Влияние интра- и послеоперационного обезболивания на систему гемостаза у больных с фибромиомой матки

Фибромиома матки – доброкачественная гормонозависимая опухоль миометрия; в структуре гинекологической заболеваемости она занимает второе место после воспалительных заболеваний женских половых органов. Частота ее составляет 15–17% среди женщин старше 30 лет. По поводу миомы матки в гинекологических стационарах производится до 80% операций. Совершенствование оперативной техники, с одной стороны, способствует расширению показаний к хирургическому лечению больных с фибромиомой матки, но с другой, – приводит к учащению интра- и послеоперационных осложнений из-за возрастающих из года в год числа оперативных вмешательств и расширения их объема. Одними из наиболее опасных у данной категории больных на сегодняшний день по-прежнему остаются тромботические и геморрагические осложнения [1, 3, 10, 14].

Операции у гинекологических больных имеют ряд особенностей, отличающих их от вмешательств на других органах. Операция проводится в области малого таза, где имеются обширные рефлексогенные зоны, развитая сосудистая сеть с наличием сосудов большого диаметра, образующих многочисленные анастомозы и сплетения, которые могут стать причиной массивных кровотечений, часто – с затрудненным доступом. Как правило, на этапе оперативного лечения у пациенток с фибромиомой матки, размеры которой соответствуют 12–18-недельному сроку беременности, уже имеются выраженные нарушения функционального состояния компонентов системы гемостаза как в сторону гиперкоагуляции, так и гипокоагуляции. Таким образом, система гемостаза у гинекологических больных почти всегда находится в состоянии выраженного напряжения, в условиях которого воздействие даже незначительного по силе повреждающего фактора может привести к развитию ДВС-синдрома и тяжелых тромботических или геморрагических осложнений [5, 6, 10, 13].

То, что активация системы гемостаза является неотъемлемой частью болевого синдрома, было отмечено целым рядом исследователей [4, 7, 8, 12, 15]. Так как система гемостаза является довольно чувствительной и закономерно реагирует на болевой синдром, боль можно рассматривать как один из инициирующих факторов в развитии тромбогеморрагических осложнений. При этом характер последних может быть многообразным.

Многочисленные литературные данные свидетельствуют о влиянии различных методов анестезии на состояние системы гемостаза. Так, эпидуральная анестезия, проводимая местными анестетиками, снижет коагуляционный потенциал крови за счет блокады симпатической иннервации и действия местного анестетика, попавшего в системный кровоток [2, 7, 8, 12, 15]. Напротив, общая комбинированная анестезия, угнетая или возбуждая симпатико-адреналовую активность, изменяет систему гемостаза в сторону гиперкоагуляции [2, 4, 7, 8].

Таким образом, изучение влияния различных способов обезболивания на систему гемостаза у женщин, оперируемых по поводу фибромиомы матки, представляются весьма актуальными.

Цель исследования: изучить характер влияния различных методов интра- и послеоперационного обезболивания на функциональное состояние компонентов системы гемостаза у больных, оперируемых по поводу фибромиомы матки.

Материал и методы

В основу исследования положены результаты обследования 75 пациенток с диагнозом фибромиомы матки, находившихся на лечении в гинекологическом отделении Родильного дома № 4 Томска в возрасте от 35 до 55 лет (средний возраст – 45,5±9,6 лет). Диагноз установлен на основании клинико-анамнестических, инструментальных, лабораторных и дополнительных методов обследования. Размеры матки у женщин в среднем соответствовали 12–18-недельному сроку беременности. Показаниями для выполнения оперативного вмешательства явилась неэффективность консервативной терапии, большие размеры фибромиомы матки, а также обильные длительные кровянистые выделения.

Критериями исключения служили обострения хронических заболеваний, инфекции, прием лекарственных препаратов, использование которых могло бы исказить гемокоагуляционные тесты.

Разделение на группы проведено в зависимости от исходного состояния системы гемостаза и вида интра- и послеоперационного обезболивания. Исходно у всех пациенток выявлены отклонения в системе гемостаза по гипер- либо гипокоагуляционному типу. В I группу, оперированную под комбинированной общей анестезией, вошли пациентки с признаками гипокоагуляции. Во II группу, оперированную под эпидуральной анестезией, вошли пациентки с признаками гиперкоагуляции. В послеоперационном периоде пациенток I группы разделили на подгруппы. В подгруппе Iа в послеоперационном периоде применялась мультимодальная анальгезия, в Ib – продленная эпидуральная анальгезия. Вторая группа также разделялась на подгруппы IIа и IIb в зависимости от вида послеоперационного обезболивания. В качестве контрольной группы (n=30 чел.) взяты показатели системы гемостаза здоровых женщин сопоставимого возраста – от 35 до 55 лет (средний возраст – 43,4±8,9 лет).

