Влияние хирургической коррекции митральных, митрально-аортальных пороков, дефектов межпредсердной перегородки на течение ремоделирования правого желудочка сердца

В исследование вошло 203 взрослых пациента (61 больном - с митральными и митрально-аортальными пороками сердца, 42 больных с ДМПП, контрольная группа - 100 здоровых человек). В исследование не включали больных с хроническими заболеваниями легких и артериальном гипертензием, а также пациентов, у которых визуализация правых отделов при ЭхоКГ была неудовлетворительном. Для оценки степени недостаточности кровообращения использовали деление на функциональные классы (ФК) согласно рекомендациям Нью-Йоркском ассоциации кардиологов. Всем пациентам с пороками сердца проведена ЭхоКГ непосредственно перед операцием и в раннем послеоперационном периоде (через 6-14 суток после операции). ЭхоКГ в отдалённом периоде (от 6 мес. до 4 лет 3 мес.) проведена 36 больным. Изучены структурно-геометрические (линемные, плоскостные, объёмные) и функциональные показатели всех полостем сердца, состояние клапанного аппарата, определяли МСДЛА. У всех пациентов проводилось опре- деление типа конституции для выявления его влияния на параметры ПЖ.

Обследован 61 пациент с поражением митрального клапана (мужчин - 27, или 44%, женщин - 34, или 56%). Средний возраст составил 49,6±9,77 года (от 18 до 68 лет). Среди обследованных - 15 больных с митральными и 45 с митрально-аортальными пороками. К III ФК было отнесено 40 больных, к IV ФК - 21. Обследовано 42 пациента с ДМПП (мужчин - 16, или 37,2%, женщин - 27, или 62,8%) в возрасте от 18 до 58 лет. Средний возраст составил 31,1±11,85 года. Среди обследованных изолированный вторичный дефект был у 39 больных, у троих дефект сочетался с частичным аномальным дренажом легочных вен в верхнюю полую вену или правое предсердие (ПП). В исследование не включались больные с первичным ДМПП и расщеплением передней створки митрального клапана. Ко II ФК отнесены 27 пациентов, к III ФК - 15 пациентов.

Все больные прооперированы в условиях искусственного кровообращения. Пациентам имплантированы механические двулепестковые протезы фирм Мединж, Карбоникс, биопротезы «Кемкор». В митральную позицию имплантированы протезы Мединж МДМ-27; 29; 31; Карбоникс-1 МДМ-26; 28; 30; 32; «Кемкор» -30, 32. В аортальную позицию имплантированы протезы Мединж МДМ-19; 21; 23; 25; Кар-боникс-1 МДМ-20; 22; 24. Пластика ДМПП аутоперикардом была выполнена 30 пациентам, ушивание -12 пациентам.

На первом этапе статистического анализа определяли статистические характеристики изучаемых параметров, затем проводили тест на нормальность распределения (критерий Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилк W-тест). Поскольку распределение параметров в вариационных рядах не было близко к нормальному [8], использовали методы непараметрической ранговой статистики. Проверку нулевой и альтернативных гипотез для независимых выборок в двух группах проводили с помощью критерия Колмогорова-Смирнова, а в трех и более группах - дисперсионного анализа Краскела-Уоллиса. Для установления различия между зависимыми выборками использовали W-критерий Уилкоксона парных сравнений, а также ранговый дисперсионный анализ Фридмана. Для категориальных переменных применяли критерий х2 или точный критерий Фишера. Степень и характер связи между двумя переменными устанавливали с помощью коэффициента корреляции Спирмена. В таблицах количественный материал представлен, как средняя±стандартное отклонение (M±s). В графиках центральная тенденция представлена медианой, а рассеяние - верхним и нижним квартилями, максимальным и минимальным значениями. Достоверность полученных результатов оценивали для p<0,05. Различия между средними значенииями считались достоверными при значении p<0,05.

Исследования проводились на эхокардиог-рафах «Vivid-7 PRO» и «Vivid-7 Dimension» фирмы «Jeneral Electric», «InVisor» фирмы «Philips».

