Влияние изменений гомеостатических констант показателей крови у больных с кардиоэмболическим инсультом на клиническое течение и прогноз заболевания

инсульта (ИИ) причиной является кардиоцеребраль-ная эмболия [1, 3, 4, 7]. Как правило, при развитии КЭИ у пациентов сохраняется грубая очаговая неврологическая патология, что значительно ухудшает качество жизни (КЖ) пациентов [1, 6, 7, 10]. Сохраняется очень высокий риск развития повторного КЭИ. Следовательно, очевидна актуальность ранней и своевременной диагностики кардиологической причины инсульта, выработки наиболее оптимальной стратегии первичной и вторичной профилактики [1, 3, 4, 7–9].

Наиболее вероятными заболеваниями, способствующими кардиогенной эмболии (КЭ), считают- ся: постоянная и пароксизмальная фибрилляция предсердий (ФП) неревматической этиологии; постинфарктные изменения (гипо- или акинетичный сегмент, аневризма и тромбоз левого желудочка); ревматические и кальцифицирующие пороки сердца; пролапс митрального клапана с миксоматозной дегенерацией створок; эндокардит (инфекционный, асептический); протезированные клапаны; аневризма межпредсердной перегородки; кальциноз митрального кольца; опухоли сердца (миксома левого предсердия); дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатия; открытое овальное окно (ООО); инфаркт миокарда (ИМ); миокардит; нитеобразные волокна митрального клапана. Причиной 30-40% всех случаев КЭИ является ФП [1–3, 7, 9, 10].

Важная врачебная задача заключается в том, чтобы не только обеспечить раннюю диагностику ИИ, но и определить оптимальный прогноз в рамках выполнения реабилитационных мероприятий и достижения КЖ пациентов.

Лабораторные показатели крови могут и должны использоваться в условиях технической недоступности или низкой информативности метода КТ для выбора тактики лечения [1, 3–5, 10].

Цель: оценить влияние изменений гомеостатических констант показателей крови у больных с КЭИ на клиническое течение и прогноз заболевания.

Материал и методы. Исследование проводилось в соответствии со стандартами Надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен этическими комитетами всех участвующих клинических центров. От всех пациентов получено письменное информированное согласие.

Обследовано 90 больных в остром периоде КЭИ, находившихся на стационарном лечении в первичном неврологическом отделении БУЗ ВО «ВГК БСМП № 1» города Воронежа с 2013 по 2016 г., получавших пероральные антикоагулянты с целью вторичной профилактики КЭИ. Основную группу исследования составили 60 выписанных больных, а контрольную группу ‒ 30 умерших с КЭИ.

Средний возраст выписанных больных составил 69,1±1,3 года, а умерших пациентов 76,5±2,2 года (р<0,05). Получены статистически значимые различия по возрасту между выписанными и умершими (старше на 7 лет) пациентами.

Среди обследованных 90 пациентов из основной группы в остром периоде КЭИ мужчин было 44 (средний возраст 67,1±1,5 года), женщин 46 (средний возраст 75,9±1,6 года, t=1,9, p<0,05).

Критерием включения пациентов в исследование служил КЭИ, подтвержденный наличием патологии со стороны сердца. Критериями же исключения из исследования явились другие подтипы ИИ, геморрагический инсульт.

Обследование включало оценку неврологического статуса больных с КЭИ при поступлении и на момент выписки пациента из стационара (или летального исхода), оценку общего анализа крови, биохимических показателей крови. Шкалы NIHSS, Ривермид, шкалу Рэнкина использовали для оценки неврологического дефицита.

Ишемический характер инсульта подтверждался результатами КТ головного мозга (ГМ) на томографе Tomoxan — cx/g (Filips) или МРТ ГМ на томографе фирмы Siemens.

Обработка полученных данных и статистический анализ проводились с использованием программы Excel и Statistica 10.0 в операционной среде Windows 10. Для определения статистической значимости различий средних величин использовался t-критерий Стьюдента при условии нормального распределения показателей в выборке. Формат представления данных в статье M±m. Статистически значимыми считали различия при более чем 95% вероятности (р<0,05).

Результаты. Средний балл у пациентов, перенесших КЭИ, при поступлении в стационар составил: по шкале NIHSS 9,13±0,79 у выписанных пациентов, у умерших в 2 раза выше (18,87±1,49) (при р˂0,05); по шкале Ривермид у выписанных пациентов 3,16±0,69 балла, а у умерших больных в 5,5 раза ниже (0,57±0,20) (р<0,05); по шкале Рэнкина у выписанных пациентов 3,25±0,16, у умерших больных 4,53±0,19 (р˂0,05).

При поступлении неврологический дефицит был статистически значимо тяжелее у умерших больных, чем у выживших.

Средний балл по шкале NIHSS при поступлении в стационар у пациентов, перенесших КЭИ, с летальным исходом в первые сутки составил 21,17±4,83, а с летальным исходом во вторые и последующие сутки 18,29±1,58 (р>0,05).

