Влияние факторов риска на частоту инфекционных осложнений в кардиохирургической практике: малоинвазивный доступ vs полной стернотомиии

В современной хирургической практике всё чаще стали использоваться малоинвазивные методики [1, 2]. Что является несомненным положительным шагом в лечении хирургических больных. Ежегодно в Российской Федерации проводится более 60000 тысяч операций на сердце, при которых проводится полная срединная стернотомия [3, 4]. Но стоит отметить, что если в 2018 году на 100 пациентов приходилось 92 полных продольных стернотомии, то в 2024 уже только 73 операции выполняются из данного доступа [5, 6]. Главная проблема полной продольной стернотомии – это её высокая травматичность, нарушение каркаса грудной клетки, что приводит к длительному восстановительному периоду. Поэтому несомненный прирост выполнения мини инвазивных доступов у кардиохирургических пациентов, ведёт к значительному уменьшению койкодней в стационаре [7]. А так же к уменьшению возникновения осложнений со стороны послеоперационной раны. Факторы риска у пациентов, которым предстоит выполнение полной продольной стернотомии можно разделить на дооперационные, интраоперационные и послеоперационные [8]. А такие факторы как пол, возраст, наличие сахарного диабета, остеопороза, низкий сердечный выброс и другие факторы, которые трудно поддаются коррекции или не поддаются вовсе.

Остеопороз является одной из важнейшей проблемы клинической медицины, в счет чего говорит высокая распространённость и постоянный рост заболеваемости [9]. Как заявляет Всемирная организация здравоохранения, количество больных с остеопорозом к 2030 году в развитых странах увеличится на 43 %. А если посмотреть прирост в глобальном масштабе, то он составит 84 %. Стоит отметить, что совершенствование лекарственных препаратов, методов лечения и диагностики способствовало уменьшению частоты осложнений у пациентов хирургического профиля [10, 11] Именно характер резвившихся осложнений остеопороза в дальнейшем определяет качество жизни пациента, а возможно и исход оперативного лечения.

Несмотря на значительный успех в лечении остеопороза, до сих пор отсутствует единое мнение о характере, частоте и причинах изменений в костях скелета человека в условиях недостатка кальция и его вымывания из организма человека [12, 13] В научной литературе, частым объяснением разноречивости в оценке костных поражений при остеопорозе являются неоднородность обследуемого контингента больных, а так же то, что немаловажно, использование различных методов оценки состояния костной ткани. Учитывая вышесказанное, исследование значимых факторов риска таких как остеопороз, сахарный диабет, низкий сердечный выброс и их роли в развитии осложнений послеоперационной раны у хирургических больных, безусловно является актуальным [14, 15].

Цель исследования. Определить влияние модифицируемых факторов риска на развитие осложнений послеоперационной раны грудной клетки.

Материалы и методы

В период с 2020 по 2025 год в третьем кардиохирургическом отделении Федерального сердечно сосудистого центра, было прооперированно около 4 тысяч пациентов. В 90 % (3600 пациентов) случаев пациентам была выполнена классическая срединная стернотомия. В 10 % (400 пациентов) случаев были пациенты, которым выполняли малоинвазивное вмешательство в виде мини-J стернотомии или боковой миниторакотомии. Стоит отметить что пациенты поступали с различной сопутствующей патологией. Так были выбраны пациенты с подтверждённым клинически и лабораторно сахарным диабетом, остеопорозом, и сниженной фракцией выброса. Как мы считаем, наличие данных патологий, значительно влияют на дальнейшее заживление послеоперационной ткани.

Из 4 тысяч пациентов было выбрано 100 пациентов сопоставимых по полу, возрасту и тяжести течения заболевания. Представленые 47 пациентов были мужского пола, 53 пациентки женского. Средний возраст составляет 60 лет. Все пациенты были госпитализированы в плановом порядке (табл. 1).

Таблица 1

Предоперационная характеристика пациентов

Preoparative characteristics of groups

Table 1

Признак Sign (n-100)	Показатели Indicators
Средний возраст, лет Average age, years	60 ± 2
40–50	7
51–60	48
61–70	37
>70	8
Женский пол Female	53 (53 %)
Остеопороз Osteoporosis	58 (58 %)
Сахарный диабет Diabetes mellitus	48 (48 %)
Сниженная ФВ Reduced ejection fraction	72 (72 %)

Далее эти пациенты были разделены на две группы по 50 человек. В одну группу вошли пациенты, которым проводилась стандартная стернотомия, во вторую пациенты с малоинвазивным доступом (табл. 2).

Показанием к оперативному лечению явились следующие заболевания: стеноз и недостаточность аортального клапана – 35 (35 %) пациентов, ревматическое поражение митрального клапана – 35 (35 %) пациентов, стеноз и недостаточность аортального клапана, с узким фиброзным кольцом – 30 (30 %) пациентов. Наибольшее количество пациентов было прооперировано по поводу патологии аортального клапана 65 (65 %). Пациентам проводилось протезирование аортального и митрального клапана механическими и биологическими протезами. При невозможности имплантации клапана ввиду узкого фиброзного кольца, пациентам проводилась процедура Оzaki.

