Влияние хрупкости на исходы малоинвазивной лапароскопической хирургии у пожилых пациентов: обзор предметного поля

Старение населения является одной из ключевых демографических тенденций XXI века, оказывающей значительное влияние на систему здравоохранения и социально-экономическое развитие [1]. Согласно прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) к 2050 году численность лиц пожилого возраста в мире достигнет приблизительно 1,5 млрд человек [1, 2]. Увеличение продолжительности жизни сопровождается ростом распространенности воз-раст-ассоциированных заболеваний, что, в свою очередь, приводит к повышенной потребности в медицинских услугах среди пациентов гериатрического профиля. Этот процесс требует моделирования медицинской системы относительно специфических потребностей пожилого населения, включая развитие специализированной гериатрической помощи и персонализированных подходов к лечению.

Рост продолжительности жизни сопровождается увеличением потребности в медицинской помощи, включая хирургическую, что, закономерно, приводит к росту числа гериатрических пациентов, нуждающихся в оперативном лечении [3, 4]. В связи с этим хирургическая служба системы здравоохранения сталкивается с новыми вызовами, что требует адаптации клинических подходов [3–7].

Пожилые пациенты представляют собой особую клиническую группу, подверженную высокому риску присоединения послеоперационных осложнений [3, 5, 7]. Объяснение этой закономерности заключается в распространенности полиморбидных состояний, имеющихся гериатрических синдромах, что приводит к истощению физиологических резервов, ограничивает адаптационные возможности орга- низма и повышает риск неблагоприятных исходов [1, 8–11].

Современное развитие хирургии и реабилитации послеоперационного периода расширили возможности оперативного лечения пожилых и ослабленных пациентов. В последние годы отмечается увеличение числа хирургических вмешательств у пациентов старшего возраста, включая лиц восьмидесятилетнего возраста, которым ранее такие процедуры выполнялись реже [6]. Однако успешность хирургического лечения в данной возрастной группе во многом зависит от тщательности стратификации послеоперационных рисков и междисциплинарности подхода [12]. Оказание хирургической помощи пожилым пациентам основывается на традиционных методах оценки операционного риска. В современных клинических условиях стандартная модель хирургической допустимости, основанная на таких параметрах, как возраст, сопутствующие заболевания и шкала анестезиологического риска Американского общества анестезиологов (ASA), постепенно уступает место многомерному фенотипу хрупкости [12, 13]. Этот подход позволяет более точно прогнозировать хирургические исходы и разрабатывать персонализированные стратегии лечения, направленные на минимизацию послеоперационных осложнений [6, 12, 14, 15].

Хрупкость – это клинически идентифицируемое состояние, характеризующееся снижением физиологических резервов и повышенной уязвимостью к широкому спектру неблагоприятных воздействий на здоровье [1]. Хрупкость становится все более распространенной по мере старения населения. В мета-анализе, охватывающем 62 страны мира, распространенность хрупкости среди людей, живущих в обществе, варьировала от 11 % в возрасте 50–59 лет до 51 % в возрасте 90 лет и старше [16]. Хрупкость ассоциируется с неблагоприятными исходами оперативных вмешательств. В российской медицинской практике традиционно используется термин «синдром старческой астении» [4], однако в мировой литературе для обозначения данного состояния широко применяется термин «хрупкость» (frailty). В последние годы термин «хрупкость» получает все большее распространение и в отечественных научных публикациях [2], что способствует унификации подходов и позволяет использовать данные международных исследований для определения исходов, ассоциированных с хрупкостью. Для удобства восприятия в данном обзоре мы будем использовать термин синдрома хрупкости без углубления в его молекулярные механизмы и патофизиологические аспекты, сосредоточив внимание на других ключевых вопросах, ассоциированных с хирургической практикой.

Снижение физиологических резервов и ослабленная способность к восстановлению после заболеваний делают «хрупких» пациентов особенно уязвимыми к стрессу послеоперационного периода [17]. В мировой клинической практике хрупкость все чаще рассматривается как важный прогностический фактор хирургических исходов, поскольку она ассоциируется с повышенным риском послеоперационных осложнений, летальности, ухудшением функционального статуса и утратой самостоятельности при выписке [17, 18]. За последнее десятилетие количество исследований, посвященных оценке хрупкости, значительно увеличилось. Так за последнее десятилетие число публикаций в базе данных PubMed, посвященных хрупкости и хирургическим исходам, увеличилось с 235 статей в 2015 году до более чем 7300 публикаций в 2025 году. Однако, несмотря на растущий интерес к данной проблеме, внедрение новых концепций в клиническую практику в России остается фрагментарным. В медицинской литературе представлено множество инструментов для предоперационной оценки хрупкости [1, 4, 19], однако в настоящее время актуальным является развитие единого стандарта их использования в российской хирургии [4].

