Влияние гипербилирубинемии на свертывающую систему крови у больных с механической желтухой

• ¹Вв едение. В 1929 г. Дам (Dam H.), сотрудник биохимического института Копенгагенского университета, обратил внимание на тот факт, что у кур и цыплят, питавшихся искусственной пищей, очищенной от холестерина, возникают кровоизлияния в пищеварительном тракте, в мышцах и в подкожной клетчатке. При добавлении в пищу смеси злаков эти явления исчезали. Автор отметил, что антигеморрагический фактор не идентичен уже известным витаминам, и предложил назвать его витаминам К (Coagulations vitamin) [1, 2].

В 1939 г. впервые был выделен чистый препарат витамина К из растительного продукта и из гниющей рыбной муки. Препарат, полученный из люцерны, был назван витамином К 1, а из рыбной муки — витамином К 2 [2].

Для всасывания витамина К необходимо присутствие в кишечнике желчных солей. Вместе с продуктами гидролиза липидов всасываются жирорастворимые витамины А, D, E, K [3]. Витамин К необходим для свертывания крови, что связано с его участием в образовании основных компонентов свертывающей системы: фактора II (протромбина), фактора VII (про-конвертина), фактора IX (фактор Кристмаса) и фактора Х (фактор Стюарта).

Цель: о пределение степени влияния уровня билирубина в крови при механической желтухе на свертывание крови.

Методы. Проведено ретроспективное исследование историй болезни пациентов с механической желтухой, находящихся на лечении в областной клинической больнице г. Саратова в период с 2006 по 2010 г. Холедохолитиаз и механическая желтуха выявлены у 250 пациентов. Постхолецистэктомический синдром, перевязка общего желчного протока (или перевязка с полным иссечением общего желчного протока) выявлены у 18 больных в период с 2000 по 2010 г.

Все пациенты (250 человек) с холедохолитиазом и механической желтухой условно были разделены на три группы:

I группа — пациенты, у которых уровень билирубина при госпитализации в стационар составлял 30-79 мкмоль/л (50 человек);

• II    группа — пациенты, у которых уровень билирубина при госпитализации в стационар составлял 80-249 мкмоль/л (139 человек);

• III    группа — пациенты, у которых уровень билирубина при госпитализации в стационар составлял 250-720 мкмоль/л (61 человек).

В течение 24 часов больным выполнялось эндоскопическое вмешательство в объеме: эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), экстракция конкрементов.

У пациентов с кровотечением из папиллосфинктеротомической (ПСТ) раны уровень билирубина составлял от 80 до 200 мкмоль/л. АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) и ПТИ (протромбиновый индекс) при поступлении были в пределах нормы. У остальных больных с холедохо-литиазом и механической желтухой, которым была выполнена ЭПСТ, уровень билирубина составлял от 200 до 720 мкмоль/л. Несмотря на это, кровотечения из ПСТ-раны не наблюдали.

Клиническая характеристика пациентов, у которых уровень билирубина при госпитализации в ста-

Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

Тел.: 89272208036.

ционар составлял 30-79 мкмоль/л (50 человек), приведена в табл. 1.

Клиническая характеристика пациентов, у которых уровень билирубина при госпитализации в стационар составлял 80-249 мкмоль/л (139 человек), приведена в табл. 2.

Клиническая характеристика пациентов, у которых уровень билирубина при госпитализации в стационар составлял 250-720 мкмоль/л (61 человек), приведена в табл. 3.

Основные клинические и биохимические показатели у больных с постхолецистэктомическим синдромом, перевязкой гепатикохоледоха (или перевязкой с полным иссечением гепатикохоледоха), приведены в табл. 4.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием вычисления показателя экстенсивности.

Результаты. При анализе результатов обследования больных I группы выявлено, что у всех пациентов с разными сроками госпитализации в стационар показатели АЧТВ и ПТИ были в пределах нормы.

Во II группе выявлено, что среди пациентов, у которых сроки госпитализации составили от 1 до 7 суток, показатели АЧТВ и ПТИ были снижены у 15 человек (27,7%). При дуоденоскопии желчи в просвете двенадцатиперстной кишки не выявлено у 6 человек (11,1 %).

При сроках госпитализации в стационар от 8 до 14 суток показатели АЧТВ и ПТИ были снижены у 24 человек (35,8%). Во время дуоденоскопии у 8 человек (11,9%) со сниженными показателями АЧТВ и ПТИ в просвете двенадцатиперстной кишки желчи не выявлено.

У пациентов, сроки госпитализации которых составляли от 15 до 30 суток, показатели АЧТВ и ПТИ были снижены у 5 человек (27,7%). При дуодено-скопии со сниженными показателями АЧТВ и ПТИ у одного человека (5,5%) в просвете двенадцатиперстной кишки желчи не выявлено.

В III группе выявлено, что среди больных, сроки госпитализации которых составляли от 1 до 7 суток, показатели АЧТВ и ПТИ были снижены у 5 человек (33,3%). При дуоденоскопии желчи в просвете двенадцатиперстной кишки не выявлено у трех человек (20%).