Из произведенных операций: протезирование механическим протезом аортального клапана у 30 пациентов, у 5 пациентов протезирование биологическим протезом. Протезирование митрального клапана было у всех механическими протезам. Как видно, наиболее востребованной оказалась операция протезирования. Время пережатия аорты и время искусственного кровообращения у всех пациентов сопоставимы. Так же в данные группу не брались пациенты у которых развилось послеоперационное кровотечение, либо было развитие других осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Учитывая сопутствующую патологию, пациенты были разделены на три подгруппы. Это пациенты с сахарным диабетом, пациенты с остеопорозом и низкой фракцией выброса.

Таблица 2

Основная нозология и факторы риска оперированных пациентов

Main nosology and risk factors for operated patients

Table 2

	Стернотомия Sternotomi (n–50)			Миниинвазиивный доступ Minimally invasive access (n–50)
	СД Diabetes mellitus (n–15)	Остеопороз Osteoporosis (n–15)	Низкая ФВ Reduced ejection fraction (n–20)	СД Diabetes mellitus (n–13)	Остеопороз Osteoporosis (n–16)	Низкая ФВ Reduced ejection fraction (n–21)
Пр.АК Rep.AV	5 (10 %)	5(10 %)	7(14 %)	4(8 %)	6(12 %)	8(16 %)
Пр.МК Rep.MV	6(12 %)	5(10 %)	7(14 %)	4(8 %)	5(10 %)	8(16 %)
Оzaki	4(8 %)	5(10 %)	6(12 %)	5(10 %)	5(10 %)	5(10 %)

Результаты исследования

У всех пациентов, которые вошли в данное исследование с осложнениями со стороны послеоперационной раны, имелись сопутствующие заболевания. Медиастинальная дегисценция в первой группе развилась у 15 (15 %) пациентов, это были больные с сопутствующим остеопорозом. Данным пациентам в дальнейшем потребовался реостеосинтез грудины и наложение вторичных швов на мягкие ткани. Выполнение реостеосинтеза грудины проводилось только после тщательной санации раны и при отрицательном бактериологическом посеве. Во второй же группе эти осложнения развились у 3 пациентов. У 16 пациентов первой группы с низкой фракцией выброса и сопутствующим сахарным диабетом были осложнения со стороны мягких тканей, что в последствии потребовало наложения вторичных швов и дополнительного стационарного наблюдения. У второй группы у пациентов с низкой фракцией выброса и наличием сахарного диабета осложнений со стороны мягких тканей послеоперационного доступа не было. Также оценивались и другие послеоперационные показатели, такие, как наличие дыхательной недостаточности, сердечной недостаточности, наличие септических осложнений, а также количество летальных исходов (табл. 3).

Таблица 3

Послеоперационная характеристика пациентов

Postoparative characteristics of groups

Table 3

	Стернотомия Sternotomi (n–50)	Министернотомия Ministernotomi (n–50)	р
Дыхательная недостаточность Respiratory failure	22 (44 %)	10 (20 %)	p*=0,795
Сердечная недостаточность Heart failure	12 (24 %)	5 (10 %)	p*=0,821
Сепсис Sepsis	2 (4 %)	0 (0 %)	p*=0,654
Стерномедиасти-нит Sternomediastinitis	15 (30 %)	3 (6 %)	p*=0,694
Диастаз мягких тканей tissue diastasis	16 (32 %)	0 (0 %)	p*=0,912

Летальные ис ходы Lethal

0 (0 %)

0 (0 %)

p*=0,593

p* – значимость различий между нескольким группами по H-критерию Краскела-Уоллиса (Kruskal-Wallis test)

У пациентов второй группы уменьшилось количество случаев развития дыхательной и сердечной недостаточности, септических состояний. Данные изменения были статистически значимыми по сравнению с первой группой.

Также у данных больных статистически значимо уменьшилось количество развития стерномедиастенитов и развития диастаза мягких тканей в раннем послеоперационном периоде. В то же время летальные исходы в обеих группа зафиксированы не были.

Выводы

Остеопенический синдром и в последствии резвившийся остеопороз, в большинстве случав ведет к несостоятельности грудины. Вероятнее всего, постепенное изменение минеральной плотности кости появляются локально в области перенесенного оперативного вмешательства. В первую очередь остеопенический синдром затрагивает процессы, связанные с резорбцией костной ткани, в то время как процессы костеобразования остаются на прежнем уровне. Данное наблюдение показывает, что при выборе метода доступа к сердцу у пациентов с клинически установленным остеопорозом необходимо учитывать данную сопутствующую патологию.

Так же судя по результатам, можно сделать вывод, что при использовании минидоступов определяется снижение количества развития дыхательной и сердечной недостаточности, что скорее связанно с меньшей травматизацией грудной клетки.

Подводя итог можно сделать вывод, что общее количество осложнений со стороны послеоперационной раны после сердечно-сосудистых операции в условиях искусственного кровообращения при мини-доступе составило 3 (3 %), а при традиционном доступе эта цифра равнялась 31 (31 %). Учитывая данные результаты, а так же данные других авторов, мы можем сказать, что использование малоинвазивных доступов является безопасным и эффективным способом улучшения качества лечения пациентов, а так же значительно снижает риск возникновения осложнений со стороны послеоперационной раны. Это безусловно ведёт к улучшению качества жизни пациентов, и более раннему восстановлению после операции.