Влияние факторов производственной среды машиностроительного предприятия на эффективность терапии миомы матки

Нечаева Марина Вениаминовна, аспирантка заводе. Они работали в цехах смазчицами, штамповщицами. Условия труда пациенток основной являлись допустимыми (2 класс) по терминологии P 2.2.2006–05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда». Производственная среда пациенток основной группы характеризовалась следующими негативными факторами:

• -    физические факторы: сезонные колебания микроклимата в помещениях цехов; производственный шум, вибрация (локальная, общая). Предельно допустимый уровень звука для трудовой деятельности женщин на рассматриваемом нами предприятии составляет 80 дБ согласно Санитарным нормам СН 2.2.4/2.1.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки» (утв. постановлением Госкомсанэпиднадзора РФ от 31 октября 1996 г. N 36). Предельно допустимый уровень (ПДУ) вибрации при ежедневной (кроме выходных дней) работе, но не более 40 часов в неделю в течение всего рабочего стажа, не должен вызывать заболеваний или отклонений в состоянии здоровья, обнаруживаемых современными методами исследований в процессе работы или в отдаленные сроки жизни настоящего и последующих поколений. Соблюдение ПДУ вибрации не исключает нарушение здоровья у сверхчувствительных лиц. На рассматриваемом нами предприятии уровень вибрации не превышал ПДУ и регламентировался санитарными нормами РФ (СН 2.2.4/2.1.8.566-96)

• -    факторы трудового процесса: тяжесть труда (наличие физической динамической нагрузки, значительная масса поднимаемого и перемещаемого груза, большое количество стереотипных рабочих движений, наличие статической нагрузки, вынужденная рабочая поза, ограничение перемещений в пространстве); напряженность труда

(значительные сенсорные, эмоциональные нагрузки, монотонность нагрузок, сменный режим работы).

В группу сравнения вошли 90 женщин, больных ММ и работающих не менее 1 года в так называемых оптимальных условиях (1 класс, нет негативных факторов среды). Такие условия характерны для женщин, работающих в современных офисах на неруководящих должностях. Профессии женщин, вошедших в группу сравнения: бухгалтер, экономист, юрист. Терапия ММ в обеих группах проводилась на основании одних и тех же подходов, что позволило провести сравнительное исследование результатов лечения.

Консервативная терапия. Целью консервативного лечения ММ являлось торможение роста опухоли, восстановление нарушенных функций половых органов, коррекция сопутствующих расстройств нейроэндокринной, метаболической и других систем организма. Показанием к консервативной терапии служило отсутствие показаний к неотложному оперативному вмешательству при интерстициальном и субсерозном (на широком основании) расположении узла миомы. Также консервативная терапия проводилась в порядке предоперационной подготовки. Противопоказаниями для консервативного лечения служили:

• 1.    Показания к хирургическому вмешательству;

• 2.    Субмукозное расположение узла и цен-трипетальный рост интерстициального узла;

• 3.    Тромбоэмболия и тромбофлебит в анамнезе, варикозное расширение вен, гипертензия, операции по поводу злокачественных опухолей в анамнезе и иные противопоказания к применению гормональных препаратов, составляющих основу консервативной терапии.

Лечение было комплексным и предусматривало коррекцию нейроэндокринных нарушений, терапию патологий, способствующих росту опухоли, устранение клинических проявлений ММ.

Консервативная терапия включала в себя следующие направления:

• 1.    Медикаментозная терапия: гормональные препараты (монофазные синтетические прогестины, прогестерондоминантные препараты и производные норстероидов) и иные препараты (витамины, препараты железа, ноотропные средства, агонисты ГнРГ и др.).

• 2.    Немедикаментозное лечение: гигиенический режим, исключающий инсоляцию и перегревание, физиотерапия, рациональная диета, психологическая коррекция.

Выбор патогенетических медикаментозных воздействий основывался на индивидуальных особенностях пациенток и осуществлялся совместно с терапевтом и, при необходимости, с иными специалистами. Цель консервативной терапии считалась достигнутой, если прекращался рост опухоли и не было иных показаний к оперативному лечению. В иных случаях констатировалась неэффективность консервативного лечения и проводилась оперативная терапия. После достижения цели консервативной терапии пациенткам для закрепления лечебного эффекта назначались (при отсутствии противопоказаний) КОК [7].

