,74	7,15 ± 4,68	0,344

Примечание . АоК — аортальный клапан; АоН — аортальная недостаточность. Жирным шрифтом выделены статистически значимые различия.

с трехстворчатым АоК на сроке 5 и 10 лет составила 90,2 и 88,2 %, с двустворчатым — 89,6 и 89,6 % соответственно (р = 0,786). Аналогичный результат получили и после PSM-анализа: свобода от АоН ≥ II ст. в группе трехстворчатого клапана через 5 и 8 лет 84,2 и 84,2 % соответственно, в группе двустворчатого — 85,1 и 85,1 % соответственно (р = 1,000) (рис. 2).

В отдаленном периоде свобода от реоперации на сроке 5 и 10 лет в группе пациентов с трехстворчатым АоК составила 99,3 %, а с двустворчатым — 98,6 % (р = 1,000). Так же как до сопоставления, после PSM-анализа между группами не было статистически значимой разницы по данному показателю (р = 1,000) (рис. 3).

A

0000 8642

% ,инепетс II ≥ итсончотатсоден йоньлатроа то адобовС

Двустворчатый АоК

Трехстворчатый АоК

跚即 ii 沸川 MHHrrt i T

p = 0,786

Двустворчатый АоК

Трехстворчатый АоК

0000 8642

% ,инепетс II ≥ итсончотатсоден йоньлатроа то адобовС

B

0         20        40         60        80        100

Месяцы

0       20       40       60       80

100      120

Двустворчатый АоК

Наблюдений 76     68

Цензурировано 0       7

Событий 0       1

Трехстворчатый АоК

Наблюдений 145     129

Цензурировано 0      14

Событий 0       2

Месяцы

50      26

22      44

14          1

56      69

Двустворчатый АоК

Наблюдений 33

Цензурировано 0

Событий 0

29        23

14          9

15        20

49       27       14

9        10        10         10

Трехстворчатый АоК

Наблюдений 33

Цензурировано 0

Событий 0

33         26

10            3            1

20        27        27

Рис. 2. Свобода от недостаточности на аортальном клапане II и более степени в отдаленном периоде наблюдения: до псевдорандомизации (A); после псевдорандомизации (B)

Примечание. АоК — аортальный клапан.

A

B

»нммжтнн мн i i н

864 % ,йицарепоер то адобовС

Двустворчатый АоК

Наблюдений 76

Цензурировано 0

Событий 0

Трехстворчатый АоК

Наблюдений 145

Цензурировано 0

Событий 0

p = 1,000

0000 8642 % ,йицарепоер то адобовС

Двустворчатый АоК

Трехстворчатый АоК

20      40

68      50

7       25

129      100

15       44

Двустворчатый АоК

Трехстворчатый АоК

60       80

Месяцы

100      120

26       14

49       61

74       75

49      27

95      117

14         2

130      142

0         20         40         60

80        100

Месяцы

Двустворчатый АоК		29	23	14	91
Наблюдений	33
Цензурировано	0	3	9	18	23	31
Событий	0	1	1	1	1	1
Трехстворчатый	АоК
Наблюдений	33	33	26	10	3	1
Цензурировано	0	0	7	23	30	32
Событий	0	0	0	0	0	0

Рис. 3. Свобода от реопераций на аортальном клапане в отдаленном периоде наблюдения: до псевдорандомизации (A); после псевдорандомизации (B)

Примечание. АоК — аортальный клапан.

Обсуждение

Методика реимплантации, предложенная T.E. David в 1992 г. [3], изначально предусматривала лечение молодых пациентов с аневризматическим расширением корня аорты и сохранными створками АоК [13]. В дальнейшем, благодаря накопленному опыту и отличным отдаленным результатам [6; 14; 15], показания к проведению операции расширились и стали охватывать все более сложные группы пациентов, включая лиц с двустворчатым АоК [16; 17]. Однако применение методики реимплантации у больных с двустворчатым клапаном остается спорным [18], так как данный анатомический вариант часто связан с патологически измененным створчатым аппаратом клапана [19], и его восстановление требует более сложного и комплексного подхода [20; 21].

В данном исследовании мы проанализировали собственный опыт выполнения реимплантации у пациентов с трехстворчатым и двустворчатым вариантами клапана. Общая госпитальная смертность составила 1,3 % без различий между группами. Единственным показателем, по которому различались госпитальные результаты, была потребность в имплантации постоянного электрокардиостимулятора. В группе с двустворчатым вариантом данную процедуру провели 9 (11,8 %) пациентам, с трехстворчатым — 5 (3,4 %) больным (р = 0,019). Такой результат связан с особенностями анатомического расположения проводящих путей при двустворчатом АоК. Однако после сопоставления группы не имели различий по этому признаку (р = 0,427).

