Влияние аффективных расстройств с различным риском суицидального поведения на выживание больных, получающих консервативную терапию хронической ИБС и проживающих в Томске и Томской области

Частота суицидов в России в последние годы имеет устойчивую тенденцию к снижению. В Томской области наблюдалась подобная динамика, даже с некоторым опережением среднего уровня по стране – в 2013 г. 13,4 на 100 тыс. населения [1]. Тем не менее, в 2015 г. отмечено повышение этого показателя в регионе до 20,5 на 100 тыс. населения. С чем может быть связана динамика частоты суицидов? В настоящее время считается, что популяционная частота суицидов зависит от трёх групп факторов: социально-экономических, этнокульту-ральных и медико-организационных. В целом, причины суицидального поведения можно оценивать как комплексные, складывающиеся из биопсихосоциальных факторов [2-5]. Высокая суицидальная активность отмечается в подростковом, среднем и в пожилом возрасте [2, 4].

Психические расстройства, как основные факторы риска суицида, выявлены у более 90% жертв, и обычно (около 80% случаев), они не диагностируются своевременно. На аффективные расстройства приходится не менее 60% психиатрического «вклада». Рациональная фармакотерапия (особенно вместе с психотерапией) аффективных (депрессивных, смешанных и коморбидных с тревогой) расстройств, судя по систематическим обзорам и рекомендациям, основанным на доказательных данных – мощный антисуицидальный фактор [3-6].

Вопросы диагностики депрессивных расстройств (ДР) вызывают сложности не только у врачей соматологов, но и у психиатров, особенно это касается пожилых пациентов. Диагностика депрессии у лиц старших возрастных групп затруднена не только в связи с высокой коморбидностью с тревогой и/или когнитив- ными нарушениями [7], но и частой соболез-ненностью с другими серьезными заболеваниями (сердечные-сосудистые заболевания, инсульт, сахарный диабет, злокачественные новообразования и др.). И врачи, и пациенты, часто считают, что депрессия является естественной реакцией на проблемы со здоровьем или на социальные ограничения, накладываемые тяжелым хроническим заболеванием. Кроме того, у пожилых пациентов отдельные депрессивные симптомы совпадают с симптомами соматических болезней (снижение аппетита, уменьшение массы тела, запоры, бессонница, потеря энергии, нехватка воздуха, боли в сердце) [7-9].

Пожилые и престарелые составляют особую группу риска в отношении суицидального поведения, что связано с рядом причин. По данным различных исследований именно депрессия – расстройство, чаще всего ассоциируемое с самоубийством людей преклонного возраста [6, 10]. При этом проявления депрессии у пожилых пациентов, а соответственно суицидальный риск не всегда хорошо диагностируются в общеврачебной практике. Так, отдельные исследования показали, что многие пожилые люди, умершие в результате самоубийства (до 75%), посещали своего лечащего врача в течение месяца, предшествовавшего самоубийству [11]. Для снижения риска самоубийства среди престарелых лиц необходимо повысить качество выявления и лечения депрессии [12, 13].

Депрессия является прогностическим фактором риска смертности в связи с сердечнососудистыми событиями и фактором риска повторных госпитализаций [14-18 ]. Распространенность аффективных расстройств в Томской области в 2016 году составила 0,8 на 1000 населения, тогда как в мире эти показатели колеблются от 2 до 7% [4, 5]. Уровень заболеваемости ИБС в Томской области составил 42,3 на 1000 населения старше 18 лет, а в Томске – 35,4 на 1000 населения [1].

Депрессия может возникать одновременно с ИБС, предшествовать ей, и развиваться после диагностированной ИБС. Вероятно, эти депрессивные состояния имеют различный патогенез, но сходную клиническую картину. Таким образом, независимо от предполагаемых причин возникшего расстройства, при обследовании и терапии пациентов пожилого возраста с хроническими соматическими заболеваниями важным аспектом является выявление аффективных расстройств (с тревогой или без неё) и оценка суицидального риска [4, 5, 8, 10].