Оперативная терапия миомы матки.

Показаниями к оперативному лечению служили:

• 1.    Опухоль более 12 недель беременности.

• 2.    Прогрессивно растущая опухоль (более 910 недель беременности).

• 3.    Быстрый рост опухоли – свыше 3-4 недель беременности в год.

• 4.    Субсерозный узел на ножке.

• 5.    Подслизистая миома.

• 6.    Дегенеративные изменения миомы.

• 7.    Миома, сочетанная с гиперпластическими процессами эндометрия при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

• 8.    Миома в сочетании с гиперпластическими и дистрофическими изменениями шейки матки при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

• 9.    Миома, сочетанная с опухолями яичников.

• 10.    Миома, сочетанная с хроническими ад-некситами и тубоовариальными образованиями.

• 11.    Выраженные клинические проявления миомы (боли, кровотечения, анемии) при неэффективности консервативной терапии.

• 12.    Нарушение функции соседних органов.

• 13.    Бесплодие, вызванное расположением миоматозных узлов.

При определении объема оперативного вмешательства сначала рассматривалась возможность консервативной миомэктомии, и только при ее невозможности проводилось радикальное лечение. Объем и продолжительность предоперационной подготовки определялись индивидуальными особенностями течения ММ у конкретной пациентки, тяжестью сопутствующих патологий, наличием волемических и метаболических расстройств. Элементы предоперационной подготовки практически соответствовали таковым в консервативной терапии ММ и были направлены на устранение или ослабление сопутствующих миоме состояний и патологий, осложняющих ее течение и увеличивающих вероятность послеоперационных осложнений и рецидивов ММ (в случаях проведения консервативной миомэктомии).

Интенсивная терапия в послеоперационном периоде строилась на общепринятых принципах: адекватное обезболивание, психофизическая коррекция; возмещение кровопотери (по показаниям), внутривенное введение растворов с целью обеспечения потребностей организма в воде, электролитах и т.д.; профилактика тромбоэмболических осложнений; посиндромная терапия; антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия; назначалась лечебная физкультура (при отсутствии противопоказаний).

Сравнительная оценка эффективности лечения. Мы ранжировали использованные методы терапии по степени тяжести и необратимости последствий для пациенток следующим образом: наилучшим для пациентов методом считалась консервативная терапия, затем идут органосохраняющие операции и, наконец, радикальное вмешательство, применяемое только в случае невозможности использования первых двух методов. В свою очередь, радикальные операции ранжировались по возрастанию объема (степени радикальности), с точки зрения последствий для нейрогуморальной регуляции пациента, следующим образом: 1) гистерэктомия без овариэк-томии; 2) гистерэктомия с субтотальной овари-эктомией; 3) гистерэктомия с тотальной овариэк-томией. Таким образом, для сравнения действенности одной и той же терапии ММ у работниц машиностроения и служащих офисов мы использовали следующие показатели:

• -    доля пациенток, для которых была эффективна консервативная терапия ММ (с учетом контроля рецидивных явлений через 6 мес. после окончания курса лечения);

• -    количество и тяжесть показаний к оперативному вмешательству;

• -    доля пациенток, подвергнутых консервативной миомэктомии;

• -    распределение остальных пациенток по объему радикальных операций.

Эффективность проведенной консервативной терапии оценивалась через 6 месяцев по степени стабилизации роста ММ, отсутствию клинических проявлений миомы и излечению сопутствующих патологий.

В ходе настоящего исследования консервативная терапия достигла поставленных целей у 42 (46,7±5,26%) пациенток основной группы и 59 (65,6±5,01%) пациенток группы сравнения (р<0,05), то есть среди офисных служащих доля женщин с предположительно сохраненными органами, детородной функцией и гормональным статусом была достоверно выше. При контрольном обследовании пациенток через 6 месяцев после окончания консервативной терапии рецидивные проявления были обнаружены почти у половины женщин основной группы, лечившихся от ММ консервативно, среди женщин группы сравнения рецидив отмечался в 1,9 раза реже (таблица 1).