Настоящий обзор направлен на систематический анализ существующей литературы по проблеме хрупкости и ее влияния на хирургические исходы при лапароскопических операциях. Учитывая растущую актуальность данной темы в связи с увеличением числа пожилых пациентов, нуждающихся в оперативном лечении, наш обзор призван еще раз подчеркнуть значимость хрупкости как ключевого фактора, влияющего на прогноз хирургического вмешательства, а также способствовать формированию оптимальных клинических стратегий для данной категории пациентов.

Результаты данного обзора помогут в будущем в разработке более точных стратификационных моделей предоперационного риска, внедрении персонализированных подходов к лечению пожилых пациентов и оптимизации хирургической помощи. Кроме того, полученные данные могут послужить основой для дальнейших клинических исследований, направленных на улучшение исходов хирургического лечения у гериатрических пациентов, особенно в условиях минимально инвазивных вмешательств

Методы и анализ

Для выполнения обзора мы следовали методологическим рамкам, представленным Arksey и O'Malley в 2005 году [20], и проводили в соответствии с методологией Института Джоанны Бриггс (Joanna Briggs Institute, JBI) [21]. Мы следовали контрольному перечню Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses extension for scoping reviews (PRISMA-ScR) [22].

Стратегия поиска

Поиск литературы проводился в базах данных PubMed и eLibrary с использованием следующих поисковых терминов: «frail» OR «frailty» AND «laparoscop*» AND «surg*» в комбинации с «outcome» OR «morbidity» OR «complication». Символ «*» использовался для учета различных окончаний слов и вариантов написания терминов. Поиск охватывал период с декабря 2024 года по март 2025 года. Были применены фильтры для ограничения выборки публикациями на английском и русском языках, исследованиями, проведенными на людях, а также статьями, опубликованными с 2012 года и до настоящего времени.

Критерии приемлемости

Для уточнения объема обзора и разработки критериев отбора использовалась система JBI’s Population, Concept, Context (PCC). В связи с широким характером данного обзора критерии включения были разработаны таким образом, чтобы охватить весь спектр научных публикаций, изучающих ассоциации между хрупкостью и хирургическими исходами при лапароскопических операциях у пожилых женщин и мужчин в возрасте 65 лет и старше, при различных дизайнах исследований. В обзор включались оригинальные исследования, посвященные анализу связи между хрупкостью и хирургическими исходами при лапароскопических операциях. Исключены из анализа описания отдельных клинических случаев, книги и документы, исследования, основанные на сравнении результатов лечения отдельных пациентов.

Методология отбора и анализ данных по протоколу PRISMA

Процедура систематического отбора и анализа данных проводилась в соответствии с протоколом PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).

• 1.    Идентификация источников: поиск статей в базах данных PubMed и eLibrary. Первоначальный поиск с использованием поисковых терминов выявил 51 уникальную статью, которые были отобраны для включения в данный обзор. Ключевые слова, содержащиеся в названиях и аннотациях соответствующих статей, были тщательно отобраны для определения стратегии поиска, чтобы охватить всю соответствующую литературу, относящуюся к ассоциации

• 2.    Скрининг: исключение дублирующихся публикаций и исследований, не соответствующих критериям включения.

• 3.    Анализ релевантных публикаций на предмет соответствия критериям включения и исключения.

• 4.    Формирование и анализ итогового списка публикаций для анализа.

между хрупкостью и хирургическими исходами при лапароскопических операциях.

Процесс поиска и включения статей представлен в диаграмме PRISMA, отражающей количество найденных, исключенных и проанализированных исследований (рис. 1).

Рис. 1. Критерии включения и исключения

Fig. 1. Inclusion and exclusion criteria

Критерии включения и исключения

Критерии включения:

• 1.    Проведение лапароскопических операций общехирургического профиля пожилым и пациентам старческого возраста

• 2.    Определение хрупкости различными методами

• 3.    Исследование хирургических исходов: длительность пребывания в стационаре, послеоперационные осложнения, 30-дневная повторная госпитализация, послеоперационная летальность.

