Влияние депрессивных расстройств на личностные характеристики пациентов с рассеянным склерозом

(125)-119-128

Больные рассеянным склерозом уже в премор-биде заболевания начинают остро ощущать и переживать свою беспомощность и бесполезность. Представлены данные по современным подходам к лечению РС, схемам терапии лекарственными препаратами, применяемыми при длительном и симптоматическом лечении [1]. У 60% больных РС депрессия колеблется от легкого до выраженного уровня, 52% страдают проявлениями астении разной выраженности, 45,8% имеют высокий уровень ситуативной тревожности, 72% - личностной тревожности, в связи с чем больным РС необходима реабилитационная коррекция эмоционально-личностных нарушений [2]. Психологическое здоровье больных как динамичное явление подвержено воздействию благоприятных и неблагоприятных факторов, изучение которых особенно актуально [3]. В процессе социализации и индивидуации чувство вины становится саморегу-лятором и самодетерминантом поведения, положительно или негативно влияющим на здоровье личности, но даже оптимальный уровень переживания вины не свидетельствует о высоком уровне развития индивидуальной психики, так же как высокий уровень развития Эго не гарантирует психическую стабильность индивида [4]. Подробное описание особенностей личности больных РС было дано Н. Пезешкианом (стремление угождать требованиям окружающих, желание скрыть факт своего заболевания из-за чувства стыда и ощущения невозможности поделиться с окружающими информацией о характере свой болезни), на основе этих личностных характеристик выстраивается отношение больных РС к себе, окружающим, своей болезни [5].

Под влиянием болезни происходит изменение психологической личностной структуры и представлений об окружающем мире. Степень нарушений в когнитивной сфере при РС варьируется от полной сохранности до тяжелых нарушений даже на ранних этапах болезни. Когнитивный дефицит изменяется во времени, когнитивный статус ухудшается при обострении демиелинизирующего процесса и восстанавливается при выходе из данного состояния, этим объясняется двойственность данных о встречаемости нейропсихологических нарушений и их роли в клинической картине РС [6]. У пациентов с РС установлены изменения психологического состояния: у 66% - в виде выраженной тревожности, у 50% -в виде ригидности и интроверсии, у 83% - в виде легкой депрессии и субдепрессивных состояний, что расширяет представление о психологических механизмах нарушений личности при РС и требует использования комбинированных подходов для психологической коррекции [7].

К нарушениям психической деятельности в рамках РС относят снижение интеллектуально-мнестических функций: памяти, внимания, мышления, продуктивности умственной работоспособности, счетных навыков, нейропсихологические нарушения в виде лобной акалькулии, речевых нарушений [8]. Депрессивные расстройства изменяют психологическую структуру и представления больных РС об окружающем мире, снижают качество жизни и ресурсные возможности, утяжеляют социальную адаптацию, что актуализирует своевременность их выявления [9].

Молодой возраст, ранний период возникновения заболевания, а также хроническое, прогрессирующее течение, приводящее к инвалидизации, существенно меняют представление больного о себе на сенситивном, эмоциональном, интеллектуальном, волевом, рациональном уровнях [10]. Личностные особенности и позиция пациентов по отношению к своему заболеванию и лечению являются важными факторами успешности процесса реабилитации, медико-психологическое сопровождение больных РС основывается на принципах непрерывности, этапности, комплексности, доступности, дифференцированности, интегративности и системности [11].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить влияние депрессивных расстройств на личностные характеристики пациентов с рассеянным склерозом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Данные для исследования получены на базе кафедры нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет». Все участники получали препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС), перед включением в исследование подписали добровольное информированное согласие.

