Влияние хирургического лечения хронического гнойного среднего отита на вестибулярную функцию

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) – это хроническое гнойное воспаление среднего уха, характеризующееся наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянным или периодическим гноетечением из уха и снижением слуха. Наряду с этим пациенты могут отмечать наличие вестибулярной симптоматики – головокружений и расстройств равновесия [1, 2, 4, 5].

Всем пациентам с ХГСО независимо от возраста, на-личия/отсутствия холестеатомы, гноетечения, снижения слуха, головокружения показана хирургическая санация очага хронической инфекции с тимпанопластикой или без нее, а при наличии фистулы лабиринта – ее пластическое закрытие. Как правило, санация очага хронической инфекции, устранение холестеатомы, перфорации, закрытие фистулы лабиринта положительно влияют на течение вестибулярных нарушений. Но у некоторых больных вестибулярные нарушения после операции усиливаются (при их наличии до операции) или появляются (при их отсутствии до операции), так как любая хирургическая манипуляция несет риск повреждения внутреннего уха [6, 7, 8]. Хирургическая активность при ХГСО в Москве за период 2003–2008 гг. составляла в среднем 47,5% [3].

Цель работы

Изучение влияния оперативного вмешательства на вестибулярную функцию у больных хроническим гнойным средним отитом.

Пациенты и методы

Для изучения влияния оперативного вмешательства на вестибулярную функцию были проанализированы данные обследования 43 пациентов (22 женщины, 21 мужчина; средний возраст 43,4 года, от 16 до 76), поступивших в ЛОР-отделения Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для хирургического лечения.

Всем пациентам выполнялось стандартное предоперационное обследование – лабораторные исследования крови и мочи, оториноларингологический осмотр (включая отомикроскопию), аудиометрия, компьютерная томография височных костей, осмотр отоневролога. Ото-неврологический осмотр помимо стандартных тестов включал в себя видеоокулографию (Micromedical Technologies VisualEyesTM, США) и стабилометрию («Стабилан 01», ОКБ «Ритм», г.Таганрог). При видеоокулографии исследовали спонтанный нистагм на свету (с фиксацией взора), спонтанный нистагм в темных очках при отсутствии фиксации взора; проводили фистульную пробу, оценивали саккадическую способность глаз, плавное слежение и оптокинетический нистагм.

В послеоперационном периоде пациентов ежедневно осматривали лечащие врачи, им делали перевязки. Ото-неврологическое обследование проводили на 7–10 сутки (после удаления тампонов из уха), через 30 дней и через 5–6 мес. после операции.

Для оценки достоверности различий в частоте признаков в разные сроки после операции применялись непараметрические методы статистического анализа: расчет относительной доли выявляемого признака и 95%-ный доверительный интервал доли [рассчитывался по «точным» формулам Клоппера-Пирсона (Clopper-Pearson)]; достоверность различий определялась с использованием критерия Q Кокрена (Q Cochran test); для попарного срав- нения использовался критерий Мак-Немара (McNemar’s test) с учетом поправки Йэйтса на непрерывность (Yates’ correction for continuity). В ходе статистического анализа проверялась нулевая гипотеза об отсутствии различий в частоте наблюдаемого признака, нулевая гипотеза отклонялась при p<0,05.

Результаты и обсуждение

При анализе жалоб пациентов в динамике были получены следующие результаты (табл. 1). После операции субъективное снижение слуха фиксировали у тех пациентов, у которых наблюдалась отрицательная динамика или слух был без динамики. Остальные симптомы указывались при их наличии, несмотря на положительную или отрицательную динамику в отношении этого симптома.