Среди пациентов со сроками госпитализации в стационар от 8 до 14 суток показатели АЧТВ и ПТИ были снижены у 9 человек (34,6%). Во время дуоденоскопии у 5 (19,3%) со сниженными показателями АЧТВ и ПТИ желчи в просвете двенадцатиперстной кишки не выявлено.

Среди пациентов, сроки госпитализации которых составляли от 15 до 30 суток, показатели АЧТВ и ПТИ были снижены у 8 человек (40%). При дуоденоскопии пациентов со сниженными показателями АЧТВ и ПТИ у 4 человек (20%) в просвете двенадцатиперстной кишки желчи не выявлено.

При анализе результатов обследования больных II и III групп выявлено, что показатели АЧТВ и ПТИ снижены у 66 человек (33%), из них у 27 человек (13,5%) желчь в двенадцатиперстной кишке отсутствовала. У 25 человек (12,5%) при отсутствии желчи в двенадцатиперстной кишке показатели АЧТВ и ПТИ были в норме.

В областную клиническую больницу Саратова в период с 2000 по 2010 г. были госпитализированы по экстренным показаниям 18 пациентов с диагнозом: «постхолецистэктомический синдром (ПХЭС), ятрогенное повреждение гепатикохоледоха (перевязка или перевязка с полным иссечением гепатикохоледо-ха)». Двое пациентов были переведены в областную

Таблица 1

Основные клинические и биохимические показатели у больных I группы

Показатель	Сроки госпитализации после начала заболевания
	от 1 до 7 суток	от 8 до 14 суток	от 15 до 30 суток
Уровень билирубина вмкмоль/л	30–79	40–79	45–70
Кол-во пациентов.	19	24	7
АЧТВ, с.	25–35	25–35	25–35
ПТИ, %	80–130	80–130	80–130
Присутствие желчи в 12 п. к. во вре-	У всех пациентов во время дуоденоскопии желчи в 12 п. к. было
мя дуоденоскопии

Таблица 2

Основные клинические и биохимические показатели у больных II группы

Показатель	Сроки госпитализации после начала заболевания
	от 1 до 7 суток		от 8 до 14 суток		от 15 до 30 суток
Уровень билирубина, мкмоль/л	80–	175	160–	249	195	249
Кол-во пациентов	54		67		18
АЧТВ, с.	19–23	25–35	18–24	24–35	16–23	25–35
ПТИ, %	55–67	80–130	57–68	80–130	49–63	80–130
Общ. кол-во пациентов с нормальными показателями АЧТВ и ПТИ		39		43		13
Общ. кол-во пациентов со сниженными показателями АЧТВ и ПТИ	15		24		5
Присутствие желчи в 12 п. к. во время дуоденоскопии	У 6 пациентов желчи в 12 п. к. не было	У 4 пациентов желчи в 12 п. к. не было	У 8 пациентов желчи в 12 п. к. не было	У 6 пациентов желчи в 12 п. к. не было	У 1 пациента-желчи в 12 п. к. не было	У 2 пациентов желчи в 12 п. к. не было.

Таблица 3

Основные клинические и биохимические показатели у больных III группы

Показатель	Сроки госпитализации после начала заболевания
	от 1 до 7 суток		от 8 до 14 суток		от 15 до 30 суток
Уровень билирубина, мкмоль/л	250	255	250–490		320–	720
Кол-во пациентов	15		26		20
АЧТВ, с.	15–19	25–34	17–23	25–32	18–24	25–33
ПТИ, %	45–56	80–120	47–62	80–120	41–63	80–110
Общ. кол-во пациентов с нормальными показателями АЧТВ и ПТИ		10		17		12
Общ. кол-во пациентов со сниженными показателями АЧТВ и ПТИ			9		8
Присутствие желчи в 12 п. к. во время дуоденоскопии	У 3 пациентов желчи в 12 п. к. не было	У 4 пациентов желчи в 12 п. к. не было	У 5 пациентов желчи не было	У 4 пациентов желчи не было	У 4 пациентов желчи не было	У 5 пациентов желчи не было

Таблица 4

Основные клинические и биохимические показатели у больных с постхолецистэктомическим синдромом, перевязкой общего желчного протока (или перевязкой с полным иссечением общего желчного протока)

Показатель Сроки госпитализации после начала заболевания от 1 до 3 суток от 14 до 30 суток Уровень билирубина, мкмоль/л Кол-во пациентов 210–245 2 420–735 16 АЧТВ, с. 18–23 17–22 25–33 ПТИ, % 59–68 45–53 75–110 Пациенты со сниженными показателями АЧТВ и ПТИ 2 6 клиническую больницу на вторые и третье сутки после операции с диагнозом: «постхолецистэктомический синдром, ятрогенное повреждение гепатикохоледо-ха». Остальные 16 пациентов были переведены из районных больниц Саратовской области, где оперировались по поводу хронического калькулезного холецистита. После холецистэктомии у больных появилось желтушное окрашивание кожного покрова, увеличение показателей билирубина крови. Пациенты лечились консервативно в течение 14–30 дней. Препаратов, содержавших витамин К, не получали.