Участники исследовательской выборки (n=325) были разделены на группы. Основная группа - пациенты (n=203) с рассеянным склерозом с депрессией и без депрессии, возраст которых на момент обследования составлял от 15 до 60 лет (средний возраст 39,7±10,91 года). С учетом течения заболевания больные РС распределены по типам течения РС: ремиттирующий (РРС) (n=179, 88,2%), вторично-прогрессирующий (ВПРС) (n=24, 11,8%). Группа сравнения - пациенты с расстройствами депрессивного спектра (n=70, 21,5%), количество депрессивных эпизодов в анамнезе в среднем составляло 2,3±1,18 случая. Контрольная группа - условно здоровые неврологически и психически добровольцы (n=52, 16%), средний возраст которых составлял 31,86±6,98 года. Возраст всех больных на момент обследования составлял от 15 до 60 лет (средний возраст

39,7±10,91 года). Среди обследованных преобладали женщины (n=145, 71,4%) по сравнению с мужчинами (n=58, 28,6%).

Больные РС с первично-прогрессирующим типом течения заболевания (без нарастания неврологического дефицита и периодами стабилизации состояния) в исследование не включались в связи с небольшой численностью.

Для постановки диагноза РС использовались критерии Мак Дональда (2005, 2010 гг. в редакции 2017 г.), в основе которых лежит доказательство диссеминации патологического процесса в пространстве и времени (по данным клиники и/или МРТ) головного и спинного мозга.

Набор пациентов в основную группу происходил на основании критериев включения: подтверждённый диагноз РС в соответствии с рекомендациями McDonald et al. (2005, 2010, 2017), возраст от 15 до 60 лет, способность пациента выполнять специфические методы нейропсихологической диагностики, готовность к сотрудничеству, способность выполнять требования данного исследования.

Критерии исключения: отказ от приема ПИТРС, наличие других хронических заболеваний, предыдущее лечение стволовыми клетками, трансплантация костного мозга, прием антидепрессантов на протяжении последних 6 месяцев (на момент опроса), выраженные когнитивные нарушения, показатели билирубина ≥2xВГН, показатели AST и ALT ≥3 xВГН, нежелание пациента продолжать наблюдение и/или участвовать в определенных процедурах исследования, предусмотренных информированным согласием.

Выявление депрессивной симптоматики проводили в соответствии с классификацией диагнозов по МКБ-10, для уточнения степени тяжести депрессии использовали психодиагностическое тестирование по шкале А. Бека. Исследование личностных характеристик пациентов проводили с помощью сокращенного варианта MMPI ‒ опросника Мини-мульт, состоящего из 11 шкал.

Математическая обработка данных проводилась с помощью пакетов программ Microsoft Excel, Statistica 10.0. Проверка нормальности распределения количественных данных проводилась с использованием теста Колмогорова-Смирнова. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна-Уитни. Клиническую информативность тестов (оперативные характеристики) рассчитывали методом ROC-анализа (Receiver Operating Characteristic Analysis). Относительный риск оценивали в соответствии с величиной отношения шансов (OШ), рассчитанной методом логистической регрессии.

Прогностическая модель, характеризующая зависимость количественной переменной от факторов, представленных количественными показателями, разрабатывалась с помощью метода парной или множественной линейной регрессии. Критический уровень значимости p<0,05 использован для всех применённых статистических критериев.

Диагноз рассеянного склероза был поставлен неврологом согласно критериям McDonald et al. с учетом данных МРТ-исследований головного и спинного мозга. Принимая во внимание результаты неврологического обследования (оценка двигательных и сенсорных навыков, равновесия, координации, психического состояния, рефлексов и функционирования нервной системы) назначалась терапия. Проводилась оценка функционального состояния проводящих систем (Kurtzke J.F., 1983; Functional Systems-FS) для определения глубины неврологического поражения по 7 разделам, при этом использована суммарная количественная балльная оценка по всем системам (от 1 до 26, в среднем 8,58±0,35 балла).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В зависимости от типа течения РС выявлено преобладание пациентов с ремиттирующим (РРС) типом (n=179, 88,2%) по сравнению со вторичнопрогрессирующим типом (ВПРС) (n=24, 11,8%). Средний возраст пациентов с ремитирующим течением варьировался от 15 до 63 лет (в среднем 38±10 лет), у большинства из них продолжительность болезни была менее 20 лет (в среднем 8,23±6,57 года), средний возраст начала болезни ‒ 30,2±10,5 года, средняя количественная оценка по шкале EDSS (степень инвалидизации по 8 функциональным системам) ‒ 2,89±0,16 балла.