РЕЗУЛЬТАТЫ

При изучении показателей пространственной организации сердца здоровых людей с различными типами конституции выявлены статистически значимые различия по параметрам ПЖ: между гиперстениками и астениками - по ПЗР, размерам длинных и коротких осей, площадям и объёмам в систолу и диастолу; между гиперстениками и нормостениками - по тем же параметрам. Между нормостениками и астениками статистически значимые различия выявлены только по РДОд и РДОс ПЖ. Таким образом, астеники имеют достоверно меньшие, а гиперстеники - большие средние величины геометрических параметров ПЖ, нормостеники занимают промежуточное положение ближе к астеникам. Предлагаемые для астеников и нормостеников нормы ПЗР ПЖ - 2,38±0,21 см; РКОд ПЖ - 3,17±0,43 см, для гиперстеников - 2,56±0,24 и 3,64±0,29 см, соответственно. Выявлено, что ПЖ гиперстеника не просто больше других, но ещё и имеет иную пространственную организацию: он менее вытянут в длину, более «приземист». В нашем исследовании увеличнным считали ПЖ, если его диастолический ПЗР был более 2,6 см, РКОд более 3,6 см. Эти значения выбраны нами как наиболее часто встречаемые в качестве норм в авторитетных источниках [10, 11], а также на основании данных обследования контрольной группы.

Группу 1 составили 26 пациентов с исходно неувеличенным ПЖ (диастолический ПЗР ПЖ<2,6 см), группу с увеличенным до операции ПЖ - 34 пациента. Группы достоверно различались по возрасту (средний возраст пациентов 1-й группы составил 45,2±10,8 против 51,4±9,4 года), МСДЛА, степени трикуспидальной регургитации (ТР), параметрам ПП, ПЖ и ЛЖ; не было достоверных различий по антропометрическим показателям. Выявлена зависи- мость пооперационных параметров ПЖ от МСДЛА. Не обнаружено связей параметров ПЖ с антропометрическими показателями (0,01

После операции размеры ПЖ уменьшились у всех 34 пациентов с исходно увеличенным ПЖ: у 11 из них он уменьшился до нормы (группа 2), у 23 пациентов не достиг нормальных величин (группа 3). Группы 2 и 3 до операции по ФК и большинству ЭхоКГ показателей статистически значимых различий не имели, зато до-операционные параметры ПЖ (ПЗР, размер ко роткой и длинных осей в диастолу и систолу (РКОд, РДОд, РДОс)) были достоверно больше у пациентов 3-й группы (табл. 1).

Таким образом, возникает возможность прогнозировать послеоперационное сохранение увеличения правого желудочка, исходя из его дооперационных размеров. До операции увеличение ПЗР ПЖ до 3 см и более отмечали у 21 пациента; у большинства из них (85,7%) параметры правого желудочка после операции не нормализовались. При измерении РКОд ПЖ эта зависимость прослеживается начиная с 3,7 см: из 21 пациента, имевшего до операции РКОд ПЖ в диастолу 3,7 см и более, параметры правого желудочка не нормализовались у 17 больных (81%).

Таблица 1

Параметры сердца у больных митральными и митрально-аортальными пороками и с исходно увеличенным ПЖ до митрального, митрально-аортального протезирования и в раннем послеоперационном периоде

Параметры

* статистически значимые различия по данному параметру между группами 2 и 3: * до операции; ле операции (критерий Кломогорова-Смирнова, р<0,05)

пос-

У больных с сохраняющимся после операции увеличением ПЖ восстановительный и ранний послеоперационный периоды протекали более тяжело. У этих пациентов реже отмечено самостоятельное восстановление сердечной деятельности, чаще требовалась электроим-пульсная терапия, более длительно - искусственная вентиляция легких (21,0±0,7 против 18,7±2,0 ч, р<0,05) и кардиотоническая терапия (3,2±0,3 и 2,0±0,2 дня, р<0,05). Нормализация параметров ПЖ после операции у 90% пациентов 2-й группы произошла в раннем послеоперационном периоде (табл. 1).