Для интраоперационного обезболивания, в зависимости от исходного функционального состояния системы гемостаза, использовались общая и регионарная анестезия. У пациенток с признаками гиперкоагуляции применяли эпидуральную анестезию, проводимую изобарическим раствором маркаина в поясничном отделе в промежутке L2–L3. У пациенток с признаками гипокоагуляции выполнялась общая анестезия, проводимая по стандарту: вводный наркоз тиопенталом натрия, поддержание анестезии – нейролептанальгезией в сочетании с ингаляцией закиси азота с кислородом в соотношении 2 : 1.

В качестве послеоперационного обезболивания применяли мультимодальное обезболивание (раствор промедола в сочетании с нестероидным противовоспалительным средством – кеторолак) и продленное эпидуральное обезболивание введением 0,2%-го раствора наропи-на в перидуральный катетер.

Исследование системы гемостаза осуществляли инструментальным экспрессметодом гемокоагулографии с оценкой хронометрических и структурных показателей процесса свертывания крови. Исследование гемостаза проводилось в четыре этапа: за сутки до операции, первый час послеоперационного пери- ода, 1-е и 3-и сутки после операции.

Для оценки функционального состояния компонентов системы гемостаза и фибринолиза использовался анализатор реологических свойств крови – портативный АРП-01 “Меднорд” [12].

Полученные в работе количественные данные обработаны с помощью программ Excel и STATISTICA 6. Проверялась нормальность распределения количественных показателей с помощью критерия Колмогорова–Смирнова. Затем проводилось статистическое описание различных групп, включенных в исследование. Результаты представлены в виде среднего значения (M) и ошибки среднего (m). При нормальном распределении выборочных данных статистическую гипотезу о равенстве средних значений проверяли с помощью t-критерия Стьюдента. Для сравнения признаков, не отвечающих закону нормального распределения, использовался U-тест Манна–Уитни. Вероятность ошибочного принятия неверной гипотезы p не превосходила 0,05 (5%) [9].

Результаты и обсуждение

Исследование функционального состояния систем гемостаза и фибринолиза в предоперационном периоде у больных с фибромиомой матки у 22 пациенток выявило признаки гипокоагуляции. Эти пациентки составили I группу, оперированную под комбинированной общей анестезией. О наличии коагулопатии в данной группе свидетельствовало статистически значимое (p<0,05) изменение параметров гемостазиограммы: время реакции r оказалось увеличенным на 40% от показателя контрольной группы, константа тромбина k – на 25%. Также зарегистрировано усиление фибринолитической активности крови, которое характеризовалось повышением показателя ретракции-лизиса гемостазиограммы F на 17% (p<0,05). В данной группе пациенток статистически значимых отклонений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза от нормы не отмечено (табл. 1).

У 53 пациенток, составивших II группу, в предоперационном периоде имелись признаки гиперкоакуляции. Об этом свидетельствовало статистически значимое (p<0,05) изменение параметров гемостазиограммы: время реакции r уменьшилось на 27% от показателя контрольной группы, константа тромбина k – на 23%, тогда как показатель фибрин-тромбоцитарной константы АМ увеличился на 19%. При этом сохранялась повышенная общая фибринолитическая активность F на 17%. На 1-м этапе исследования между пациентками I и II группы ста-

Таблица 1

Исходные показатели гемокоагулограммы (M±m) у пациенток, оперированных по поводу фибромиомы матки, в предоперационном периоде

Анализируемая константа	Контрольная группа	Предоперационный период
		I группа (n=22)	II группа (n=53)
Ar, отн. ед.	8,13±0,29	9,86±1,12	7,36±0,65
r , мин	6,43±0,29	10,82±1,37*/**	4,70± 0,45*/**
k , мин	5,13±0,21	6,90±0,71*/**	3,95±0,38*/**
MA, отн. ед.	607,43±6,22	636,38±15,99**	749,4±14,37*/**
T, мин	49,23±0,69	51,26±3,84	50,8±2,81
F, %	9,55±0,72	11,51±2,70*	11,58±1,09*

Примечание: здесь и далее Ar – спонтанная агрегация тромбоцитов; r – время реакции; k – константа тромбина; MA – фибрин-тромбоцитарная константа; T – время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка; F – общая фибринолитическая активность. * – уровень статистической значимости различий (p<0,05) между нормальными показателями и I, II группами больных; ** – уровень статистической значимости различий (p<0,02) между I и II группами.