Рутинный скрининг наряду с выявлением возможных тревожных и депрессивных расстройств помогает оценить и суицидальный риск от появления мыслей о смерти до планов и намерений. Для скрининга депрессивных расстройств у пожилых людей наибольшее распространение получила шкала депрессии пожилого и старческого возраста [19]. Чувство безнадежности является одним из базовых, связанных с суицидальным поведением. В связи с этим информативной может быть шкала безнадежности Бека. В клинической практике лёгок и удобен в использовании опросник депрессии Бека, который содержит вопрос и в отношении суицидального поведения.

Представляется важным иметь в распоряжении критерии, которые бы позволили клинически оценить риск суицида у конкретного пациента, что, позволяет принять решение о необходимости, например, специализированного лечения в психиатрической клинике.

По данным литературы суицидальный риск увеличивается при наличии следующих факторов [2, 3, 5, 10, 20]: суицидальные попытки в семейном анамнезе и/или у пациента, прямые или непрямые угрозы суицида, выражение конкретных замыслов подготовки суицида, «необъяснимое беспокойство» после обсуждения суицидального поведения и угроз суицида, уничижающие, катастрофические травмы и крушение надежд в семье. Также важно обращать внимание на следующие факторы: одинокое проживание, развод, тяжелые и/или неизлечимые соматические и психические заболевания, смерть близкого, поступление в психиатрический стационар или выписка из него, психомоторное возбуждение, чувство вины, безнадежность, одиночество, отсутствие цели или бессмысленность жизни, алкоголизм. У пожилых внешними катализаторами суицидов часто могут быть высокая стоимость медицинских услуг, ослабление семейных связей и снижение социальной поддержки, миграция (переезд в крупные города, «к детям»), бедность.

Аффективные расстройства через суицидальное поведение могут влиять на среднюю продолжительность жизни и общую смертность. Это влияние может быть статистически значимо или незначимо, но каждый случай представляет человеческую жизнь.

По итогам 2015 года коэффициент смертности населения Томской области [1] составил 11,5 случаев на 1000 населения, что ниже показателя за 2014 год (11,7 на 1000 населения). Структура причин смертности населения Том- ской области в 2015 г. представлена: болезнями системы кровообращения 44% (ИБС – 23,7%); новообразования – 18,8%; несчастные случаи, отравления и травмы – 10,1%, среди них самоубийства составили 1,1%.

Продолжительность жизни жителей Томска и Томской области продолжает расти: в 2015 г. она составила 70,7 лет, тогда как в ещё в 2010 г. этот показатель составлял лишь 68,8 лет. В 2014 г. в Области 21,5% населения был старше трудоспособного возраста, а в 2015 г. – 26,8% [1].

До настоящего времени остаются открытыми вопросы об особенностях суицидального поведения у больных хронической ИБС, о вкладе коморбидных аффективных расстройств с наличием и отсутствием суицидальных мыслей в общую смертность больных ИБС, о влиянии антидепрессивной терапии на частоту смертных случаев среди пациентов с коморбидными состояниями. На сегодняшний день имеются противоречивые данные в отношении понимания этой проблемы [16, 17, 18, 19].

Цель исследования: анализ влияния аффективных расстройств с наличием и отсутствием суицидальных мыслей на выживаемость и изучение особенностей суицидального поведения у больных, получающих консервативную терапию хронической ИБС, и проживавших в Томске и Томской области.

Материалы и методы.

В данный блок исследования включались пациенты, поступающие в отделение реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ОРБ) НИИ кардиологии (г. Томск), и получающие консервативное лечение ИБС (в анамнезе отсутствовали данные об использовании инвазивных методов терапии ИБС). Всего 333 пациента.

