Влияние анатомии полостной системы почек на результаты микроперкутанной нефролитотрипсии

эндоурология экспериментальная и клиническая урология № 2 2024

На протяжении последнего десятилетия распро страненность мочекаменной болезни (МКБ) в Россий ской Федерации увеличивается, показатели общей заболеваемости составляют 890 человек на 100 000 на селения [1]. Как отмечает большинство авторов, доля больных с МКБ в урологических стационарах дости гает 47% [2-5]. Развитие эндоскопических технологий и совершенствование оборудования для контактной литотрипсии привело к снижению количества дистан ционных литотрипсиий на 16% и увеличению перку танных вмешательств на 9% [4].

Впервые оборудование для микроперкутанной нефролитотрипсии (микро-ПНЛ) было разработано M.J. Bader и соавт. и представлено на конгрессе амери канской ассоциации урологов в 2011 году [6]. Позднее группа ученых под руководством M.R. Desai опублико вала результаты чрескожного доступа в чашечно-лоха ночную систему почки при помощи иглы диаметром 4,8 Ch. Первоначально авторы этой технологии опре делили микро-ПНЛ как перспективный метод лечения почечных конкрементов менее 10 мм [7]. Последующие публикации свидетельствуют о том, что размер камня является важным фактором, который необходимо при нимать во внимание при планировании микроперку танной хирургии, а оптимальным диаметром уролита следует считать диапазон 15–20 мм [8-10]. Другими по казателями, влияющими на результаты чрескожных методов лечения,служат количество и локализация камней, уровень хирургических навыков, число и диа метр перкутанных доступов,а также анатомические варианты строения полостной системы почек [11, 12].

В 1901 году M. Brödel впервые указал на особен ности чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и отметил, что передние чашки наклонены вперед на 700 от вер тикальной оси, а задние ротированы на 200 в заднела теральном направлении [13]. Спустя 70 лет J. Hodson продемонстрировал диаметрально противоположные данные относительно результатов работы M . Brödel [14]. В 1984 году K. Kaye и D. Reinke впервые приме нили компьютерную томографию для оценки анатоми ческого строения полостной системы почки и доказали, что тип строения ЧЛС по M. Brödel встреча ется чаще справа, а по J. Hodson – слева [15].

Одна из первых клинических классификаций полостной системы почек была предложена F. Sampaio. Автор систематизировал информацию на основании полученных слепков почечной архитектоники и выделил четыре типа строения [16]. Спустя 20 лет на основе анализа данных компьютерной томографии R. Takazawa предложил современную классификацию, наиболее адаптированную для эндоскопической хирургии,от-личительной особенностью которой является деление почечной лоханки на одиночную и разветвленную [17].

В настоящее время клиническими рекоменда циями по лечению МКБ сформулирован приоритет выбора технологии чрескожного доступа, однако, в от ношении микроперкутанной операции показания не определены, а вопрос влияния почечной анатомии на исходы оперативного лечения малоизучены.

Цель исследования. Оценить клиническое значе ние анатомии полостной системы почки при выполне нии микроперкутанной нефролитотрипсии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа проводилась на базе клиники урологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (г. Санкт-Петербург) с 2021 по 2023 гг. В исследовании участвовал 61 пациент с камнями почек до 2 см в воз расте от 19 до 56 лет. Все больные были подвергнуты микроперкутанной нефролитотрипсии и разделены на две группы. В группу А вошли 34 человека с одиноч ными почечными конкрементами, группу Б сформиро вали 27 пациентов с множественными камнями.

Микро-ПНЛ выполняли в условиях рентгенопера-ционной под общей анестезией в положении пациента на спине. Операцию начинали с ретроград ного введения мочеточникового катетера в почечную лоханку. Далее заполняли ЧЛС контрастом и под ком бинированным (рентгенологическим и визуальным) контролем осуществляли доступ к выбранной чашке при помощи «всевидящей иглы» 4,8 Ch системы для Mi croPerc (Polydiagnost, Германия), а при необходимости использовали тубус 8 Ch. Дробление камня производили с помощью лазерного литотриптера FiberLase U2 (Россия) в режимах распыления и фрагментации.