Таблица 2

Показатели гемокоагулограммы (M±m) у пациенток в первый час послеоперационного периода

Анализируемая константа	Нормальный показатель	1-й час послеоперационного периода
		I группа (n=22)	II группа (n=53)
Ar, отн. ед.	8,13±0,29	8,68±2,10	7,86±1,57
r , мин	6,43±0,29	7,12±2,45	5,70±1,45*
k , мин	5,13±0,21	5,2±1,11	5,9±0,48
MA, отн. ед.	607,43±6,22	610,38±5,99	660,27±11,53
T, мин	49,23±0,69	50,61±4,10	54,5±1,45
F, %	9,55±0,72	12,42±1,81*/**	16,32±1,49*/**

Примечание: * – уровень статистической значимости различий (p<0,05) между нормальными показателями и I, II группами пациенток; ** – уровень статистической значимости различий (p<0,01) между I и II группами.

тистически значимая разница отмечена в показателях r , k, MA .

С целью определения дальнейшей тактики обезболивания в первый час послеоперационного периода проведено исследование состояния гемостаза. Установлено, что в I группе показатели системы гемостаза приближаются к таковым в контрольной группе. Сохранялось и увеличение уровня ретрак-ции-лизиса F на 23%. Во II группе тоже наблюдалась положительная динамика функционального состояния компонентов системы гемостаза, однако время реакции r оставалось укороченным относительно нормы на 12%, а показатель ретрак-ции-лизиса F увеличился на 41%. На 2-м этапе исследования между пациентками I и II групп статистически значимая разница была отмечена только по одному показателю F (табл. 2).

В послеоперационном в Iа группе – с мультимодальнной анальгезией – на 3-м этапе исследования отмечалось сохранение нормальных показателей системы гемокоагуляции. При этом сохранялась повышенной на 40% общая фибринолитическая активность F . В группе Ib – с продленной эпидуральн-ной анальгезией – вновь отмечено статистически значимое (p<0,05) увеличение на 40% времени реакции r и времени формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка T на 16% (табл. 3). На 3м этапе исследования между пациентками Iа и Ib группами установлена статистически значимая разница между показателями r и T (табл. 3).

На 3-м этапе исследования наблюдалась следующая динамика функционального состояния компонентов системы гемостаза: у пациенток IIa группы коагуляционная активность крови находилась в пределах нормы. При этом сохранялось повышение общей фибринолитической активности F на 36%. В группе IIb по-прежнему отмечалось увеличение времени реакции r на 37% и времени формирования фиб-рин-тромбоцитарной структуры сгустка T на 20%. Общая фибринолитическая активность F в IIb группе повысилась на 53%. (табл. 4). Ста-

Таблица 3

Показатели гемокоагулограммы (M±m) у пациенток I группы на 3-м этапе исследования

Анализируемая константа	Нормальный показатель	1-е сутки послеоперационного периода
		Ia группа (n=12)	Ib группа (n=10)
Ar, отн. ед.	8,13±0,29	9,73±1,40	9,39±0,39
r , мин	6,43±0,29	7,19±1,21**	10,89±1,89*/**
k , мин	5,13±0,21	5,34±1,11	5,67±0,51
MA, отн. ед.	607,43±6,22	637,37±25,69	616,11±27,66
T, мин	49,23±0,69	50,26±4,69**	58,7±4,58*/**
F, %	9,55±0,72	16,24±4,59*	9,49±1,25

Примечание: * – уровень статистической значимости различий (p<0,05) между нормальными показателями и Ia, Ib группами; ** – уровень статистической значимости различий (p<0,04) между Ia и Ib группами.

Таблица 4

Показатели гемокоагулограммы (M±m) у пациенток второй группы на 3-м этапе исследования

Анализируемая константа	Нормальный показатель	1-е сутки послеоперационного периода
		IIa группа (n=32)	IIb группа (n=21)
Ar. отн. ед.	8,13±0,29	8,62±0,86	8,42±0,89
r , мин	6,43±0,29	6,2±0,64**	10,21±1,13*/**
k , мин	5,13±0,21	5,75±0,36	5,74±0.47
MA, отн. ед.	607,43±6,22	628,72±20,32	648,84±27,53
T, мин	49,23±0,69	49,76±3,13**	61,15±3,33*/**
F, %	9,55±0,72	15±3,37*/**	20,54±679*/**

Примечание: * – уровень статистической значимости различий (p<0,05) между нормальными показателями и IIa, IIb группами; ** – уровень статистической значимости различий (p<0,03) между IIa и IIb группами.