В нашем исследовании отдаленная выживаемость через 5 и 10 лет была сопоставима между пациентами двух групп как до, так и после PSM-анализа и составила 100 %.

Мы также не получили статистически значимой разницы по показателю свободы от возврата АоН ≥ II ст. В группе пациентов с двустворчатым АоК на этапе 5 и 10 лет она составила 89,6 и 89,6 % соответственно, а с трехстворчатым — 90,2 и 88,2 % соответственно (р = 0,786). После сопоставления по данному показателю на этапе 5 и 8 лет в группе с трехстворчатым АоК получили результаты 84,2 и 84,2 % соответственно, а с двустворчатым — 85,1 и 85,1 % соответственно (р = 1,000). Аналогичные данные представили и другие исследователи. K. Fattouch и соавт. выявили свободу от возврата АоН ≥ II ст. 93 % на этапе 5 лет у пациентов с двустворчатым АоК [22]. S. Tamer и соавт. сообщили о десятилетней свободе от возврата АоН ≥ II ст. 88 % у больных с трехстворчатым кла- паном [15]. M. Ouzounian и соавт. сообщили, что отдаленная выживаемость на этапе 10 лет в группе бикуспидального АоК составила 100 %, трикуспидального — 94,1 %, свобода от возврата АоН ≥ II ст. на этапе 5 и 10 лет в группе пациентов с двустворчатым АоК была 96,1 и 93,5 %, с трехстворчатым — 98,8 и 98,1 % соответственно (р = 0,08) [8].

В своих работах M.L. Shrestha и соавт., D. Karciauskas и соавт. показали, что у пациентов с двустворчатым АоК частота повторных операций в отдаленном периоде наблюдения была выше, объясняя это более высокой частотой пластики морфологически измененных створок [9; 23]. Однако в нашем исследовании отдаленная свобода от повторных вмешательств на АоК на этапе 5 и 10 лет как до, так и после сопоставления не показала статистически значимой разницы.

В отдаленном периоде только двум пациентам потребовалось повторное вмешательство на АоК по причине эндокардита и выраженной АоН. Один больной имел трехстворчатый АоК, другой — двустворчатый. В то же время вмешательства на створках реимплантированного АоК проводили 146 (65,2 %) пациентам. Значимо чаще они требовались больным с двустворчатым АоК (р < 0,01). При этом как в группе с трехстворчатым клапаном — 85 (57,8 %), так и в группе с двустворчатым — 45 (59,2 %) — чаще выполняли центральную плика-цию створок (р = 0,83).

Для получения удовлетворительного результата нам также приходилось применять и другие виды вмешательств на створках. Так, ушивание в области комиссур в группе с двустворчатым вариантом выполнили 23 (30,3 %) пациентам, с трехстворчатым — 5 (3,4 %) больным (р < 0,01). Значимая разница сохранилась и после PSM-анализа (р < 0,01). В дополнение к этому при I типе двустворчатого АоК для увеличения подвижности передней створки выполняли частичное иссечение ткани рудиментарной комиссуры. В своей практике мы не применяли резекционный метод пластики, а также не использовали биологические заплаты в качестве материала для коррекции дефектов створок, поскольку доказано, что эти методики способствуют более ранней дисфункции реимплантированного клапана [24–27]. Мы придерживаемся именно пли-цирующего способа пластики как у пациентов с двустворчатым, так и трехстворчатым АоК. Этот метод позволяет оставить на створке минимальное количество шовного материала и добиться эффективной высоты коаптации не менее 8 мм, а также в случае неудовлетворительного результата провести повторную коррекцию. Также отметим, что особое внимание мы уделяли повторной оценке высоты коаптации, чтобы не допустить гиперкоррекции, так как в послеоперационном периоде это может привести к уменьшению площади открытия клапана.

Хирургические методы, лежащие в основе процедуры реимплантации как у пациентов с трехстворчатым, так и двустворчатым АоК, значительно изменились за последние два десятилетия, стали более стандартизированными и воспроизводимыми. Однако выполнение данной процедуры остается технически сложным, особенно у пациентов с двустворчатым вариантом, так как морфологические особенности клапана чаще всего требуют комплексного подхода в восстановлении его структурной целостности. Следовательно, для достижения удовлетворительного результата лечения реимплантацию АоК должна проводить опытная команда в специализированном центре с обеспечением индивидуального подхода к каждому пациенту.

Ограничения

Результаты следует интерпретировать с учетом следующих ограничений: небольшое количество наблюдений, подходящих критериям включения; ретроспективный характер исследования.

Заключение

Методика реимплантации может быть успешно применена для лечения пациентов с аневризмой корня аорты и патологией АоК независимо от анатомических особенностей клапана без угрозы для отдаленных результатов вмешательства.