При поступлении в хирургическое отделение ОКБ у 6 больных выявлено снижение показателей АЧТВ и ПТИ. У остальных десяти пациентов показатели АЧТВ и ПТИ были в пределах нормы, хотя условия для всасывания витамина К1 отсутствовали.

Пример: больная К., 59 лет, № И. Б. 33277, поступила в хирургическое отделение ОКБ 28.10.2008 г. с жалобами на желтушное окрашивание кожи, кожный зуд, слабость, потерю в весе, потемнение мочи, светлый кал.

Из анамнеза известно, что 2.10.2008 г. в ЦРБ г. Мокроус в плановом порядке была выполнена холецистэктомия. На следующий день отмечено повышение билирубина до 30,7 мкмоль/л, в течение последующих суток нарастала желтуха. Больная в течение 25 дней лечилась консервативно, без эффекта от проводимого консервативного лечения, уровень билирубина повысился до 390 мкмоль/л.

28.10.2008. больная направлена в ОКБ. При поступлении состояние тяжелое. Кожа резко желтушна. Живот при пальпации мягкий, незначительно болезненный в правом подреберье. Стул оформленный, ахоличный.

Лабораторно: БАК (билирубин общ. 470,2 мкмоль/л; билирубин прямой 258,2 мкмоль/л; мочевина 4,5 ммоль/л; АСТ 264,2 е/л; АЛТ 295,2 е/л; АЧТВ 27 с.; ПТИ 110%; щелочная фосфатаза 693,4 е/л; ГГТП 449.0 е/л.; сахар в крови 5,1 ммоль/л).

При УЗИ-исследовании гепатобилиарной зоны: печень увеличена, структура однородная, внутри-печеночные желчные протоки расширены до 7 мм. Желчный пузырь и холедох не визуализируется.

При ЭРПХГ: общий желчный проток в диаметре 0.6 см, контрастируется на протяжении 7,5 см. Желчный пузырь удален. Конкременты не определяются. Контраст выше не поступает. Заключение: состояние после холецистэктомии. Полный блок общего желчного протока.

В срочном порядке выполнено оперативное вмешательство. На операции: в рану предлежат увеличенные застойные левая и правая доли печени темно-зеленого цвета. В области ворот печени массивный рубцовоспаечный процесс, за счет которого антральная часть привратника фиксирована к воротам. Выделена печеночно-двенадцатиперстная связка. Полностью выделена собственная печеночная артерия до места отхождения от нее желудочно-двенадцатиперстной артерии. Проксимальный отдел общего желчного протока при этом не обнаружен. Затем выделена воротная вена печени, она располагается под печеночной артерией, диаметр ее около 2 см. При этом общий печеночный проток не визуализируется. В правой доле печени выделен тяж, идущий от ворот печении к нижней поверхности, к ложу пузыря. Проведена пункция и получена желчь. Проток вскрыт, при ревизии инструментом ход идет вверх к воротам печени, из него поступает желчь. Произведено дренирование через вскрытый проток с фиксацией дренажа к печеночной ткани, сюда же подведен подпеченочный дренаж.

В послеоперационном периоде желчь стала поступать по подпеченочному дренажу в объеме 100

мл. При выписке объем выделяемой желчи по подпеченочному дренажу составлял 500 мл.

Больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. При выписке уровень общего билирубина 64,3 мкмоль/л (прямой — 39,5 мкмоль/л), показатели щелочной фосфатазы и аминотрансферазы в пределах нормы.

Обсуждение. Явления К-авитаминоза или К-гиповитаминоза могут возникнуть при заболеваниях печени, при нарушении оттока желчи (при закупорке желчных путей). В этом случае жирорастворимый витамин К1, содержащийся в пище, не будет всасываться из-за отсутствия желчи в тонком кишке, а при недостаточности поступления этого витамина в кровь нарушится выработка печенью протромбина, в результате чего усиливается кровоточивость [4–6]. При анализе истории болезни пациентов с холедохо-литиазом и механической желтухой было выявлено, что у 39 (19,5%) из 66 (33%) больных со сниженными показателями АЧТВ и ПТИ во время дуоденоскопии желчь в двенадцатиперстной кишке присутствовала, условия для всасывания жирорастворимого витамина К1 были. При анализе истории болезни пациентов с диагнозом «постхолецистэктомический синдром, перевязка общего желчного протока (или перевязка с полным иссечением общего желчного протока)» было выявлено, что у десяти пациентов показатели АЧТВ и ПТИ в пределах нормы, хотя условия для всасывания витамина К1 отсутствовали.

Заключение. При механической желтухе геморрагии возникают на почве понижения протромбино-бразовательной функции печени, за счет печеночной недостаточности, а не за счет отсутствия витамина К1 в крови. Жирорастворимый витамин К1 всасывается из просвета тонкой кишки без участья желчных кислот.