Исследуемыми параметрами являлись: эффективность, число перкутанных доступов, время операции, количество и структура осложнений. В качестве критерия эффективности был принят показатель «stone free rate» (SFR) – «состояние, свободное от камней», под которым понимали полное удаление конкрементов, либо наличие резидуальных фрагментов до 4 мм. Оценка эффективности осуществлялась на первые-третьи сутки после оперативного вмешательства при помощи комплексного обследования, включающего ультразвуковую диагностику и рентгенологические методы (обзорная урография и нативная компьютерная томография). Осложнения оценивали согласно модифицированной для ПНЛ классификации Clavien-Dindo [18]. К осложнениям grade I относили транзиторное повышение уровня креатинина (любое отклонение выше нормальных значений), а также развитие лихорадки в послеоперационном периоде, требующее применения неспецифических противовоспалительных средств. Нежелательными последствиями 2 класса считали обострение пиелонефрита с необходимостью назначения антибактериальных препаратов, образование околопочечной гематомы, не требующей переливания крови, а также интраоперационные кровотечения, приводящие к гемотрансфузии. Под осложнениями III степени понимали клинически значимую обструкцию верхних мочевых путей резидуальными фрагментами или сгустками крови, перфорацию лоханки, формирование почечного свища или стриктуры пиелоуретерального сегмента. В случае если эти нежелательные явления устраняли с помощью вмешательств под местной анестезией (внутреннее дренирование почки, чрескожная нефростомия, дистанционная литотрипсия), то осложнение классифицировали как IIIa. К grade IIIb относили нежелательные последствия, требующие выполнения уретероскопии/контактной уретеролитотрип-сии или других хирургических пособий под общим обезболиванием. К осложнениям grade IV относили повреждения смежных органов, некупируемое почечное кровотечение, уросепсис, к grade V – летальный исход.

Все исследуемые показатели соотносили с вариантами анатомического строения полостной системы почки по классификации R. Takazawa (рис. 1). Тип I характеризовался наличием одиночной лоханки, тип II представлен разветвленной полостной системой. В свою очередь одиночная лоханка разделяется на три подтипа:

Рис. 1. Классификация полостной системы почки по R. Takazawa

Fig. 1. Classification of the renal collecting system according to R. Takazawa узкая (А1), стандартная (А2) и широкая (А3). В основу этой систематизации заложено отношение ширины поперечного сечения лоханочно-мочеточникового сегмента и лоханки.

Сравнение категориальных переменных осуществляли при помощи критерия χ-квадрат. Значимость различий показателей определяли согласно t-критерию Student, различия считали достоверными при p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Первый тип строения полостной системы почки зафиксирован у 33 (54,1%) пациентов, тип II – у 28 (45,9%) больных соответственно. В группе А наиболее часто камни локализовались в лоханке и нижней чашке – в 8 (23,5%) и 6 (17,6%) случаях при одиночной лоханке и в 7 (20,6%) и 5 (14,7%) наблюдениях при разветвленном типе строения ЧЛС. В группе Б уролиты чаще всего выявлены в лоханке и одной из чашек и определялись у 6 (22,2%) больных с первым типом строения ЧЛС и у 4 (14,8%) пациентов со вторым типом полостной системы почки соответственно (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов в исследуемых группах в зависимости от типа полостной системы почки и локализации конкрементов, n (%)

Table 1. Distribution of patients in the studied groups depending on the type of renal collecting system and localization of stone, n (%)

Локализация камней Stone location	Тип I Type I	Тип II Type II
Группа А (одиночные камни) / Group A (single stones)
Верхняя чашка / Upper calix	1 (2,9%)	2 (5,9%)
Средняя чашка / Middle calix	3 (8,8%)	2 (5,9%)
Нижняя чашка / Lower calix	6 (17,6%)	5 (14,7%)
Лоханка / Pelvis	8 (23,5%)	7 (20,6%)
Всего / Тotal	18 (52,9%)	16 (47,1%)
Группа Б (множественные камни) / Group B (multiple stones)
В одной чашке / In one calix	2 (7,4%)	2 (7,4%)
В разных чашках / In different calixes	3 (11,1%)	4 (14,8%)
Чашка+лоханка / Calix + pelvis	6 (22,2%)	4 (14,8%)
Лоханка / Pelvis	4 (14,8%)	2 (7,4%)
Всего / Тotal	15 (55,6%)	12 (44,4%)

В целом микроперкутанная нефролитотрипсия была эффективна у 46 (75,4%) человек. При одиночных конкрементах анатомия полостной системы не оказывала влияния на результативность операции, а «состояние, свободное от камней» было достигнуто у 15 (83,3%) пациентов с первым типом строения ЧЛС и в 13 (81,3%) наблюдениях при разветвленной лоханке (рис. 2).