Таблица 1. Рецидивные проявления ММ у обследуемых (% от численности женщин, прошедших консервативное лечение, в группе)

Симптом	Показатели групп, n(p±m)		P o-c
	основная группа (n o =42)	группа сравнения (n c =59)
гиперменорея	9 (21,4±6,33)	6 (10,2±3,93)	<0,05
альгоменорея	8 (19,0±6,06)	5 (8,5±3,63)	<0,05
анемия	5 (11,9±5,00)	2 (3,4±2,36)	<0,05
болевой синдром	11 (26,2±6,78)	5 (8,5±3,63)	<0,01
рост опухоли	12 (28,6±6,97)	7 (11,9±4,21)	<0,01
рецидив сопутствующей патологии	13 (31,0±7,13)	6 (10,2±3,93)	<0,01
Всего пациенток с рецидивными проявлениями	19 (45,2±7,68)	14 (23,7±5,54)	<0,05
Всего проявлений (на 1 пациентку с рецидивом)	58 (3,1±0,3)	31 (2,2±0,2)	<0,05

Примечание: з десь и далее P o-c _- достоверность различий результатов по основной группе и группе сравнения по таблице Фишера – Стьюдента

Детальный анализ рецидивных проявлений показал, что в основной группе на 1 пациентку с рецидивом ММ приходилось 3,1 ее проявления, в группе сравнения аналогичный показатель был на 40% меньше (р<0,05). Наиболее резкие негативные отличия основной группы от группы сравнения имелись в частоте таких проявлений, как болевой синдром (в основной группе рецидивировал в 3,1 раза чаще), возобновление роста опухоли (в 2,4 раза чаще) и рецидив сопутствующей патологии (в 3,0 раза чаще). Следует отметить, что рецидивировала в основном гиперплазия эндометрия и ВЗОМТ. Пациенткам с рецидивом проявлений ММ были проведено оперативное лечение по показанию «неэффективность консервативного лечения».

В ходе настоящего исследования оперативное вмешательство было проведено 48 (53,3±5,26%) пациенткам основной группы (без учета вышеупомянутых больных с рецидивом ММ после консервативной терапии); в группе сравнения доля прооперированных женщин была в 1,5 раза меньше (таблица 2). Детальный анализ структуры оперативных вмешательств показывает, что в группе сравнения доля консервативной миомэктомии в общем числе операций была в 2,7 раза больше, чем в основной группе (рис. 1). То есть пациенткам группы сравнения в ходе оперативной терапии относительно чаще удавалось сохранить детородную функцию. Из радикальных операций в сравниваемых группах наиболее часто проводилась надвлагалищная ампутация матки с удалением придатков и без такового, причем в основной группе данный метод применялся в 35 (38,9±5,14% от численности группы) случаях, а в группе сравнения – всего в 13 (14,4±3,71%) случаях, р<0,01. Экстирпация матки проводилась при показаниях к гистерэктомии и дистрофических изменениях шейки матки, делающих ее сохранение нецелесообразным. В основной группе экстирпация матки была проведена 4 женщинам (4,4±2,17% от численности группы), в группе сравнения – 2 женщинам (2,2±1,55%), р<0,05. Таким образом, параллельно с удалением ММ тотальная овариэктомия была проведена 10 (11,1±3,31%) пациенткам основной группы и 3 (3,3±1,89%) пациенткам группы сравнения.

Таблица 2. Оперативные вмешательства, проведенные обследуемым (% от численности женщин в группе)

Объем вмешательства	Показатели групп, n(p±m)		P o-c
	основная группа (n o =90)	группа сравнения (n c =90)
надвлагалищная ампутация матки без придатков	16 (17,8±4,03)	6 (6,7±2,63)	<0,05
надвлагалищная ампутация с односторонним удалением придатков	10 (11,1±3,31)	4 (4,4±2,17)	<0,05
надвлагалищная ампутация матки с придатками	9 (10,0±3,16)	3 (3,3±1,89)	<0,05
экстирпация матки без придатков	2 (2,2±1,55)	1 (1,1±1,10)	>0,05
экстирпация матки с односторонним удалением придатков	1 (1,1±1,10)	1 (1,1±1,10)	>0,05
экстирпация матки с придатками	1 (1,1±1,10)	-
Всего гистерэктомия	39 (43,3±5,22)	15 (16,7±3,93)	<0,05
Консервативная миомэктомия	9 (10,0±3,16)	16 (17,8±4,03)	<0,05
Всего операций	48 (53,3±5,26)	31 (34,4±5,01)	<0,05