Возраст обследуемых больных с ВПРС представлен в диапазоне от 29 до 65 лет (в среднем 46±9 лет), что соответствует более позднему началу болезни по сравнению с пациентами с РРС. Средний возраст начала заболевания составлял 33,33±8,02 года, средняя количественная оценка по шкале EDSS ‒ 5,0±0,24 балла.

Более чем у половины пациентов с РС (n=113, 55,7%) диагностирована депрессия, причем депрессивная симптоматика у пациентов с ремитти-рующим течением (n=91, 80,5%) встречалась чаще, чем при вторично-прогрессирующем течении заболевания (n=22, 19,5%).

Диагноз депрессивного расстройства устанавливался врачом-психиатром в соответствии с общепринятыми критериями МКБ-10. Для оценки уровня депрессивной симптоматики применялась шкала А. Бека (от 14 до 18 баллов – легкое депрессивное состояние, от 19 до 29 баллов – умеренное депрессивное состояние, 30 и выше баллов ‒ тяжелая депрессия).

В группу сравнения вошли пациенты с расстройствами депрессивного спектра (n=70, 21,5%), у которых среднее количество депрессивных эпизодов по данным анамнеза составляло 2,3±1,18 случая. Средний возраст пациентов незначительно превышал (32,81±13,57 года) возраст пациентов основной группы, средний возраст начала заболевания составлял 22,09±2,09 года, средняя продолжительность болезни - 4,6±3,86 года.

Контрольная группа представлена неврологически (отсутствие неврологических симптомов и очаговых поражений мозга по данным МРТ) и психически (отсутствие депрессивных расстройств) здоровыми добровольцами (n=52, 16%), их средний возраст (31,86±6,98 года) соответ- ствовал среднему возрасту пациентов основной группы и группы сравнения.

На формирование отношения пациентов к болезни влияет множество факторов, приоритетное значение имеют индивидуально-психологические особенности личности, первичная или вторичная природа болезни, причины и механизмы заболевания, социально-психологические факторы в генезе расстройств [12, 13, 14, 15, 16].

По оценочным шкалам опросника Минимульт, измеряющим искренность испытуемых, не обнаружено статистической значимости различий в группах обследованных, но при этом выявлены статистически значимые различия по базисным шкалам опросника (табл. 1).

Таблица 1. Распределение обследованных в зависимости от личностных особенностей по данным опросника Мини-мульт (количественная оценка в баллах)

