Влияние ФНО- на десневые карманы при аутоиммунных заболеваниях

С каждым новым исследованием в области медицины современная наука убеждается, что абсолютно любое изменение в организме человека влечет за собой реакцию сразу нескольких систем, которые могут быть не связаны друг с другом анатомически или функционально. Так, известно, что гиперсекреция провоспалительного цитокина кахексина, известного также как фактор некроза опухоли α (ФНО-а), вызывает асептические аутоиммунные воспалительные реакции, среди которых псориаз и реактивный артрит, а также воспалительные заболевания кишечника: неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

Было проведено исследование частоты аутоиммунных заболеваний, в котором были учтены клинические случаи около 22 миллионов человек. Оно показало, что от аутоиммунных расстройств в нынешнее время страдает примерно каждый десятый человек. Пандемия коронавируса вызвала учащение случаев острого аутоиммунного заболевания. По данным Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко и института педиатрии Университетской клиники Приволжского исследовательского медицинского университета (ПИМУ) Минздрава России, распространенность язвенного колита имеет тенденцию к росту. В среднем ежегодно выявляют от 40 до 86 новых случаев неспецифического язвенного колита на 100 000 населения.

Фактор некроза опухоли α является растворимым цитокином, основными физиологическими функциями которого в нормальных условиях является индуцирование апоптоза опухолевых и инфицированных клеток, активация лимфоцитов и нейтрофилов и усиление продукции интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8), интерферона γ, хемокинов. Именно фактор некроза опухоли α играет главную роль в развитии «цитокинового шторма» при критической форме COVID-19, безудержно стимулируя секрецию воспалительных цитокинов и при этом будучи самым активным из них.

Основной особенностью развития язвенного колита считается неадекватная реакция эпителия кишки на стимулы воспаления, основной из них - фактор некроза опухоли а. Дефекты слизистой оболочки кишки, крипти-ты и крипт-абсцессы вызываются выраженной миграцией иммунокомпетентных клеток, усиленной инфильтрацией T-лимфоцитами, B-лимфоцитами и полиморфно-ядерными лейкоцитами.

Схожий механизм обнаруживается и при пародонтите: у больных пародонтитом кожные пробы на десневой антиген очень часто оказываются положительными. Кроме того, в культуре периферических лимфоцитов, полученных у пациентов с пародонтитом, имеются признаки повышенного ответа иммунных клеток на антигены зубного налета, в то время как у пациентов без пародонтита ответ отно- сительно ниже. Достоверно выявлена также прямая зависимость между содержанием фактора некроза опухоли α в десневой жидкости периодонтальных карманов и уровнем прикрепления связок периодонта. Можно предположить, что ингибирование фактора некроза опухоли α может повлечь за собой приведение баланса цитокинов в жидкости десневых карманов в норму и, соответственно, снижение выраженности пародонтита.

Немаловажно отметить, что воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта и слизистой оболочки полости рта всегда идут рука об руку, что только увеличивает важность данной темы. J. Katz et al. в своем исследовании выявили, что у пациентов с язвенным колитом наблюдались язвенные стоматиты (30%), налет на языке (40%), ксеродермия (30%), неприятный запах изо рта (50%), нарушения глотания (15%), нарушения вкуса (15%). По данным С.Ю. Тытюка, у данных пациентов в 80% случаев встречается хронический рецидивирующий афтозный стоматит, у 60% - хронический катаральный стоматит. Кроме того, у пациентов с язвенным колитом часто обнаруживается вирусная инфекция ротовой полости: у 60% больных -вирус Эпштейна-Барр (у 20% сочетанно с ним - вирус герпеса), в 20% случаев - цитомегаловирусная инфекция.

Итак, язвенный колит и пародонтит имеют схожесть в их этиологии: оба эти воспалительные заболевания связаны с дисбалансом уровней цитокинов, таких как фактор некроза опухоли α. Уже более двух десятилетий проводится этиологическая терапия язвенного колита с помощью ингибиторов фактора некроза опухоли, которые блокируют разрушительное действие высокого уровня этого цитокина. Например, препарат инфликсимаб, представляющий собой высокоспецифические химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли α, применяется для лечения тяжелых случаев язвенного колита, Он блокирует растворимый и мембраносвязанный фактор некроза опухоли α, что приводит к активации комплемента, цитолизу клеток воспалительного инфильтрата через механизм антителозависимой цитотоксичности и усилению апоптоза активированных Т-лимфоцитов. В единичных исследованиях показано положительное влияние инфликсимаба на состоя- ние пародонта у пациентов с аутоиммунными заболеваниями.