Критерии исключения:

• 1.    Исключение лапароскопических операций гинекологического и урологического профиля, а также малоинвазивных ортопедических, нейрохирургических, кардиохирургических операций, операций по профилю торакальная, челюстнолицевая, пластическая и сосудистая хирургия

• 2.    Не проводилось определение хрупкости одним из признанных методов

• 3.    Исходы, не связанные с прямым хирургическим воздействием

Результаты

В исследованиях, посвящённых влиянию хрупкости на клинические исходы, применяются различные методологические подходы. Один из них, предложенный Линдой Фрид (L. Fried) и соавторами, основан на выявлении не менее трёх из пяти диагностических критериев: снижение мышечной силы, хроническая усталость, низкая физическая активность, потеря массы тела и замедленность движений [1]. Альтернативный подход, разработанный Кеннетом Роквудом (K. Rockwood), рассматривает хрупкость как совокупное накопление функциональных нарушений. Этот концепт послужил основой для создания индексов хрупкости, позволяющих классифицировать пациентов в зависимости от количества выявленных отклонений [19]. Кроме собственно хрупких пациентов, выделяют категорию «предхрупких» (prefrail ) – лиц, удовлетворяющих 1–2 из пяти критериев Fried. Эти пациенты характеризуются сниженным физиологическим резервом и повышенным риском перехода в полноценную хрупкость, что требует их ранней идентификации и целевых профилактических вмешательств. Тем не менее это состояние «предхрупкости» более благоприятно для возвращения к нормальному функциональному статусу по сравнению с истинной хрупкостью.

Связь между хрупкостью и хирургическими исходами была предметом многочисленных обсервационных исследований, охватывающих широкий спектр хирургических вмешательств [3, 5, 15, 23–26]. Проанализированные нами исследования свидетельствуют о том, что пациенты с выраженным синдромом хрупкости имеют существенно более высокий риск послеоперационных осложнений, повышенный риск летальности, продолжительное пребывание в стационаре и повышенную вероятность повторной госпитализации [12, 14, 18, 27]. Подробные данные представлены в таблице 1. Кроме того, у данной категории пациентов чаще регистрируются обращения в отделения неотложной помощи, снижение эффективности реанимационных мероприятий, а также значительное увеличение финансовых затрат на лечение [12, 13, 17, 28].

Таблица 1

Анализ основных исследований по влиянию хрупкости на исходы малоинвазивных хирургических вмешательств

Analysis of the main studies on the effect of frailty on the outcomes of minimally invasive surgical interventions

Table 1

Продолжение Таблицы 1

№	Количество пациентов и краткая информация о них/Number of patients and brief information about them	Определение хрупкости/ Definition of frailty	Заболевание/ Disease	Вид оперативного вмешательства/ Type of surgical intervention	Основные исходы / Main outcomes	Основные выводы / Main conclusions	Ссылка на литературу / Reference to literature
5	1,038 пациентов с дистальной панкреатэк-томией/1,038 patients with distal pancreatic ectomy	Модифицированный индекс хруп-кости/Modified frailty index	Заболевания поджелудочной железы/ Diseases of the pancreas	Лапароскопическая, робот-ас-систированная, открытая пан-креатэктомия/ Laparoscopic, robot-assisted, open pancreatectomy	4,6 % осложнения IV ст по Clavien, смертность 1,1 %/4,6 % complications of IV CT according to Clavien, mortality 1,1 %	У хрупких пациентов меньше осложнений при лапароскопии/ Frail patients have fewer laparoscopy complications.	[9]
6	67 пациентов/ 67 patients	FRAILESEL (Frailty and Emergency Surgery in the Elderly) (Хрупкость и неотложная хирургия у пожилых людей)	Прободение язвы/Ulcer perforation	Лапароскопическое и открытое ушивание/ Laparoscopic and open suturing	Осложнения и летальность схожи между методами/ Complications and mortality are similar between the methods	Лапароскопия более безопасна для пожилых хрупких пациентов/ Laparoscopy is safer for elderly frail patients	[36]
7	832 пациен-та/832 patients колэктомии/30-day mortality rate 2,28 %,	Клиническая шкала хрупкости/ Clinical scale of frailty	Острый кальку-лёзный холецистит/ Acute calculous cholecystitis	Лапароскопическая холецистэктомия/ Laparoscopic cholecystectomy	Пациенты старше 80 лет имели повышенный риск осложнений/ Patients over 80 years of age had an increased risk of complications.	Лапароскопия безопасна у пожилых, но сопровождается более длительным стационарным лечением/ Laparoscopy is safe in the elderly, but it is accompanied by longer inpatient treatment	[27]
8	297 пациентов, медианный возраст 79 лет/297 patients, median age 79 years	Total Psoas Index (TPI) – Общий индекс мускулатуры для саркопении	Экстренная абдоминальная хирургия/ Emergency abdominal surgery	Различные методы/ Various methods	Саркопения ассоциирована с высокой смертностью (32 %)/ Sarcopenia is associated with high mortality (32 %)	Саркопения –про-гностический фактор смертности/ Sarcopenia is a prognostic factor of mortality	[34]
9	204 пациента/ 204 patients	Модифицированный индекс хруп-кости/Modified frailty index	Заболевания поджелудочной железы/ Pancreatic diseases	Миниинвазивная и открытая дистальная пан-креатэктомия/ Minimally invasive and open distal pancreatectomy	Осложнения коррелируют с уровнем хрупкости/ Complications correlate with the level of frailty	Хрупкие пациенты чаще имеют осложнения, но лапароскопия предпочтительнее/ Frail patients are more likely to have complications, but laparoscopy is preferable	[24]
10	37,977 пациентов >50 лет/37,977 patients >50 years old	Модифицированный индекс хруп-кости/Modified frailty index	Колэктомия/ Colectomy	Открытая, лапароскопическая, робот-ассисти-рованная/ Open, laparoscopic, robot-assisted	Робот-ассистирован-ная и лапароскопическая операции снижали риск осложнений/ Robot-assisted and laparoscopic surgeries reduced the risk of complications	Минимально инвазивные методы предпочтительны, но у хрупких пациентов выше риск осложнений/ Minimally invasive methods are preferred, but frail patients have a higher risk of complications	[31]