Таблица 5

Показатели гемокоагулограммы (M±m) у пациенток I группы на 4-м этапе исследования

Анализируемая константа	Нормальный показатель	3-и сутки послеоперационного периода
		Ia группа (n=12)	Ib группа (n=10)
Ar, отн. ед.	8,13±0,29	9,5±1,42	9,78±1,08
r , мин	6,43±0,29	9,51±1,66	9,22±1,25
k , мин	5,13±0,21	6,02±0,97**	8,3±1,03*/**
MA, отн. ед.	607,43±6,22	627,5±37,71	654,45±29,20
T, мин	49,23±0,69	52,58±5,91**	63,71±3,80*/**
F, %	9,55±0,72	12,45±7,34	11,12±2,51

Примечание: * – уровень статистической значимости различий (p<0,05) между нормальными показателями и Ia, Ib группами; ** – уровень статистической значимости различий (p<0,04) между Ia и Ib группами.

Таблица 6

Показатели гемокоагулограммы (M±m) у пациенток II группы на 4-м этапе исследования

Анализируемая константа	Нормальный показатель	3-и сутки послеоперационного периода
		IIa группа (n=32)	IIb группа (n=21)
Ar, отн. ед.	8,13±0,29	8,9±0,71**	11,11±1,04*/**
r , мин	6,43±0,29	5,82±0,47**	8,54±0,59*/**
k , мин	5,13±0,21	4,3±0,40	5,16±0,54
MA, отн. ед.	607,43±6,22	617,24±17,81	613,11±21,54
T, мин.	49,23±0,69	57,98±2,18*	56,76±3,70*
F, %	9,55±0,72	21,19±5,11*/**	16,49±2,32*/**

Примечание: * – уровень статистической значимости различий (p<0,05) между нормальными показателями и IIa, IIb группами; ** – уровень статистической значимости различий (p<0,02) между IIa и IIb группами.

тистически значимые различия между IIa и IIb группами на 3-м этапе исследования имели показатели r , T , F .

Исследование системы гемостаза на 4-м этапе (по истечении 72 ч) показало, что в группе Ia функциональное состояние компонентов системы гемостаза сохранялось в пределах нормы. В группе Ib константа тромбина k оставалась увеличенной на 38%, а время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка T – на 19% (табл. 5). На 4-м этапе отмечены различия показателей k, T между Ia и Ib группами, достигавшие статистической значимости.

При анализе системы гемостаза на 4-м этапе исследования в группе IIa отмечалось сохранение нормокоа-гуляции. При этом у пациенток группы IIb установлено повышение интенсивности спонтанной агрегации тромбоцитов Ar на 27%, а время реакции r оставалось увеличенным на 25%. В обеих подгруппах регистрировалось повышение фибринолитической активности крови, что характеризовалось высокими показателями ретракции-лизиса гемостазиограммы F : в подгруппе IIa – на 55%, в подгруппе IIb – на 42%. В этот период в обеих подгруппах показатель времени формирования фибрин-тромбо-цитарной структуры сгустка T также увеличился. Статистически значимая разница в IIa и IIb подгруппах установлена между показателями Ar , r , F (табл. 6).

Таким образом, вид интраоперационного обезболивания и послеоперационной анальгезии оказывал существенное влияние на функциональное состояние компонентов системы гемостаза пациенток, оперированных по поводу фибромиомы матки. Поэтому дифференцированный подход к выбору интра- и послеоперационного обезболивания может послужить неспецифическим методом профилактики тромботических и геморрагических осложнений у данной категории больных.

Выводы

• 1.    Нарушения функционального состояния системы гемостаза у пациенток с фибромиомой матки могут протекать как по гипокоагуляционному, так и по гиперкоагуляционному типу. В группе с признаками гипокоагуляции наблюдается увеличение таких показателей, как время реакции r (на 40%) и константы тромбина k (на 25%). В группе с признаками гиперкоагуляции регистрировалось уменьшение показателей времени реакции r на 27% и константы тромбина – на 23%, в тоже время фибрин-тромбоцитарная константа АМ увеличилась на 19%.

• 2.    Выбор оптимального интраоперационного обезболивания, у женщин, оперированных по поводу фибромиомы матки, целесообразно проводить с учетом исходного функционального состояния системы гемостаза в предоперационном периоде: при признаках гиперкоагуляции более показана эпидуральная анестезия, при признаках гипокоагуляции – комбинированная общая анестезия.

• 3.    Применение в послеоперационном периоде мультимодальной анальгезии приводит к нормализации всех исследуемых показателей системы гемостаза. Продленная эпидуральная анальгезия приводит к сниже-

• нию коагуляционного потенциала крови, о чем свидетельствовало повышение показателей константы тромбина k и времени реакции r.

• 4.    Целенаправленный подход к выбору интра – и послеоперационного обезболивания у пациенток, оперированных по поводу фибромиомы матки, можно рассматривать, как неспецифическую меру профилактики тромбогеморрагических осложнений у данной категории больных.