Как видно из табл. 1, при осмотре на 7–10-е сутки улучшение слуха заметили более чем половина больных, 3 пациента отметили ухудшение, у 17 уровень слуха остался на дооперационном уровне. Через месяц после операции 15 больных (34,9%) зафиксировали отсутствие динамики слуха, остальные – улучшение (65,1%). При осмотре через 5–6 месяцев слух ухудшился у одной пациентки на фоне перенесенной пневмонии. Таким образом, положительная динамика в отношении слуха отмечается у пациентов в сроки через месяц после операции, когда реактивные явления уже выражены в минимальной степени. При обследовании через 5–6 месяцев динамика слуха не наблюдается. Однако у некоторых пациентов на фоне возникшей сопутствующей патологии слух может снижаться.

Выделения из уха через месяц после операции беспокоили трех пациентов (7%) и были связаны с послеоперационным заживлением. Через 5–6 месяцев после операции 10 пациентов (23,3%) отметили возобновление отореи. В основном обострение было связано с респираторными инфекциями.

Что касается шума в ушах, то он исчез у 5 пациентов сразу после операции, уменьшился у 2 и усилился у 1 больного; у 6 больных шум остался на прежнем уровне. Через месяц после операции шум сохранялся только у 7 пациентов (16,3%), при этом у 4 он уменьшился по силе и изменился по тембру. При обследовании через 5-6 месяцев после операции динамика шума практически не отмечалась (некоторые пациенты почувствовали незначительное его уменьшение), однако у одной пациентки шум в оперированном ухе появился снова на фоне перенесенного верхнечелюстного синусита. Таким образом, операция имела положительный эффект относительно шума в ушах: у 7 пациентов он исчез, ни в одном случае не появился в послеоперационном периоде; шум усилился только у 1 больного при обследовании после удаления тампонов из уха, однако значительно уменьшился в последующем; у остальных больных снизилась его сила и изменился тембр. Через полгода после операции шум появился в одном случае после перенесенного верхнечелюстного синусита.

Что касается вестибулярных жалоб, то при обследовании на 7–10-е сутки возрастали частота головокружения (46,5%; p=0,25) и нарушения равновесия (30,2%; p>0,5), однако через месяц после операции эти показатели значительно уменьшались: 25,6% (p=0,008) и 14% (p=0,023) соответственно и оставались стабильными даже через полгода: 25,6% (p>0,5) и 7% (p=0,25) соответственно. При сравнении частоты головокружения и расстройства равновесия до операции и через 5–6 месяцев после нее были получены достоверные различия, то есть частота головокружения в результате проведенной операции уменьшилась до 25,6% (p=0,041), а расстройства равновесия – до 7% (p=0,008).

Помимо жалоб были проанализированы глазодвигательные реакции (табл. 2). В связи с тем, что оперативное вмешательство на среднем ухе не оказывает влияния на саккадическую способность, плавное слежение и оптокинетический нистагм, анализ этих параметров не проводился.

Как видно из табл. 2, до операции спонтанный нистагм (СН) на свету при фиксации взора обнаруживали у 3 пациентов (6,9%), на 7–10-е сутки – у 4 (9,3%). В последующем СН на свету не был обнаружен ни в одном случае. При исследовании в условиях исключения фиксации взора СН до операции обнаруживали у 20 пациентов (46,5%), при проверке на 7–10-е сутки отмечалось значительное повышение частоты СН (81,4%), через месяц после операции частота СН также оставалась высокой (76,5%). Через 5–6 месяцев после операции СН выявлялся у 21 больного (48,8%), что соответствовало предоперационным значениям.

Как явствует из табл. 2, оперативное вмешательство не влияло на вертикальный СН. Что касается направления СН, то наблюдалось примерно одинаковое процентное соотношение нистагма раздражения и нистагма угнетения как до операции, так и спустя 7–10 суток; однако со временем число пациентов с нистагмом, направленным в здоровую сторону, уменьшалось (31,5%), а с нистагмом, направленным в больную, – увеличивалось (68,5%).