Продолжение Таблицы 1

№	Количество пациентов и краткая информация о них/Number of patients and brief information about them	Определение хрупкости/ Definition of frailty	Заболевание/ Disease	Вид оперативного вмешательства/ Type of surgical intervention	Основные исходы / Main outcomes	Основные выводы / Main conclusions	Ссылка на литературу / Reference to literature
11	7,550 пациентов, средний возраст 84,8 лет/7,550 patients, average age 84,8 years	Госпитальный показатель риска хрупкости/Hospital frailty risk index	Колоректальный рак/ Colorectal cancer	Робот-ассисти-рованная vs лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия/ Robot-assisted vs laparoscopic right-sided hemicolectomy	Робот-ассистирован-ная операция сокращала госпитализацию, но стоила дороже/ Robot-assisted surgery reduced hospitalization, but cost more.	Оба метода безопасны для пожилых пациентов, включая хрупких/ Both methods are safe for elderly patients, including the frail.	[32]
12	6,604 пациента/ 6,604 patients	Диагнозы, определяющие степень хрупкости по классификации Джона Хопкинса/ Diagnoses that determine the degree of frailty according to the Johns Hopkins classification	Экстренная операция по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы/ Emergency surgery for hernia of the esophageal orifice of the diaphragm	Разные методы/ Different methods	Хрупкость повышала смертность (ОР 2.49)/ Frailty increased mortality (HR 2.49)	Минимально инвазивные методы предпочтительны/ Minimally invasive methods are preferred	[33]
13	2,245 пациентов, медианный возраст 65 лет/2,245 patients, median age 65 years	Клиническая шкала хрупкости/ Clinical scale of frailty	Экстренная лапаротомия/ Emergency Laparotomy	Разные методы/ Different methods	Хрупкость ассоциирована с повышенной смертностью/Frailty is associated with increased mortality	Предоперационный период у пациентов с высокой хрупкостью длится дольше/ The preoperative period in patients with high frailty lasts longer	[37]
14	32 828 пациентов, медианный возраст 61 год/32,828 patients, median age 61 years	Индекс анализа риска (RAI), балл операционного стресса/Risk Analysis Index (RAI), Operational Stress score	Различные некардиальные хирургические процедуры/ Various Noncardiac surgical procedures	Хирургия низкого и среднего уровня стресса (например, лапароскопическая холецистэктомия)/ Low- and medium-stress surgery (e.g. laparoscopic cholecystectomy)	30-дневная смертность у хрупких пациентов 5,13 % (средний уровень стресса) и 1,55 % (низкий). У очень хрупких – 18,74 % и 10,34 % соответственно / The 30-day mortality rate in frail patients is 5,13 % (medium stress level) and 1,55 % (low). The very fragile ones have 18,74 % and 10,34 %, respectively	К 180 дням смертность у очень хрупких достигала 43 %/ By 180 days, the mortality rate in the very frail reached 43	[25]