Шкала опросника Мини-мульт	Пол	Контрольная группа (n=52)	Основная группа		Группа сравнения (n=70)	РРС+Д (n=91)	ВПРС (n=22)
			РС (n=90)	РС+Д (n=113)
Ипохондрия	М	48,00	51,68	51,60	56,31	48,35	64,60
		р=0,280505	р=0,776284		р=0,287815	р=0,030902*
	Ж	48,32	52,11	56,52	55,78	54,62	64,47
		р=0,016373*	р=0,012276*		р=0,902543	р=0,001434**
Депрессия	М	42,86	48,84	54,20	62,25	51,50	65,00
		р=0,013818*	р=0,411115		р=0,064035	р=0,069028
	Ж	45,57	48,93	58,44	64,35	56,06	68,41
		р=0,055949	р=0,000015***		р=0,002351**	р=0,000603***
Истерия	М	45,64	51,13	54,68	60,81	51,30	68,20
		р=0,135699	р=0,593434		р=0,139163	р=0,027169*
	Ж	45,24	49,18	59,25	60,46	57,56	66,29
		р=0,02714*	р=0,000004***		р=0,212489	р=0,009773**
Психопатия	М	42,71	44,65	50,32	56,00	47,85	60,20
		р=0,813406	р=0,093539		р=0,231677	р=0,115539
	Ж	42,11	45,71	51,18	50,57	51,21	51,06
		р=0,218368	р=0,009287**		р=0,801461	р=0,898434
Паранойяльность	М	43,07	48,97	47,84	51,19	47,50	49,20
		р=0,112974	р=0,794295+		р=0,120988	р=0,972316
	Ж	41,92	45,13	52,83	53,48	52,35	54,82
		р=0,434144	р=0,002164**		р=0,38854	р=0,404992
Психастения	М	49,07	46,58	54,04	65,88	51,55	64,00
		р=0,58628	р=0,050207		р=0,063171	р=0,091287
	Ж	45,73	47,09	55,13	61,41	53,54	61,76
		р=0,842862	р=0,000637***		р=0,001129**	р=0,065129
Шизоидность	М	47,21	49,71	52,48	57,44	50,70	59,60
		р=0,435358	р=0,416244		р=0,221764	р=0,151694
	Ж	45,68	48,34	54,91	57,11	53,96	58,88
		р=0,23927	р=0,001271**		р=0,136378	р=0,157919
Гипомания	М	41,14	46,74	44,44	46,13	44,40	44,60
		р=0,043139*	р=0,330004		р=0,626733	р=0,972159
	Ж	44,38	45,21	47,40	53,02	47,17	48,35
		р=0,567462	р=0,443137		р=0,002582**	р=0,8145579

Примечание. Контрольная группа - неврологически и психически условно здоровые добровольцы (n=52), основная группа - пациенты (n=203) с РС и депрессией (n=113), пациенты с РС и без депрессии (n=90), группа сравнения - пациенты с расстройствами депрессивного спектра (n=70), РРС+Д - пациенты с ремиттирующим РС и депрессией (n=91), ВПРС - пациенты со вторично-прогрессирующим РС (n=22).

Изучение личностных особенностей у пациентов проводили с помощью сокращенного многофакторного опросника для исследования личности (СМОЛ) (сокращенный вариант MMPI) - опросника Мини-мульт, разработанного Дж. Кинканнон (Kincannon J.C., 1968), в русскоязычной адаптации (Зайцев В.П., Козюля В.Н., 1981). Методика состоит из 11 шкал, 3 из них оценочные, 8 базисные, по которым оценивают свойства личности.

По результатам исследования по шкале ипохондрии опросника Мини-мульт статистическая значимость различий установлена у женщин основной группы с РС и депрессией (р=0,012276*) и у мужчин с расстройствами депрессивного спектра группы сравнения (р=0,030902*). По мере прогрессирования и перехода заболевания во вторичнопрогрессирующее течение зарегистрировано статистически значимое (р=0,000015***) повышение мнительности, пассивности, снижение адаптации к социальным условиям в виде тревожности, трудностей в концентрации внимания, потери социального контроля, нарушений сна. Причем данные состояния по статистически значимой (р=0,001434**) более высокой частотой встречались у женщин.

Высокие статистически значимые оценки по шкале депрессии опросника Мини-мульт зафиксированы у женщины основной группы с РС и депрессией (р=0,000015***) и у пациентов с расстройствами депрессивного спектра группы сравнения (р=0,002351**). Пациенты проявляют повышенную чувствительность к стрессовым ситуациям, склонны к безосновательному усложнению заурядной ситуации и повышенной реакции на обстоятельства; при высокой степени обязательности у них нет уверенности в себе, решительности в действиях и душевного равновесия, они легко впадают в уныние. Высокие статистически значимые показатели по шкале депрессии зафиксированы также у пациентов со вторичнопрогрессирующим РС (р=0,000004***), преимущественно у женщин (р=0,000603***).