Варианты строения чашечно-лоханочной системы

Рис. 2 Эффективность микроперкутанной нефролитотрипсии при разных типах строения ЧЛС почки в исследуемых группах

Fig. 2 Effectiveness of micropercutaneous nephrolithotripsy in different of the type of renal collecting system in the studied groups

В группах с множественными камнями эффектив ность лечения существенно снижалась,особенно при II типе анатомии лоханки. Так, камни были удалены в 1 1 (73,3%) случаях при I типе строения ЧЛС и у 7 (58,3%) пациентов с разветвленной лоханкой ( p <0,05). Не установлено существенной разницы в показателях уровня избавления от камней при разных вариантах строения (А1, А2 и А3) одиночной лоханки у пациентов группы А. В то же время широкая одиночная лоханка являлась неблагоприятным прогностическим признаком у больных с множественными конкрементами, а «состояние, свободное от камней» не удалось достигнуть ни у одного из двух пациентов с подтипом строения А1.

Средняя длительность микроперкутанной нефро литотрипсии составила 70,9±9 мин. Время операции в группе с одиночными камнями при I и II типах архи тектоники полостной системы существенно не отлича лась – 62,5±5 мин и 64,1±7 мин (p>0,05). У пациентов с множественными конкрементами хирургическое вме шательство сопровождалось увеличением продолжи тельности операции в сравнении с группой А. При этом, длительность микро-ПНЛ при одиночной ло ханке была значительно ниже, чем у больных с разветв ленным типом ЧЛС – 80,5±6 мин против 96,3±11 мин соответственно ( p =0,012).

При микроперкутанной операции у пациентов с одиночными камнями выполнение множественных до ступов было редким явлением, не зависело от варианта строения полостной системы и зафиксировано только в 1 (2,9%) случае. Необходимость создания дополни тельного чрескожного тракта возникала в ситуациях, когда литотрипсия камня приводила к его миграции в неудобную чашку и сопровождалась невозможностью продвижения эндоскопа к уролиту ввиду ограниченной маневренности микроинструмента при остром межча-шечковом угле. В сравнении с группой больных с одиночными камнями в группе Б достоверно чаще требовались множественные доступы – в 13 (48,1%) случаях. При этом, второй тип строения ЧЛС был сопряжен с повышенным риском осуществления дополнительной пункции, прибегнуть к которой пришлось у 9 (33,3%) больных, в то время как у пациентов с одиночной лоханкой создание двух и более микроперку-танных тракта требовались в 4 (14,8%) случаях (р<0,05). Нами отмечено, что при разветвленном типе строения полостной системы почки чаще, чем при одиночной лоханке, наблюдается дислокация одного из нескольких конкрементов или их фрагментов в верхнюю чашку, как правило, имеющую длинную узкую шейку, что требует выполнение дополнительного чрескожного доступа.

Общее количество осложнений среди всех категорий больных составило 15 (24,6%) случаев (табл. 2). В группе А тип строения полостной системы почки не оказывал влияние на частоту нежелательных последствий, которые были зафиксированы в 3 (16,7%) наблюдениях при одиночной лоханке и у 3 (18,8%) пациентов с разветвленным типом ЧЛС соответственно ( p >0,05). В группе Б второй тип почечной анатомии характеризовался увеличением количества негативных явлений. Так, при множественных камнях осложнения установлены у 4 (26,7%) пациентов с I типом лоханки и в 5 (41,7%) случаях с разветвленным вариантом полостной системы ( p <0,05).

Таблица 2. Количество и структура осложнений

Table 2. Number and pattern of complications

Осложнения Complication	Тип I Type I	Тип II Type II
Группа А (одиночные камни) / Group A (single stones)
Grade I	1 (5,6%)	-
Grade II	1 (5,6%)	1 (6,3%)
Grade IIIa	1 (5,6%)	1 (6,3%)
Grade IIIb	-	1 (6,3%)
Grade IV-V	-	-
Всего / Тotal	3 (16,7%)	3 (18,8%)
Группа Б (множественные камни) / Group B (multiple stones)
Grade I	2 (13,3%)	1 (8,3%)
Grade II	1 (6,7%)	1 (8,3%)
Grade IIIa	1 (6,7%)	2 (16,7%)
Grade IIIb	-	1 (8,3%)
Grade IV-V	-	-
Всего / Тotal	4 (26,7%)	5 (41,7%)

При выполнении микро-ПНЛ преобладали ослож нения I и II степени, нежелательные явления III степени диагностированы преимущественно при II типе строения ЧЛС, а последствия IV и V градации в нашем исследовании не встречались.