Табл. 1. Жалобы пациентов с эпи-, эпимезотимпанитом до и в разные сроки после хирургического лечения (n=43)

Жалобы Сроки	Снижение слуха	Выделения из уха	Шум в ушах	Головокружение	Нарушение равновесия	Тошнота
До операции	43 (100%)	43 (100%)	14 (33%)	17 (40%)	12 (27,9%)	3 (7%)
7–10 сутки после операции	20 (46,5%)	–	9 (21%)	20 (46,5%)	13 (30,2%)	1 (2,3%)
1 мес. после операции	15 (34,9%)	3 (7%)	7 (16,3%)	11 (25,6%)	6 (14%)	1 (2,3%)
5–6 мес. после операции	16 (37,2%)	10 (23,3%)	8 (18,6%)	11 (25,6%)	3 (7%)	–

Табл. 2. Исследование спонтанного нистагма до и в разные сроки после операции (n=43)

Исследование движений глаз (видеоокулография)		До операции, абс. (%)	7–10 сутки после операции, абс. (%)	1 мес. после операции, абс. (%)	5–6 мес. после операции, абс. (%)
СН на свету (при фиксации взора)		3 (6,9%)	4 (9,3%)	–	–
СН в темноте (при отсутствии фиксации взора)		20 (46,5%)	35 (81,4%)	33 (76,5%)	21 (48,8%)
направление	вертикальный	2 (10%)	2 (5,7%)	2 (6,1%)	2 (9,5%)
	горизонтальный и диагональный, из них: в здоровую сторону в больную сторону	18 (90%) 9 (50%) 9 (50%)	33 (94%) 16 (48,5%) 17 (51,5%)	31 (93,9%) 10 (32,3%) 21 (67,7%)	19 (90,4%) 6 (31,5%) 13 (68,5%)
степень	1 степень	9 (50%)	12 (36,4%)	17 (54,8%)	14 (73,7%)
	2 степень	4 (22,2%)	14 (42,4%)	13 (41,9%)	4 (21%)
	3 степень	5 (27,8%)	7 (21,2%)	1 (3,3%)	1 (5,3%)

При попарном сравнении данных обследования до и на 7–10-е сутки после операции выявлено достоверное различие в частоте СН (p<0,001): частота СН на 7–10-е сутки после операции достоверно выше (81,4%), чем в дооперационном периоде (46,5%). При попарном сравнении данных, полученных на 7–10-е сутки и через 30 дней после операции, достоверные различия отсутствовали (p=0,48), то есть несмотря на значительное субъективное улучшение, частота СН через месяц после операции достоверно не уменьшилась. При попарном сравнении данных, полученных через месяц и через 5–6 месяцев после операции, выявлено их достоверное различие (p=0,0015): через 5–6 месяцев частота СН достоверно уменьшается (48,8%). При сравнении данных, полученных до операции и через 5–6 месяцев после нее, достоверные различия отсутствовали (p>0,5).

Наряду с этим была проанализирована вероятность возникновения нистагма после операции в зависимости от его наличия/отсутствия до операции. Так, у пациентов с наличием СН до операции (18 человек) через 5-6 месяцев нистагм сохранился в 15 случаях (83,3%). У пациентов с отсутствием СН до операции (23 пациента) он появился в 6 случаях (26%).

Таким образом, увеличение частоты вестибулярных жалоб и СН на 7–10-е сутки после операции можно рассматривать как физиологическую реакцию лабиринта, которая со временем нивелируется. Однако у 48,8% пациентов через 5–6 месяцев после операции, несмотря на значительное субъективное улучшение, СН сохраняется. Прогноз в отношении объективного улучшения вестибулярной функции лучше у пациентов с отсутствием спонтанного нистагма до операции.

Оценку эффективности проведенной операции в отношении кохлеарной функции следует проводить не ранее, чем через месяц после хирургического лечения, вестибулярной – в сроки свыше одного месяца.

Любые ухудшения кохлеовестибулярной функции в более отдаленный, чем через месяц после операции, период не связаны с хирургическим вмешательством и, как правило, возникают на фоне сопутствующей воспалительной патологии (пневмония, синусит, ОРВИ и т. д.) или обострения ХГСО.