Высокие статистически значимые оценки по шкале истерии опросника Мини-мульт отмечены у женщин основной группы с РС и депрессией (р=0,000004***) и у пациентов со вторичнопрогрессирующим течением РС (р=0,000035***). Личностные особенности пациентов с высокими показателями по шкале истерии свидетельствуют о склонности к невротическим защитным реакциям конверсионного типа (дефицит психических и физических возможностей индивидуума для реализации мотивированного поведения). Клиническая симптоматика РС становится для них средством манипуляции - как перенос личной ответственности на ближайшее окружение или других и избегание напряженных жизненных ситуаций. Основными их характеристиками являются по- требность всеми доступными средствами обратить на себя внимание, вычурный яркий уход в болезнь, преувеличенные амбиции, желание производить о себе впечатление как о значительной личности, каковыми они себя представляют.

Таким образом, по данным опросника Минимульт можно говорить о наличии у этих пациентов с РС и депрессией шкал «невротической триады» (ипохондрия, депрессия, истерия).

Высокие статистически значимые оценки (р=0,009287**) по шкале психопатии опросника Мини-мульт зарегистрированы только в основной группе пациентов. Их главные личностные характеристики - склонность к конфликтным ситуациям, неустойчивый фон настроения, формирование сверхценных идей, обидчивость и возбудимость; собственный неудачный опыт они часто переоценивают и недооценивают успехи, к окружающим относятся осторожно или враждебно. Высокие статистически значимые показатели выявляются также у женщин основной группы с РС и депрессией (р=0,002164**).

Высокие статистически значимые показатели по шкале психастении опросника Мини-мульт характерны для больных с тревожно-мнительными чертами характера, на первое место выходят проявления тревожности, нерешительности и постоянные сомнения. Данные проявления зарегистрированы у женщин основной группы с РС и депрессией (р=0,000637***) и у пациентов с расстройствами депрессивного спектра группы сравнения (р=0,001129**). По мере прогрессирования болезни данные личностные качества заостряются у пациентов со вторично-прогрессирующим РС (р=0,00187**).

Высокие статистически значимые показатели по шкале шизоидности опросника Мини-мульт установлены у женщин основной группы с РС и депрессией (р=0,001271**) и у пациентов со вторичнопрогрессирующим течением РС (р=0,007259**). Больные с шизоидными чертами личности характеризуются повышенной чувствительностью к стрессовым ситуациям, невосприимчивостью к переживаниям других, эмоциональной холодностью и отсутствием эмпатии, равнодушием к происходящему, эгоцентризмом, отчужденностью в межличностных отношениях.

Обнаружены высокие статистически значимые показатели по шкале гипотимии опросника Минимульт у женщин с расстройствами депрессивного спектра группы сравнения (р=0,002582**). Их личностными качествами являлись оптимистичное восприятие жизненных обстоятельств, дружелюбие, положительный настрой, приподнятое настроение, жизнерадостность, энергичность. Они любят перемены в жизни, однако в настроении неустойчивы, зачастую им не хватает выдержки и настойчивости.

На следующем этапе исследования выполнен сравнительный анализ выявленных личностных черт по шкалам опросника Мини-мульт в зависимости от вида депрессии. С учетом отечественной классификации депрессивных расстройств в ос- новной группе и группе сравнения обнаружены следующие виды депрессии: тревожная, меланхолическая, астеническая, апатическая, ипохондрическая, дисфорическая. Полученные данные графически представлены на рисунке [17, 18].

□ апатическая □ астеническая □дисфорическая □ипохондрическая ш меланхолическая □ тревожная

Рисунок. Виды депрессии в основной группе пациентов с рассеянным склерозом и депрессией и в группе сравнения у пациентов с расстройствами депрессивного спектра

Тревожная депрессия занимает лидирующую позицию (45,71%) в основной группе пациентов с рассеянным склерозом. Далее получено следующее распределение по видам депрессии (данные приведены в порядке уменьшения): меланхолическая (25,71%), апатическая (14,29%), астеническая (8,57%), ипохондрическая (4,29%), дисфорическая (1,43%), т.е. от преобладания тревожной депрессии к минимальной частоте встречаемости дисфорической депрессии.