Сохраняющаяся и в отдаленном послеоперационном периоде легочная гипертензия у пациентов с увеличенным ПЖ не позволяет сделать вывод о патологическом ремоделировании ПЖ при митральных и митрально-аортальных пороках пороках как о самостоятельном патогенетическом явлении. Среднее значение МСДЛА у пациентов 3-й группы - 67,23±24,85 мм рт. ст. У большинства пациентов (13-ти из 16-ти, или 81,3%), имевших до операции МСДЛА выше 60 мм рт. ст., после операции параметры ПЖ не уменьшились до нормальных значений. Таким образом, можно говорить о доопе-рационных ПЗР ПЖ 3,0 см и более, РКОд ПЖ 3,7 см и более, МСДЛА выше 60 мм рт. ст. как о предикторах сохранения послеоперационного увеличения ПЖ у больных с митральными и митрально-аортальными пороками.

Выявлено, что под действием повышенного давления в легочной артерии (ЛА) примерно в одинаковой степени изменяются практически все линейные, плоскостные и объёмные параметры ПЖ. Размер ДМПП влияет примерно одинаково на линейные (за исключением длин-нотных), плоскостные и объёмные параметры ПЖ, а также на степень вытянутости ПЖ: чем больше дефект, тем шире ПЖ до операции. Результаты работы показали, что основное влияние на послеоперационные размеры ПЖ оказывают его дооперационные величины, поскольку корреляционные связи с другими до-операционными параметрами (МСДЛА, степенью ТР, размерами ПП) были слабее.

В раннем послеоперационном периоде нормализация размеров ПЖ произошла у 18 пациентов (1-я группа), дилатация ПЖ сохранялась у 22 пациентов (2-я группа, ПЗР ПЖ>2,6см). Средний возраст пациентов 1-й группы составил 27,8±7,6 года, 2-й - 37,6±12,6 года. Группы до операции достоверно различались, кроме возраста, по всем параметрам ПП, параметрам ПЖ (ПЗР, толщина стенки ПЖ (ТС), отношение ко роткой оси ПЖ к длинной (РКОд/РДОд) - у пациентов 2-й группы ПЖ был достоверно менее вытянутым в длину), величине МСДЛА, размеру ДМПП и ФК (табл. 2). По площади тела группы достоверно не отличались.

Выявлено, что после операции МСДЛА уменьшилось у пациентов 1-й группы до нормальных цифр, 2-й - в 50% случаев до нормы, у остальных оставалось умеренно повышенным (максимум до 48 мм рт. ст.). После операции у пациентов 2-й группы не произошло полного восстановления функции ПЖ, в отличие от пациентов 1-й группы. Различий течения восстановительного и раннего послеоперационного периода у больных с ДМПП в зависимости от послеоперационных размеров ПЖ не выявлено.

В отдалённом послеоперационном периоде ПЖ уменьшился до нормы только у одного из 18 обследованных пациентов 2-й группы. Следовательно, в раннем послеоперационном периоде параметры ПЖ после коррекции ДМПП нормализуются у 94% пациентов. Выявлено, что у больных, имевших до операции ПЗР ПЖ 4 см и более, в 70% после операции не происходит нормализации размеров ПЖ. При измерении РКОд ПЖ эта зависимость прослеживается начиная с 4,7 см: у 65% пациентов с исходным РКОд ПЖ 4,7 см и более параметры правого желудочка не нормализовались после коррекции ДМПП.

Выявлено, что МСДЛА в отдаленном послеоперационном периоде не влияло на размеры ПЖ (r<0,03). Таким образом, патологическое ремоделирование ПЖ при ДМПП - самостоятельный патогенетический феномен.