Продолжение Таблицы 1

№	Количество пациентов и краткая информация о них/Number of patients and brief information about them	Определение хрупкости/ Definition of frailty	Заболевание/ Disease	Вид оперативного вмешательства/ Type of surgical intervention	Основные исходы / Main outcomes	Основные выводы / Main conclusions	Ссылка на литературу / Reference to literature
15	6898, возраст хрупких пациентов 72 (66–78)/ 6898, age of frail patients 72 (66–78)	Модифицированный индекс хруп-кости/Modified frailty index (mFI)	Острый холеци-стит/Acute cholecystitis	Лапароскопическая холецистэктомия/ Laparoscopic cholecystectomy	Хрупкие пациенты имели значительно более высокий риск серьёзных осложнений (Clavien IV) с ОР 1,81–4,59 и смертности (ОР 4,69–12,2)/ Frail patients had a significantly higher risk of serious complications (Clavien IV) with HR 1.81–4.59 and mortality (HR 4.69–12.2).	Точность mFI для предсказания смертности (AUC = 0,83)/ mFI accuracy for predicting mortality (AUC = 0,83)	[15]
16	354 пациента, средний возраст 76,2/ 354 patients, average age 76,2	Модифицированный индекс хрупкости /Modified frailty index (mFI)	Паховая грыжа/ Inguinal Hernia	Лапароскопическая пластика (TAPP)/ Laparoscopic Plastic Surgery (TAPP)	Повышенный риск послеоперационной серомы (ОР: 6,38, p < 0,001) у хрупких пациентов/ Increased risk of postoperative seroma (HR: 6,38, p < 0,001) in frail patients	Необходимость тщательной предоперационной оценки/ The need for a thorough preoperative assessment	[26]
17	119 пациентов, возраст ≥ 80 лет/119 patients, age ≥ 80 years	Предоперационный модифицированный индекс хрупко-сти/Preoperative modified frailty index	Рак желуд-ка/Gastric cancer	Радикальная лапароскопическая гастрэктомия/ Radical laparoscopic gastrectomy	3-летняя общая выживаемость: 37.2% у хрупких пациентов vs. 53.9% у менее хрупких (р = 0.038)/ 3-year overall survival: 37.2% in frail patients vs. 53.9% in less frail patients (p = 0.038)	Рецидив-безопасная выживаемость 23,3 % vs. 40,5 % (p = 0,012)/ Recurrencesafe survival rate 23,3 % vs. 40,5 % (p = 0,12)	[28]
18	144 пациентов, возраст 76 (70–91)/ 144 patients, age 76 (70–91)	Комплексная гериатрическая оценка/ Comprehensive Geriatric Assessment (CGA)	Желчнокаменная болезнь / Cholelithiasis	Лапароскопическая холецистэктомия/ Laparoscopic cholecystectomy	1-летняя смертность 6,3 %, большинство смертей у хрупких пациентов/1-year mortality rate is 6,3 %, most deaths occur in frail patients	SAS (Surgical Apgar Score) < 7 был независимым предиктором 30-дневных осложнений (OР = 5,1)/ SAS (Surgical Apgar Score) < 7 was an independent predictor of 30-day complications (HR = 5,1)	[11]

Продолжение Таблицы 1

№	Количество пациентов и краткая информация о них/Number of patients and brief information about them	Определение хрупкости/ Definition of frailty	Заболевание/ Disease	Вид оперативного вмешательства/ Type of surgical intervention	Основные исходы / Main outcomes	Основные выводы / Main conclusions	Ссылка на литературу / Reference to literature
19	162 пациента, возраст 74,4 ± 7,2/162 patients, age 74,4 ± 7,2	Модифицированный индекс хруп-кости/Modified frailty index	Гигантская параэзо-фагеаль-ная грыжа / Giant Paraesophageal Hernia	Лапароскопическая пластика/ Laparoscopic surgery	Не было разницы в общей частоте осложнений (40,5 % против 29,6 %, p = 0,22) и частоте серьезных осложнений (8,1 % против 4,8 %, p = 0,20). Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 2,4 дня, причем у пациентов с хрупкостью она была больше (2,5 ± 0,2 против 2,3 ± 1,8, p = 0,03). / There was no difference in the overall complication rate (40,5 % vs. 29,6 %, p = 0,22) and the rate of serious complications (8,1 % vs. 4,8 %, p = 0 20). The average length of hospital stay was 2,4 days, and it was longer in patients with frailty (2.5 ± 0.2 vs. 2,3 ± 1,8, p = 0,0,)	Повышенная хрупкость коррелирует с продолжительностью пребывания в стационаре и местом выписки после лапароскопической операции по устранению гигантской грыжи у пациентов старше 65 лет/ Increased frailty correlates with the length of hospital stay and the place of discharge after laparoscopic surgery to remove a giant hernia in patients over 65 years of age	[38]
20	106 пациентов, возраст > 65 лет/106 patients, age > 65 years	Модифицированный индекс хрупкости, краткая гериатрическая оценка/ Modified frailty index, brief geriatric assessment	Острый аппендицит/ Acute appendicitis	Лапароскопическая аппендэктомия/ Laparoscopic appendectomy	Каждый класс ASA (OR=2,406; 95 % CI 1,089–5,316; p=0,030) и послеоперационные осложнения (OR=5,692; 95 % CI 1,077–30,073; p=0,041) являются факторами риска длительной госпитализации/ Each ASA class (OR=2,406; 95 % CI 1,089–5,316; p=0,030) and postoperative complications (OR=5,692; 95 % CI 1,077–30,073; p=0,041) are risk factors for prolonged hospitalization	Хрупкость не была предиктором увеличенной длительности госпитализации или осложнений/ Frailty was not a predictor of increased length of hospitalization or complications	[8]