Для оценки суицидального риска производился анализ анамнеза и клинических данных в отношении факторов риска суицидального поведения. Также учитывался пункт шкалы самооценки депрессии Бека в отношении суицидального поведения.

Пациенты получали стандартное обследование и подвергались рутинному скринингу на выявление депрессии и тревоги шкалами самооценки (шкалой депрессии Бека (BDI), шкалой тревоги Шихана (ShARS)). Кроме того, у пациентов оценивался уровень социальной адаптации с помощью шкалы социальной адаптации (SASS) [21]. При положительном скрининге по BDI, ShARS и нарушении социальной адаптации, а также при информированном согласии на консультацию пациенты были осмотрены психиатром. Для квалификации диагноза аффективных расстройств использовались критерии МКБ-10 [25]. АР (n=80) в группе были представлены следующим образом: дистимия (n=37), депрессивный эпизод (ДЭ), (n=16), рекуррентное депрессивное расстройство (РДР), (n=20), биполярное аффективное расстройство (БАР) (n=7). При наличии показаний и согласии пациентов они получали антидепрессив-ную терапию преимущественно антидепрессантами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), (n=20).

После выписки пациенты наблюдались междисциплинарной командой в течение 7 лет (с 2008 по 2014 гг.). Время выживания начинали отсчитывать с момента поступления в ОРБ. Фиксировались случаи смерти от общих причин: n=57, «полные данные». Цензурированными данными (n=276) считались случаи для лиц, оставшихся живыми (n=259) или потерянными для наблюдения (n=17). Далее пациенты были разделены на 2 группы: с коморбидными аффективными расстройствами (n=80) и без них (n=253).

Таблица 1

Характеристика общей группы пациентов

Показатель	Результат
Возраст всех пациентов, годы, (M±SD)	n=333, средний возраст – 61,8±9,8
Возраст мужчин, годы, (M±SD)	n=230, средний возраст 59,5±9,3
Возраст женщин, годы (M±SD)	n=103, средний возраст 67,9±8,9
ФК стенокардии, Ме (Q1-Q3)	2 (2-3)
Длительность ИБС, годы, Ме (Q1-Q3)	5 (2-11)
Наличие постинфарктного кардиосклероза; давность в месяцах, Ме (Q1-Q3)	n=70 (21,0%), давность 38 (4-120)
Наличие сахарного диабета	НТГ, n=26 (7,8%) СД, n=31 (9,3%)
Длительность сахарного диабета в годах, Ме (Q1-Q3)	8 (1-12)
Курение, %	Курил ранее – 19,2 Продолжает курить – 33,0
Алкогольная зависимость, %	Возможна – 52,9 Да 12,9%
BDI, Ме (Q1-Q3), баллы	6 (3-13)
SASS, Ме (Q1-Q3), баллы	37 (32-41)
ShARS, Ме (Q1-Q3), баллы	30 (14-44)

Для каждой выборки вычисляли медиану, 25% и 75% квартили, статистическую значимость различий между группами определяли по критериям Манна-Уитни (для двух независимых выборок), Краскела-Уоллеса (для более двух независимых выборок), Вилкоксона (для двух зависимых выборок). Для оценки частот в двух анализируемых группах использован критерий χ² Фишера. Для оценки частоты выживания использован метод таблиц дожития, позволяющий изучать неполные или цензурированные данные [22, 23]. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета программ Statistica-8.0.

Результаты и обсуждение.

Всего в исследовании приняли участие 333 пациента, средний возраст составил 61,8±9,8 лет, из них женщин 30,9% (n=103), мужчин 69,1% (n=230).

В целом, можно сказать, что выборка представлена пациентами с хронической ИБС, которые отказались от инвазивных вмеша-

Как уже указывалось выше, в последующем пациенты были разделены на 2 группы: 1я – с коморбидными аффективными расстройствами (n=80) и 2-я – без них (n=253). В течение семи лет среди пациентов с АР и ИБС 18,8% (n=15) умерли (полные данные о времени выживания), 81,2% (n=65) оставались живыми или потерянными для наблюдения (цензурированные данные). В группе больных ИБС без АР умерли 42 пациента (16,6%) (полные данные), живы 211 больных (83,4%) (цензурированные данные).