У пациентов с расстройствами депрессивного спектра группы сравнения наблюдались следую- щие виды депрессии: тревожная (31,87%), астеническая и меланхолическая (по 25,66%), апатическая (11,5%), ипохондрическая (3,54%), дисфорическая (1,77%), что в целом совпадало с данными, полученными в основной группе пациентов с рассеянным склерозом и депрессией.

В зависимости от вида депрессии при сравнении результатов по базисным шкалам опросника Мини-мульт выявлены различия по шкалам ипохондрии, истерии, психопатии, паранойяльности, психастении, шизоидности и гипомании. Полученные данные приведены в таблице 2.

Т а б л и ц а 2 . Распределение результатов психодиагностического обследования по данным опросника Мини-мульт в зависимости от вида депрессии

Шкала опросника Мини-мульт	Вид депрессии	U-критерий, р	ROC-кривая	Доверительный интервал	Точка cutoff, балл	Чувстви-ельность, %	Специфичность, %
Ипохондрия	Меланхолическая	0,047	0,618±0,061	0,498-0,738	52	81	43,1
Истерия	Ипохондрическая	0,012	0,863±0,118	0,632-1,00	59	100,0	65
Психопатия	Апатическая	0,001	0,852±0,070	0,714-0,990	53	91,7	69,3
Паранойяльность	Апатическая	0,022	0,694±0,087	0,523-0,864	55	75,0	65,6
Психастения	Апатической	0,006	0,734±0,084	0,569-0,900	56	75,0	69,8
Шизоидность	Апатическая	0,001	0,796±0,079	0,642-0,950	56	91,7	66,7
Гипомания	Тревожная	0,046	0,602±0,049	0,507-0,698	40	36,8	84,7

В процессе анализа нами выявлено влияние симптомов депрессии на личностные особенности больных, что совпадает с данными литературы [19, 20, 21]. Самые значимые изменения личностных черт происходят под влиянием апатической депрессии, в клинической картине заболевания доминирует дефицит побуждений с падением жизненного тонуса. Апатический аффект лишен выразительности и сопряжен с обеднением мимики, монотонностью речи, замедленностью движений, временами достигающей уровня выраженной акинезии. Депрессия манифестировала внезапным чувством отрешенности от всех прежних желаний, безучастностью, равнодушием ко всему окружающему и собственному положению, отсутствием заинтересованности в результатах своей деятельности, снижением свойственной ранее вовлеченности в события жизни, что ассоциировано с формированием или усилением проявлений психопатии, психастении, манифестацией симптомов шизоидности и паранойяльности. Депрессия с ипохондрическими проявлениями меняет личность по ипохондрическому, истероидному, шизоидному вариантам. Меланхолическая депрессия усиливает проявления ипохондрических переживаний. Полученные собственные результаты соответствуют опубликованным данным других авторов [22, 23, 24, 25, 26, 27, 28].

Кроме того, выявлено, что пациенты основной группы с РС и без депрессии с более высокой частотой склонны к проявлениям ипохондрии и истерии по сравнению со здоровыми женщинами контрольной группы, в то время как у мужчин чаще регистрируются проявления, соответствующие шкалам депрессии и гипомании.

Наличие депрессивной симптоматики у женщин основной группы заостряет личностные черты по депрессивному, истероидному, психопатическому, параноидному, психастеническому, шизоидному вариантам. Прогрессирование заболевания с переходом во вторично-прогрессирующее течение чаще сопровождается депрессией, которая способствует усилению личностных черт, особенно у женщин, по ипохондрическому, депрессивному и истероидному вариантам, усиливая тем самым клиническое течение основного заболевания и снижая приверженность к терапии ПИТРС.

У пациентов с расстройствами депрессивного спектра группы сравнения зарегистрированы более высокие показатели по шкалам депрессии, психастении и гипомании, особенно у пациентов женского пола.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные итоговые результаты показывают глубину не только неврологического нарушения под воздействием депрессивных расстройств, но и демонстрируют патологические трансформации, которые меняют характерные особенности личности под влиянием болезни, снижают социальное функционирование, приверженность к терапии препаратами, изменяющими течение РС, и качество жизни пациентов.