Окончание Таблицы 1

№	Количество пациентов и краткая информация о них/Number of patients and brief information about them	Определение хрупкости/ Definition of frailty	Заболевание/ Disease	Вид оперативного вмешательства/ Type of surgical intervention	Основные исходы / Main outcomes	Основные выводы / Main conclusions	Ссылка на литературу / Reference to literature
21	96 пациентов, возраст ≥ 80 лет/96 patients, age ≥ 80 years	Клиническая шкала хрупкости (CFS)/ Clinical Frailty Scale (CFS)	Различные заболевания/ Various diseases	Различные хирургические вмешательства/ Various surgical interventions	Операционные осложнения, особенно системные, были положительно связаны с увеличением количества баллов по шкале CFS (p = 0,026)/ Surgical complications, especially systemic ones, were positively associated with an increase in the number of CFS scores (p = 0,026)	5-летняя выживаемость у хрупких пациентов (CFS 5–7): 35,1 % против 70,9 % у менее хрупких (p = 0,006). Высокий риск осложнений при большой кровопотере (p = 0,004)/ 5-year survival in frail patients (CFS 5–7): 35,1 % vs. 70,9 % in less frail patients (p = 0,006). High risk of complications with high blood loss (p = 0,004)	[18]

Таким образом, хрупкость является значимым фактором, предопределяющим неблагоприятные клинические исходы у пожилых пациентов, перенесших хирургические вмешательства. В крупном когортном исследовании [29] с участием 14 530 пациентов, подвергшихся плановым операциям, было установлено, что высокая степень хрупкости достоверно ассоциирована с ухудшением послеоперационных результатов по сравнению с менее уязвимыми группами. У пациентов с выраженной хрупкостью отмечено значительное увеличение частоты тяжелых осложнений, повторных госпитализаций и летальности [29].

Кроме того, степень хрупкости коррелировала с увеличением продолжительности госпитализации: средний срок пребывания в стационаре варьировал от 1,6 дня у пациентов с низким уровнем хрупкости до 4,1 дня у пациентов с выраженной хрупкостью (p < 0,0001). У данной группы пациентов также наблюдалось повышение частоты перевода в реабилитационные отделения. В амбулаторной группе высокая хрупкость была ассоциирована с увеличением числа обращений в отделения неотложной помощи (p < 0,05). Помимо этого, хрупкость существенно повышала стоимость лечения, особенно в условиях стационарного ведения пациентов [29].

В недавнем систематическом обзоре была убедительно продемонстрирована связь между низкой мышечной массой, характерной для хрупких пациентов, и неблагоприятными хирургическими исходами. Хрупкость ассоциировалась с повышенной смертностью при экстренных операциях, снижением долгосрочной выживаемости после открытых плановых вмешательств и увеличением продолжительности госпитализации при эндоскопических операциях [30].

Анализ отобранных исследований демонстрирует, что для пожилых пациентов, включая лиц с выраженной хрупкостью, предпочтительным методом хирургического вмешательства является лапароскопия. В частности, показано, что при резекции толстой кишки у пациентов с хрупкостью открытые операции сопровождаются более высокой летальностью в сравнении с лапароскопическими вмешательствами [14]. Данные других исследований также подтверждают, что плановая лапароскопическая операция у пожилых пациентов ассоциируется с лучшими исходами в сравнении с открытой хирургией [23].

Минимально инвазивные методы продемонстрировали безопасность для пациентов с хрупкостью, несмотря на повышенный риск осложнений в этой группе [9, 23]. Однако ряд работ указывает, что даже при малоинвазивных вмешательствах у «хрупких» пациентов вероятность послеоперационных осложнений остается выше, чем у сопоставимых по возрасту пациентов с менее выраженным синдромом хрупкости [31]. Тем не менее, робот-ассистированные и лапароскопические операции позволяют снизить риск осложнений по сравнению с традиционной хирургией [32]. При опухолях печени хрупкость ассоциируется с увеличением риска осложнений, летальности и удлинением срока госпитализации. Кроме того, при патологиях печени отмечена четкая корреляция между уровнем хрупкости и частотой послеоперационных осложнений [24].