Выделенные группы больных с консервативной терапией хронической ИБС с наличием или без АР статистически значимо не различались по возрасту, полу, коронарному стажу, частоте постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) и сахарного диабета (СД). Статистически значимо различались группы по шкалам самооценки депрессии, тревоги и социальной адаптации (табл. 2).

Среди пациентов с хронической ИБС, про- тельств или имели противопоказания к их проведению. Значения оценок частоты выживания для пациентов с консервативной терапией ИБС в течение 7 лет оказались равны 82,9% (n=276).

демонстрировавших повышенное количество баллов по шкалам самооценки, выявлены с разной частотой следующие расстройства настроения (табл. 3).

Таблица 2

Основные показатели, проанализированные для выявления различий между группами больных с консервативной терапией ИБС с коморбидными аффективными расстройствами и без них

Параметры	Группа 1 (ИБС±АР), n=80	Группа 2 (ИБС), n=253	Р
Возраст мужчин	56,9±8,1	60,2±9,5	>0,05
Возраст женщин	65,4±7,5	67,4±9,1	>0,05
Пол	Муж – n=43(68,3%) Жен – n=20 (31,7%)	Муж – n=192 (69,6%) Жен – n=84 (30,4%)	>0,05
ФК стенокардии	3 (2-3)	2 (2-3)	>0,05
Длительность ИБС, лет	7 (4-10)	5 (1-13)	>0,05
ПИКС	27 (42%)	110 (40%)	>0,05
Сахарный диабет	НТГ – n=5 (6,3%) СД – n=6 (7,5%)	НТГ – n=27 (10,7%) СД – n=31 (12,3%)	>0,05
Длительность сахарного диабета, лет	6,5 (1-12)	8 (4-15)	>0,05
Курение	Курили 18,8% (n=15) Курят 32,5% (n=26)	Курили 7,1% (n=18) Курят 22,1% (n=56)	<0,05
Алкогольная зависимость	Возможно 52,5% (n=42) Да 12,5% (n=10)	Возможно 49,8% (n=126)
BDI	10 (6-17)	5 (3-10,5)	<0,05
SASS	32,5 (30-39)	37,6 (33-42)	<0,05
ShARS	40 (28-51)	27 (12-40)	<0,05
MADRS	7,9 (6-10)	–	–
CGI-S	4 (4-4)	0 (0-3)	<0,05
CGI-I (4 неделя)	2 (0-3)	–	–
Длительность приема антидепрессантов (мес.)	5,5 (1-8)	–	–

Частота аффективных расстройств у больных хронической ИБС, получающих консервативную терапию, составила 24,0% (n=80).

Таблица 3

Структура депрессивных расстройств у больных с консервативным видом терапии хронической ИБС, %

Диагноз	n	Доля среди АР, %	Доля в общей группе, %
АР	80	100,0	24,0
Дистимия	37	46,3	11,1
Депрессивный эпизод	16	20,0	4,8
РДР	20	25,0	6,0
БАР	7	8,8	2,1

В группе пациентов с аффективными расстройствами (n=80) распределение частот выборов вариантов ответа на вопрос о суицидальном поведении (по BDI) было представлено следующим образом (табл. 4).