Исходя из этого, авторы данной статьи выдвигают предположение, что применение биомолекул, изменяющих активность провос-палительных цитокинов (в частности, анти-ФНО-терапия) может быть многообещающим направлением терапии воспалительных заболеваний пародонта. Поэтому изучение фактора некроза опухоли α и связанных с ним процессов остается актуальным.

Цель данного исследования: установить эффективность работы ингибитора фактора некроза опухоли α при лечении заболеваний пародонта, тем самым подтвердив тезисы о влиянии фактора некроза опухоли α на пародонт. Задачами являются изучение состояния твердых тканей зубов и пародонта у пациентов с язвенным колитом; установление взаимосвязи с течением основного заболевания и его особенностями; анализ иммунологических показателей ротовой жидкости у пациентов с язвенным колитом; описание воспалительного процесса в тканях пародонта, связанного с этими показателями.

Набор пациентов с язвенным колитом, клиническая оценка полости рта и иммунологические исследования ротовой жидкости проводились в институте педиатрии Университетской клиники ПИМУ Минздрава России в 2020 году. Осматривались пациенты возрастом до 18 лет, страдающие язвенным колитом не менее 1 года и не имеющие клинических проявлений иной тяжелой хронической соматической патологии и указаний на них в анамнезе. При обследовании пациентов вычислялись такие показатели стоматологического статуса, как индекс КПУ (кариес, пломба, удаленный), гигиенический индекс Грина-Вермиллиона (OHI-S), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) и пародонтальный индекс (ПИ). Все пациенты были разделены на 3 группы.

Контрольную группу составили 8 человек без указаний на соматическую патологию, средний возраст 15 лет, из них 4 женщин (50%) и 4 мужчин (50%). Показатель КПУ в этой группе составил 12,85, индекс Грина-Вермиллиона - 1,05.

Первую группу пациентов с диагнозом язвенный колит (основная группа) составили 6 человек в возрасте от 13 до 18 лет (средний возраст 14 лет), из них 3 женщин (50%) и 3 мужчин (50%), принимающие инфликсимаб (ингибитор фактора некроза опухоли α). Показатель КПУ в этой группе составил 14,54, индекс Грина-Вермиллиона – 2,18.

Вторую группу пациентов с диагнозом язвенный колит составили 5 человек с диагнозом язвенный колит, в возрасте от 15-18 лет (средний возраст 16 лет), из них 3 мужчин (60%) и 2 женщин (40%), не принимающие ингибитор фактора некроза опухоли α. Показатель КПУ в этой группе составил 19,87, индекс Грина-Вермиллиона – 1,46.

Индекс КПУ во II группе оказался достоверно выше, чем в I группе и группе контроля. Таким образом, показатель интенсивности кариеса нарастал по мере увеличения степени воспалительной активности язвенного колита. Однако индекс Грина-Вермиллиона был наибольшим в I группе, что может быть связано с малой выборкой исследования, с упрощенной системой учета гигиены самого индекса.

В Таблице 1 приведены значения индексов PMA и ПИ во всех группах. Данные индексы во II группе статистически значимо превышали показатели I и контрольной групп.

Таблица 1. Индексы PMA и ПИ

Выводы:

Состояние пародонта у пациентов с язвенным колитом, получавших анти-ФНО-терапию, улучшилось, особенно если рассматривать период до 6 месяцев после начала лечения. Однако при продолжительности лечения более 9 месяцев состояние десен ухудшилось, а интенсивность гингивита повысилась. Вторичная потеря чувствительности может развиться в результате лечения биоло- гическими препаратами. Эти препараты, такие как препараты для анти-ФНО-терапии, могут вызывать иммунный ответ, приводящий к образованию ADAs (антител к лекарственному препарату), что приводит к нейтрализующему эффекту этого препарата. Результаты могут указывать на то, что это также приводит к потере эффективности лечения пародонтита у этих пациентов.