□ основная группа □ группа сравнения

Рис. 1. Структура оперативных вмешательств в сравниваемых группах (% от числа оперативных вмешательств в группе)

У подавляющего большинства пациенток показания к оперативной терапии были сочетанными, однако в группе сравнения приходится 2,4 показания на каждую операцию, а в основной группе достоверно больше – 3,1 показания. Наиболее частым показанием стал быстрый рост опухоли – выявлен у 31 (34,4±5,01%) пациенток основной группы и у 18 (20,0±4,22%) – контрольной (рис. 2). Данное показание обычно сочеталось с размером опухоли более 10 недель (у 25,6±4,60% и 13,3±3,58% пациенток соответственно) и (или) с опухолями яичников (21,1±4,30% и 11,1±3,31%) либо с неэффективностью консервативной терапии при выраженной симптоматике ММ (18,9±4,13% и 5,6±2,41%). В сравниваемых группах с одинаковой частотой встречалось только одно показание – бесплодие, вызванное расположением узлов в углах матки (у

• 2,2±1,55% пациенток основной группы и у 1,1±1,10% - группы сравнения). Группа сравнения опережала основную группу по частоте такого показания, как подслизистая миома. В послеоперационном периоде осложнения возникли

у 5 женщин основной группы – подкожная гематома в 2 случаях и расхождение послеоперационного шва – в 3 случаях; в группе сравнения имелось два случая расхождения послеоперационного шва.

Рис. 2. Структура показаний к оперативным вмешательствам в сравниваемых группах (% от численности женщин в группе)

Особенностью пациенток основной группы в послеоперационном периоде стало более длительное нахождение в стационаре (таблица 3). Так, доля пациенток, выписанных из стационара в течение 10 дней после операции, в основной группе была в 5,8 раза меньше аналогичного показателя группы сравнения. При этом работниц машиностроения, проведших в стационаре 16-20

дней, было в 2,0 раза больше, чем офисных служащих, и такая продолжительность послеоперационного стационарного лечения стала самой распространенной в основной группе. В течение месяца после операции в стационаре находилась только 1 (3,2±3,17%) пациентка группы сравнения, тогда как в основной группе таких больных было 5 (10,4±4,41%), р<0,05.

Таблица 3. Продолжительность стационарного лечения в послеоперационном периоде (% от численности прооперированных женщин в группе)

Длительность нахождения в стационаре после операции, дн.	Показатели групп, n(p±m)		P o-c
	основная группа (n o =48)	группа сравнения (n c =31)
8-10	4 (8,3±3,99)	15 (48,4±8,98)	<0,05
11-15	10 (20,8±5,86)	6 (19,4±7,10)	>0,05
16-20	22 (45,8±7,19)	7 (22,6±7,51)	<0,05
21-25	7 (14,6±5,09)	2 (6,5±4,41)	>0,05
26-30	5 (10,4±4,41)	1 (3,2±3,17)	<0,05

Обсуждение полученных результатов. Анализ проведенного консервативного и оперативного лечения свидетельствует о том, что оно было менее действенным для работниц предприятий машиностроения, чем для служащих офисов, в частности:

• 1)    у пациенток основной группы, проходивших консервативное лечение, достоверно чаще случались рецидивы ММ;

• 2)    пациенткам основной группы достоверно чаще требовалось оперативное вмешательство, при этом у них реже имелась возможность проведения органосохраняющих операций;

• 3)    радикальные операции в основной группе имели больший объем, чаще гистерэктомии сопутствовала тотальная и субтотальная овариэк-томия;

• 4)    продолжительность послеоперационного периода в основной группе была достоверно больше.

Перечисленные особенности реакции больных основной группы на проводимое лечение следует отнести на счет более тяжелого течения ММ у работниц машиностроения. Учитывая единство подходов к терапии обследуемых, следует признать, что вышеуказанные обстоятельства связаны с профессиональными особенностями пациенток основной группы.

Выводы: установлено, что, развитие ММ на фоне неблагоприятного воздействия комплекса производственных факторов на машиностроительном предприятии увеличивает вероятность неблагоприятного прогноза по консервативному лечению и, следовательно, оперативного вмешательства в целом и сочетания гистерэктомии с овариэктомией в частности.

Рекомендации: при диагностировании ММ у работницы машиностроительного предприятия (или иного предприятия со сходным набором факторов рабочей среды) является смена характера работы.