Таблица 4

Частота суицидального поведения в группах больных хронической ИБС без инвазивных вмешательств наличием или отсутствием коморбидного аффективного расстройства (по шкале самооценки депрессии Бека)

Суицидальное поведение по BDI	Пациенты с ИБС+АР		Пациенты с ИБС
	n	%	n	%
0 – отсутствие суицидальных мыслей	64	80,0	233	92,1
1 – пассивные суицидальные мысли	13	16,3	20	7,9
2 – суицидальные планы	2	2,5	0	0
3 – суицидальные намерения	1	1,2	0	0
Всего СП:	16	20,0	20	7,9

Частота активных суицидальных мыслей (планов и намерений) среди стационарных пациентов ИБС с АР составила 3,7% (n=3), 0,9% среди всей группы исследования. Пассивные суицидальные мысли обнаружены у 16,3% с АР (n=13). Всего различных форм суицидального поведения – 16 (20%). В клинической беседе в этой группе так же было выявлено, что у 7 пациентов (8,8%) ранее возникали суицидальные планы и намерения. У одного мужчины была в анамнезе прерванная суицидальная попытка (ножевое ранение).

Мотивами суицидального поведения в данной группе больных были: избавление от страданий (беспомощности и зависимости от других, связанные с болью в сердце и одышкой), нежелание отягощать своим присутстви- ем жизнь близких, (с обращением к Богу «о даровании смерти») и бессмысленность жизни (нежелание жить далее без конкретных планов и возможностей).

Клинически были выявлены особенные для больных хронической ИБС без инвазивных вмешательств суицидальные планы и намерения. Это моделирование пациентом ситуации гарантированного неполучения помощи при стенокардии: уехать из дома без антиангиналь-ных средств и увеличить физическую нагрузку («оставлю дома нитроглицерин и буду долго идти/бежать в безлюдном месте, пока не умру от инфаркта», «один поеду на рыбалку/охоту без лекарств»). В любом случае, установленной причиной смерти будет не суицид, а острая кар-диваскулярная катастрофа (социально приемлемый способ ухода из жизни). Другой вариант – отказ от оперативного вмешательства («зачем продлять страдания и беспомощность»). Остается вопрос, можно ли его отнести к праву больного принимать или отказываться от лечения, или к парасуицидальному действию, или к суициду [24]. Среди других предпочтительных способов пациенты размышляли о приёме больших доз назначенных лекарств, о падении под движущийся транспорт или с высоты.

В группе пациентов с ИБС без аффективных расстройств пассивные суицидальные мысли были выявлены лишь в 7,9% случаев (n=20). Зависимость частоты случаев суицидального поведения по шкале самооценки депрессии Бека от наличия АР оказалась статистически значима (p<0,01). Относительный риск развития суицидального поведения по шкале самооценки депрессии Бека в зависимости от наличия АР составил 1,9 (1,3-3,0) с 95% доверительным интервалом. Критерий Пирсона 7,6 при уровне значимости p<0,01, (f=1).

При проведении корреляционного анализа по Спирмену выявлено, что в группе пациентов с консервативным лечением ИБС без аффективных расстройств не было выявлено корреляций между суицидальным поведением и случаями смерти от общих причин. В группе пациентов с аффективными расстройствами случаи смерти были опосредованно связаны с уровнем суицидального поведения по соответствующему пункту в шкале депрессии Бека (rs=0,3) через общий балл по BDI, который был связан подобной связью (rs=0,3; р<0,05) с тревогой по шкале ShARS и низким уровнем социальной адаптации по шкале SASS. Эти данные подтверждают необходимость выявления и лечения аффективных расстройств для снижения риска суицидального поведения.

Оценка функции мгновенного риска Экспоненциальная модель 0,16

0,14

0,12

0,10

0,08

0,06

0,04

0,02

0,00   1,09  2,18  3,27  4,36  5,45  6,55

Стартовый интервал

0,00

График функции мгновенных рисков в общей группе пациентов, получавших консервативную терапию хронической ИБС

0,14

0,16

0,14

0,12

0,10

0,08

0,06

Оценка функции мгновенного риска Экспоненциальная модель 0,18

0,00   1,09  2,18  3,27  4,36  5,45  6,55

Стартовый интервал

0,04

0,02

0,00

Оценка функции мгновенного риска Экспоненциальная модель

0,12

0,10

0,08

0,06

0,04

0,02

0,00

Стартовый интервал

График функции мгновенных График функции мгновенных рис-рисков в группе больных хрони- ков в группе больных хронической ческой ИБС без АР             ИБС с коморбидными АР

Рис. 1. Различия функции мгновенных рисков в общей группе пациентов с консервативной терапией хронической ИБС, в группе без коморбидных АР и при их наличии.