В экстренной хирургии минимально инвазивные методы, такие как лечебно-диагностическая лапароскопия, лапа- роскопическая герниоаллопластика, лапароскопическая аппендектомия, холецистэктомия или лапароскопическая ушивание прободной язвы, считаются предпочтительными, поскольку они обеспечивают меньшую интраоперационную травматизацию тканей, снижают риск послеоперационных осложнений и способствуют более быстрому восстановлению пациента [33]. При этом лапароскопия признаётся безопасной и для пожилых пациентов, однако некоторые данные указывают на то, что в сравнении с открытыми методами (традиционная лапаротомия) она может сопровождаться увеличением продолжительности госпитализации, что связывают с более длительным послеоперационным мониторингом и необходимостью тщательного контроля осложнений у возрастных пациентов [27]. Тем не менее общее число осложнений и летальность при минимально инвазивных вмешательствах обычно ниже, чем при открытых операциях, что делает их оправданным выбором даже у больных старших возрастных групп [27].

Отдельное внимание уделяется саркопении, которая является важным прогностическим фактором в экстренной хирургии. Согласно результатам исследований, она ассоциирована с высокой послеоперационной смертностью, достигающей 32 % [34]. В качестве примера осложнений можно рассмотреть послеоперационную серому, которая представляет собой одно из наиболее частых, хотя и относительно незначительных осложнений лапароскопической пластики паховой грыжи. В исследовании, включавшем 354 пожилых пациента, перенесших лапароскопическую трансабдоминальную преперитонеальную пластику (TAPP), частота послеоперационных сером составила 11,3 % [26]. Выявлены четыре независимых фактора риска ее развития: ожирение, длительность заболевания ≥4,5 лет, сниженное отношение альбумин-фибриноген (<9,25) и повышенный модифицированный индекс хрупкости (mFI) ≥0,225 (ОР: 6,38; 95 % ДИ: 2,69–15,10). Логично предположить, что эти параметры могут использоваться для предоперационной стратификации риска и разработки индивидуализированных стратегий ведения пациентов, направленных на снижение вероятности развития данного осложнения [26].

Однако, представляет интерес тот факт, что даже малоинвазивные хирургические вмешательства могут сопровождаться значительными рисками. В крупном когортном исследовании, включавшем 432 828 уникальных пациентов, было установлено, что хрупкость ассоциирована с повышенной 30-, 90- и 180-дневной смертностью независимо от уровня операционного стресса [25]. Особенно примечательно, что летальность среди пациентов с синдромом хрупкости, перенесших вмешательства с низкой и умеренной хирургической нагрузкой, существенно превышала показатели смертности, характерные для операций высокого риска [25]. Полученные данные подчеркивают, что даже относительно несложные хирургические процедуры могут представлять серьезную угрозу для пациентов с синдромом хрупкости. Это обстоятельство требует тщательной оценки соотношения пользы и риска оперативного вмешательства, что должно учитываться как хирургами, так и врачами, направляющими пациента на операцию [25].

Таким образом, в перспективе становится обоснованным внедрение персонализированных подходов к выбору хирургического вмешательства на основе индексов хрупкости и мультидисциплинарной оценки риска.

Обсуждение

Данный обзор имеет значительные клинические и исследовательские выводы. Оценка хрупкости может рассматриваться как неотъемлемый элемент объективной оценки состояния пациентов в экстренной хирургии, поскольку она позволяет обоснованно принимать клинические решения и оптимизировать периоперационное ведение. Выявление хрупкости позволяет прогнозировать неблагоприятные исходы при экстренных хирургических вмешательствах, что, в свою очередь, может способствовать более информированному выбору стратегии лечения со стороны пациентов и их семей на дооперационном этапе.

Пациенты с установленным синдромом хрупкости требуют усиленного мониторинга, а для минимизации заболеваемости и летальности целесообразно внедрение индивидуализированных программ предоперационной подготовки. Хотя наличие хрупкости не должно рассматриваться в качестве абсолютного противопоказания к хирургическому вмешательству (из-за высокого риска нежелательных исходов), оно диктует необходимость разработки специализированных алгоритмов для экстренной хирургии, включающих расширенный пе-риоперационный уход при участии мультидисциплинарной команды специалистов.

Дальнейшие исследования должны быть направлены на оценку отдаленных последствий экстренной абдоминальной хирургии у хрупких пациентов, включая анализ получения медицинской помощи за пределами стандартного 30-дневного послеоперационного периода. Результаты настоящего обзора подтверждают необходимость интеграции специализированных периоперационных стратегий, ориентированных на улучшение исходов у пациентов данной группы высокого риска [4, 12, 18, 26].