У пациентов с одиночными камнями осложнения grade I установлены только у 1 (5,6%) больного с одиночной лоханкой и представлены транзиторным повышением температуры тела ( p <0,05). В группе Б аналогичные явления зарегистрированы у 2 (13,3%) пациентов с I типом лоханки и в одном (8,3%) случае со II типом ( p >0,05). Количество осложнений в обеих сравниваемых группах при различных вариантах строения ЧЛС обладала схожими результатами, не имела статистических отличий и характеризовалась обострением пиелонефрита с необходимостью назначения антибактериальных препаратов. Нежелательные явления grade IIIa у пациентов с одиночными камнями не превышали 6,3% и существенно не отличались в исследуемых подгруппах, в тоже время аналогичные осложнения в группе Б встречались чаще у больных с разветвленным типом лоханки. При этом, в двух (16,7%) случаях потребовалась установка внутреннего мочеточникового стента под местной анестезией по поводу рецидивирующей почечной колики и стойкой обструкции верхних мочевых путей. Причинами нежелательных явлений IIIb степени служили резидуальные фрагменты камня, мигрировавшие после микро-ПНЛ в мочеточник. Указанные осложнения наблюдались только при II типе полостной системы и выявлены у 1 (6,3%) пациента группы А и у 1 (8,3%) больного из группы Б.

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенными ранее исследованиями доказано, что предложенная F. Sampaio классификация полостной системы почки, является сложной для визуального восприятия, не практична для эндоскопической хирургии и не влияет на результаты перкутанной нефролитотрип-сии [12, 17, 19]. В связи с этими обстоятельствами в своей работе мы использовали систематизацию по R. Takazawa, показавшую достаточную ценность при ретроградных интраренальных вмешательствах.

Влияние строения ЧЛС на исходы чрескожных вмешательств у больных с МКБ на сегодняшний день изучено в недостаточном объеме, а работы преимущественно посвящены стандартному (более 24 Ch) перкутанному доступу [9, 10, 20, 21]. При этом авторы уделяют внимание воздействию на результаты перкутанной хирургии таких анатомических факторов, как пиело- и межкаликальный углы, длина нижней чашки, площадь поверхности ЧЛС.

Так, M. Binbay и соавт. показали, что межкаликаль-ный угол более 1200 обеспечивает беспрепятственный доступ к верхней чашке через нижнюю, а площадь поверхности полостной системы менее 20,5 см3 повышает эффективность лечения в 1,96 раз [12]. В другой работе, посвященной влиянию аналогичных анатомических структур, установлено, что широкий межкаликальный угол, ширина шейки чашки более 5 мм повышают маневренность нефроскопа к средним и верхним чашкам, а пункция средней чашки одинаково эффективна в сравнении с доступом через верхнюю или нижнюю чашки [22]. Установлено, что соотношение объема камня к объему полостной системы более 16–38% увеличивает длительность перкутанной операции и уровень осложнений, а также приводит к необходимости создания дополнительных доступов и вспомогательных вмешательств для полного удаления камня [9, 21]. В работе A. Tefekli и соавт. показано, что сложная анатомия полостной системы почки сопряжена с множественными доступами, а пункция верхней чашки являются фактором риска возникновения нежелательных явлений [19].

Некоторые из существующих нефролитометриче-ских шкал (Guy's, CROES, STONE, S-ReSC, ACS) основаны на изучении строения ЧЛС и преимущественно направлены на прогнозирование вероятности полного удаления камня. Эти инструменты не в полной мере учитывают все особенности анатомии почки, предоставляя хирургу и пациенту информацию о сложности предстоящей операции [23-25].

Нами впервые предпринята попытка оценить результаты микро-ПНЛ при разных типах строения ЧЛС в соответствии с современной эндоскопической классификацией. Установлено, что при одиночных конкрементах до 2 см архитектоника полостной системы не влияет на исходы микроперкутанного доступа, однако оказывает воздействие при множественных камнях. Полученные нами результаты соотносятся с литературными данными. В частности, отмечено, что при узкой лоханке (тип Iс) и разветвленной ЧЛС (тип II) чаще, чем при других вариантах строения, наблюдается дислокация конкремента или фрагментов в верхнюю чашку, снижается маневренность нефроскопа малого диаметра в полостной системе, что требует выполнения дополнительных чрескожных доступов, приводит к снижению эффективности лечения и увеличению количества осложнений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При планировании микроперкутанной нефроли-тотрипсии помимо размеров камня необходимо учитывать их количество и локализацию, а также анатомическое строение чашечно-лоханочной системы почки. Архитектоника полостной системы почки у пациентов с одиночными камнями до 2 см не оказывает существенного влияния на результаты операции и важна только при осуществлении чрескожного доступа. Разветвленный тип строения полостной системы почки (тип II по классификации R. Takazawa) сопровождается снижением эффективности и увеличением времени операции, количества доступов и осложнений у больных с множественными почечными камнями.