На следующем этапе была изучена частота случаев смерти от общих причин: она значимо не различалась в группе больных ИБС с АР и без них, и составила 18,8% и 16,6% (р=0,5). Лог-ранговый критерий выявил статистически значимое различие по частоте выживания в группах с течением времени (р=0,0000). Функция выживания различалась в группе пациентов с консервативной терапией хронической ИБС без АР и с АР: пациенты с коморбидными аффективными расстройствами имели более низкую вероятность выжить в течение 1-2 года наблюдения (то есть в период течения депрессивного эпизода), а с течением времени вероятность выживания снижалась постепенно. Одним из механизмов, объясняющих данную закономерность, может быть реализация описанного нами суицидального или парасуици-дального поведения, характерного для больных хронической ИБС без инвазивных вмешательств.

Пациенты без АР демонстрировали снижение вероятности выживания к 6-7 году наблюдения. Более наглядно эту закономерность демонстрирует график функции мгновенных рисков: больные с АР имели высокий риск смерти в течение первого года после выявления аффективной симптоматики, а в группе без АР он увеличивается со временем наблюдения, к 6-7 году (рис. 1).

Медиана продолжительности антидепрес-сивной терапии составила 5,5 месяцев (табл. 2).

Частота случаев смерти среди больных с АР, получавших и не получавших антидепрессанты статистически значимо не различалась (р=0,09), что может быть связано с отсутствием влияния антидепрессантов на выживаемость больных хронической ИБС или недостаточным количеством пролеченных пациентов в данной выборке. Среди принимавших антидепрессанты пациентов (n=20) во время терапии и спустя месяц после отмены случаев смерти не отмечалось, что может говорить о безопасности монотерапии современными антидепрессантами с низким риском кардиотоксических побочных эффектов. По шкале самооценки социальной адаптации (SASS) отмечалось значимое увеличение баллов – 6 (3–9). Увеличение качества жизни проявлялось во включении в общественную деятельность, организацию досуга и хобби. Включение антидепрессантов, наряду с соматотропной терапией, позволяет улучшить самооценку качества жизни пациентов с ко-морбидной патологией.

Исследование проводилось в период снижения динамики суицидов в России. Невысокий уровень суицидального поведения в представленной группе больных также может быть связан с большим количеством пациентов с дистимией, которая относится к легким психическим расстройствам, и в меньшей степени ассоциируется с суицидальным поведением, чем другие аффективные расстройства. Реальные цифры самоубийств могут представляться более высокими, поскольку часть случаев суицидов может оказаться учтенной в разделе «Несчастные случаи, отравления и травмы». Об этом свидетельствуют и наши наблюдения в отношении особенностей выбора метода суицида (моделирование ситуации гарантированного неполучения помощи). Ю.Е. Разводов-ский с соавт. (2016) отмечают, что удельный вес подтверждённых суицидов в структуре смертности в результате дорожно - транспортных происшествий (ДТП) относительно невысок и варьирует в разных странах от 1,1% до 14,3%. Некоторые исследователи считают этот показатель заниженным, указывая при этом, что недоучёт числа самоубийств посредством ДТП негативным образом отражается на качестве официальной статистики. Наиболее известным способом искажения статистики самоубийств является увеличение доли смертности от повреждений с неопределенными намерениями (явления, названного переводом социально значимых причин в латентную форму) [25].