Таким образом, в хирургической практике статус хрупкости может являться более надежным предиктором неблагоприятных исходов, чем хронологический возраст. Однако требуется дальнейшая валидация инструментов оценки хрупкости для оптимальной стратификации риска и индивидуализации лечебной тактики [4, 24, 25]. После расчёта индекса хрупкости у пациента хирургическая бригада получает объективные данные о повышенном риске периоперационных осложнений и летальности. Это позволяет взвешенно принять решение – либо отложить плановую операцию, либо выбрать менее травматичный хирургический доступ, если ожидаемая польза вмешательства не оправдывает риски. Более того, для пациентов с так называемой обратимой хрупкостью (часто соответствующих категории «предхрупких») может быть инициирована предоперационная программа «преабилита-ции» с целенаправленным укреплением функциональных резервов и повышением физической выносливости до уровня, необходимого для безопасного проведения операции [6].

Систематический скрининг на хрупкость с последующей детальной оценкой затронутых областей позволяет разработать комплексную стратегию преабилитации и реабилитации, дополнительно учитывающую индивидуальные особенности пациента. В зависимости от его потребностей могут быть рекомендованы меры, включающие коррекцию питания, веса, физическую активность, когнитивную стимуляцию и создание благоприятного социального окружения. Нарастающее число доказательств указывает на положительное влияние подобных интервенций на снижение частоты послеоперационных осложнений и улучшение исходов у ослабленных «хрупких» пациентов, проходящих плановые крупные абдоминальные операции [12, 15, 23, 26].

Заключение

С учетом растущего числа пожилых пациентов, проходящих оперативное лечение, оценка периоперацион-ного риска становится все более сложной задачей. Одним из перспективных подходов для ее решения является оценка хрупкости – концепция, описывающая уязвимость пациентов с уменьшенным физиологическим резервом, что приводит к повышенной вероятности неблагоприятных клинических исходов, включая пери- и послеоперационные осложнения, увеличение продолжительности госпитализации, а также повышенную 30-дневную и смертность в отдаленном послеоперационном периоде после хирургических вмешательств.

Однако точная идентификация хрупких пациентов осложнена отсутствием единого определения, согласованных критериев и стандартизированных инструментов оценки [4, 13]. В отличие от традиционных шкал, например, ASA (шкала анестезиологического риска Американского общества анестезиологов), которая оценивает общее физическое состояние пациента преимущественно с позиции сопутствующих заболеваний и тяжести их течения, индекс хрупкости позволяет дополнительно учитывать функциональные, когнитивные и социальные аспекты состояния пожилого пациента. Это делает его более чувствительным инструментом для выявления скрытой уязвимости, которая может оставаться незамеченной при использовании только стандартных шкал. Таким образом, применение критериев хрупкости в дополнение к ASA способно повысить точность стратификации риска послеоперационных осложнений, улучшить прогнозирование исходов и способствовать принятию более взвешенных клинических решений в малоинвазивной и общей хирургии.

Внедрение рутинной предоперационной оценки хрупкости может способствовать более персонифицированному и эффективному хирургическому уходу за данной группой, позволяя своевременно корректировать тактику лечения, снижать риск осложнений и усиливать взаимодействие между терапевтами, анестезиологами и хирургами. Помимо конкретных результатов исследований, представленных в данном обзоре, его выводы могут иметь более широкое значение для совершенствования оценки хирургических рисков и практики. Наши данные дополняют растущий объем литературы, подтверждающей полезность индекса хрупкости как предиктора послеоперационных осложнений и смертности в различных популяциях и временных периодах. Хотя текущие оценки индекса хрупкости зачастую проводятся ретроспективно на основе регистровых данных, этот индекс может быть рассчитан и посредством опросников и скрининговых методов непосредственно в точке оказания медицинской помощи. Легкость получения данных с использованием индекса хрупкости открывает перспективы для дальнейшей интеграции его показателей в комплексные модели оценки риска и для разработки более детализированных алгоритмов стратификации. Будущие исследования должны быть направлены на разработку комплексных подходов к ведению хрупких пациентов, включая оптимизацию хирургических техник, индивидуализированные стратегии периоперационного ухода и долгосрочные реабилитационные программы.

Уже сегодня в хирургических отделениях можно внедрять краткие скрининговые опросники для быстрой оценки синдрома хрупкости на предоперационном этапе, организовывать междисциплинарные команды с участием гериатров, анестезиологов и физиотерапевтов для составления индивидуализированных планов лечения и ранней реабилитации, а также развивать образовательные программы для медицинского персонала, направленные на повышение осведомленности о значении хрупкости и эффективных подходах к ведению этой уязвимой группы пациентов. Такие практические шаги могут уже сейчас способствовать снижению частоты осложнений, сокращению длительности госпитализации и улучшению качества жизни пожилых пациентов, проходящих хирургическое лечение.