ОБСУЖДЕНИЕ

По данным В.Т. Селиваненко и М.А. Мар-такова [9], после коррекции ДМПП у взрослых пациентов показатели ПЖ не достигают нормальных значений вследствие стойких патомор-фологических изменений миокарда, подобных дилатационной кардиомиопатии. Нами показано, что у взрослых пациентов после коррекции ДМПП возможно обратное ремоделирование ПЖ, если исходные ПЗР ПЖ и РКОд ПЖ менее 4,0 и 4,7 см, соответственно. По данным исследований, проведенных М.А. Мартаковым, В.Т. Селиваненко, В.В. Подкидиным [6], отдалённые результаты хирургического лечения ДМПП зависят от давности заболевания: у оперированных в возрасте старше 15 лет сохраняются ЭхоКГ-признаки остаточной дилатации полости ПЖ. В нашем исследовании у больных,

Таблица 2

Сравнительная характеристика дооперационных признаков у больных с ДМПП в зависимости от размера ПЖ до операции

* статистически значимые различия по данному параметру между пациентами: * 1-й и 2-й групп; ** контрольной и 1-й группы (критерий Кломогорова-Смирнова, р<0,05)

средний возраст которых был равен 27,8±7,6 года, после коррекции ДМПП ПЖ уменьшался до нормальных значений, а остаточная дилатация ПЖ отмечалась у больных, средний возраст которых был равен 37,6±12,6 года. По данным исследований В.И. Варваренко [2], после коррекции ДМПП размеры ПЖ у большинства пациентов нормализуются через год. По нашим данным, у большинства пациентов после коррекции ДМПП нормализация параметров ПЖ происходит уже в раннем послеоперационном периоде. А.А. Дюжиков с соавт. [4] показал, что неудовлетворительные послеоперационные результаты обусловлены слишком поздним хирургическим вмешательством, когда исходное МСДЛА было выше 60 мм рт. ст. В нашем исследовании исходное МСДЛА у пациентов с сохранившимся после операции увеличением

ПЖ составило в среднем 51,36±9,58 мм рт. ст. Выявлено, что у пациентов с исходным давлением в ЛА более 45 мм рт. ст. в 90% случаев не отмечается нормализации послеоперационных размеров ПЖ.

Полученные нами результаты позволяют сделать вывод о том, что возможность патологического ремоделирования ПЖ определяется не возрастом, а степенью наступивших в миокарде изменений. Авторы, занимавшиеся этой проблемой, не выделяли ЭхоКГ-критериев патологического ремоделирования ПЖ, что также является отличием нашего исследования.

ВЫВОДЫ

• 1.    Параметры ПЖ и его геометрия в норме зависят от конституциональных особенностей

• 2.    У больных митральными и митрально-аортальными пороками сердца, имеющих увеличение ПЖ, наблюдается более тяжелое течение восстановительного периода операции и раннего послеоперационного периода - в этой группе были более выражены признаки недостаточности кровообращения. У больных с ДМПП восстановительный период операции и ранний послеоперационный период не имели различий в зависимости от наличия дилатации ПЖ после операции.

• 3.    После протезирования клапанов сердца у больных с митральными и митрально-аортальными пороками структурно-геометрические и функциональные параметры ПЖ зависят от выраженности остаточной легочной гипертензии.

• 4.    Предикторами сохранения дилатации ПЖ, определяющими ухудшение результата протезирования клапанов при митральных и митрально-аортальных пороках, являются: ПЗР ПЖ 3,0 см и более, РКОд ПЖ 3,7 см и более, МСДЛА более 60 мм рт. ст.

• 5.    При пороках сердца, сопровождающихся перегрузкой ПЖ объемом, возможно развитие его патологического ремоделирования. После хирургической коррекции порока в этих случаях сохраняется увеличение ПЖ, несмотря на отсутствие его диастолической перегрузки и легочной гипертензии.

• 6.    При ДМПП критериями перехода адаптивного ремоделирования ПЖ в патологическое являются: дооперационные ПЗР ПЖ 4,0 см, РКОд 4,7 см. При достижении этих значений хирургическое устранение объемной перегрузки не приводит к уменьшению размеров ПЖ до нормальных значений. Эти критерии следует рас

обследуемого. На фоне пороков сердца, сопровождающихся увеличением ПЖ, влияние антропометрических особенностей на его геометрию исчезает, вновь проявляясь после хирургической коррекции порока.

сматривать в комплексе с остальными параметрами сердца и клиническими данными.