Таким образом, оценка риска суицида в пожилом возрасте должна проводиться с учетом определённых факторов [2, 3, 5, 10, 19], наличие которых увеличивает вероятность суицидального поведения у соответствующего пациента. В связи с изложенным выше, врач, наблюдающий конкретного пациента по поводу сомато-неврологического заболевания (в том числе с хронической ИБС), должен быть внимателен по отношению к нюансам изменения поведения, внешнего вида, изменений в личной жизни пациента, которые могут «сигнализировать» о повышенном риске суицида. Могут быть необычные высказывания: размышления о малой ценности жизни; фантазии о собственной смерти; суицидальные мысли; высказывания, фиксированные на кризисной ситуации, состоянии здоровья, неблагоприятном исходе болезни, предстоящей операции, послеоперационного периода; отрицание объективно существующей актуальной проблемы; наличие просьб о прощении к окружающим; высказывание мыслей, содержание которых прямо или косвенно свидетельствует о «прощании».

У пациента может появиться необычное поведение: «уход» в себя, замкнутость, склонность к уединению; неадекватная стрессовой ситуации гиперактивность; отказ от помощи; наличие суицидальных угроз; признаки прощания (раздача долгов, личных вещей, подарков, оформление завещания); подготовка или наличие плана суицида; подготовка или наличие средств суицида (накопление или закупка лекарственных средств, сильнодействующих, ядовитых и химических веществ, огнестрельного или холодного оружия, колющих, режущих предметов, шнура, поиск открываемых окон, отдаленных помещений, выходов на крыши зданий, лестничные проемы высоких этажей). Необходимо воспринимать серьёзно даже так называемые угрозы суицида шантажирующего характера.

При обнаружении факторов риска суицида может оказаться необходимым решение вопроса о психиатрическом лечении или помещении пациента в специализированную психиатрическую клинику. В междисциплинарной команде при оказании помощи пациентам должен участвовать психиатр / психотерапевт, который наряду с оказанием помощи больным может заниматься психообразованием врачей в команде.

Выводы:

В группах пациентов с наличием и отсутствием аффективных расстройств частота суицидального поведения (оцененная по шкале депрессии Бека) статистически значимо отличается (20,0% и 7,9%; p<0,01). Суицидальное поведение, оцененное по шкале самооценки депрессии Бека, связано со случаями смерти (rs=0,3; p<0,05) через высокий общий балл по BDI, тревогой по шкале ShARS и низкий уровень социальной адаптации по шкале SASS в группе пациентов с аффективными расстройствами и хронической ИБС. Больные хронической ИБС с коморбидными АР имели высокий риск смерти в период течения депрессивного эпизода (1-2 год).

Моделирование ситуации гарантированного неполучения помощи при стенокардии является особенным для больных хронической ИБС с суицидальным поведением, возможно объясняющим повышенную смертность среди данной группы больных в течение первых двух лет наблюдения. В группе пациентов хронической ИБС без АР он увеличивался со временем наблюдения (р=0,0000). Среди пациентов, принимавших антидепрессанты, во время терапии и спустя месяц после отмены случаев смерти не отмечалось.

В группе пациентов с консервативной терапией ИБС частота достижения первичной конечной точки (случаи смерти от общих причин) статистически значимо не отличаются от соответствующего показателя в группе пациентов с наличием и отсутствием аффективных расстройств – 18,8% и 16,6% соответственно.

Обнаруженные связи между ИБС и АР обосновывают проведение скрининга пациен- тов, страдающих коронарной болезнью, для своевременного выявления и терапии аффективных расстройств и профилактики суицидального поведения, проявляющегося, в том числе, через моделирование ситуации гарантированного неполучения помощи при провокации стенокардии.

Необходима разработка комплексного подхода к реабилитации данной группы больных (с привлечением в междисциплинарную команду врача-психиатра / психотерапевта) и улучшения качества жизни пациентов. Отдельного внимания требует образование врачей в отношении выявления суицидального поведения и терапии аффективных расстройств.