Таким образом, выраженный неврологический дефицит в момент развития КЭИ является неблагоприятным фактором летального исхода инсульта. Проведена соответствующая объективная оценка влияния изменений гомеостатических констант крови на исход заболевания у больных в острейшем периоде КЭИ (табл. 1).

Таблица 1

Лабораторные показатели крови при поступлении в стационар у больных с кардиоэмболическим инсультом (M±m)

Показатели крови	Выписанные больные (n=60)	Умершие больные (n=30)	p
Лейкоциты крови, *109/л	7,25±0,40	11,03±0,81	<0,05
Палочкоядерные нейтрофилы (%)	5,91±0,74	10,05±1,21	<0,05
Сегментоядерные нейтрофилы (%)	64,82±2,10	70,36±2,10	<0,05
Лимфоциты (%)	23,27±2,08	14,05±0,69	<0,05
Моноциты (%)	5,18±0,31	5,27±0,32	>0,05
Эозинофилы (%)	1,50±0,38	0,43±0,18	<0,05
Гемоглобин, г/л	130,51±4,61	132,29±3,69	˃0,05
Гематокрит (%)	47,06±1,01	47,79±1,52	˃0,05

Окончание табл. 1

Показатели крови	Выписанные больные (n=60)	Умершие больные (n=30)	p
Эритроциты,*1012/л	4,56±0,09	4,41±0,13	˃0,05
Тромбоциты,*109/л	274,02±6,83	279,76±9,65	˃0,05
МНО	1,39±0,06	1,16±0,04	˃0,05
АЧТВ, секунды	34,83±1,04	32,85±1,18	>0,05
ПТИ (%)	80,09±2,06	82,74±3,43	>0,05
Фибриноген, г/л	2,92±0,08	3,21±0,2	<0,05
Тромбиновое время, секунды	15,56±0,17	15,42±0,23	˃0,05
Глюкоза крови, ммоль/л	6,47±0,31	8,20±0,82	˂0,05
Общий белок, г/л	73,05±0,91	70,72±2,23	˂0,05
Альбумин, г/л	41,42±1,30	40,75±4,87	˃0,05
Холестерин крови, ммоль/л	5,35±0,18	5,37±0,34	˃0,05
ЛПНП, ммоль/л	2,58±0,13	2,66±0,2	˃0,05
ЛПВП, ммоль/л	1,49±0,08	1,70±0,15	˂0,05
Общий билирубин, мкмоль/л	14,99±1,23	16,62±1,48	>0,05
АсАТ, ммоль/л	52,63±4,05	102,59±20,75	<0,05
АлАТ, ммоль/л	67,54±6,97	179,14±48,89	<0,05
Мочевина, ммоль/л	6,55±0,26	11,01±1,35	˂0,05
Креатинин, ммоль/л	0,09±0,005	1,24±0,67	˂0,05
pH артериальной крови	7,35±0,01	7,38±0,01	˃0,05
Парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови (РаСО2), мм рт. ст	45,44±1,64	39,19±1,80	˂0,05
Общая углекислота крови (ТСО 2 ), ммоль/л	26,09±0,64	24,45±0,68	˃0,05
Буферные основания (ВВ), ммоль/л	–0,90±0,46	–1,98±0,36	˂0,05
Сдвиг буферных оснований (ВЕ), ммоль/л	–0,79±0,51	–2,08±0,65	˂0,05
Бикарбонаты (HCO3), мМ/л	24,87±0,69	23,16±0,60	˂0,05
Стандартный бикарбонат (SB), ммоль/л	23,16±0,47	22,68±0,46	>0,05
Калий, ммоль/л	3,77±0,09	3,68±0,15	˃0,05
Натрий, ммоль/л	142,41±0,51	143,73±0,94	>0,05

Примечание: ЛПНП - липопротеиды низкой плотности; ЛПВП - липопротеиды высокой плотности; АсАТ - аспартат-аминотрансфера-за; АлАТ ‒ аланин-аминотрансфераза; рН ‒ водородный показатель (кислотность) крови; рСО₂ ‒ напряжение углекислого газа; ТСО₂ ‒ общая углекислота крови; ВЕ - сдвиг (избыток/дефицит) буферных оснований крови; ВЕ есf - дефицит/избыток оснований для всей внеклеточной жидкости, включая кровь; SB - стандартный бикарбонат; HCO 3 - бикарбонаты; МНО - международное нормализованное отношение; АЧТВ -активированное частичное тромбопластиновое время; ПТИ ‒ протромбиновый индекс.

По данным исследования общего анализа крови выявлены значительные различия по следующим показателям: в группе больных с летальным исходом были статистически значимо (р<0,05) повышены лейкоциты (в 1,5 раза), палочкоядерные нейтрофилы (в 2 раза), снижены лимфоциты (в 4,7 раза) и эозинофилы (в 3,5 раза), чем в контрольной группе больных (см. табл. 1). Эти показатели крови могут являться факторами риска неблагоприятного исхода КЭИ.

При анализе биохимических показателей крови обнаружено статистически значимое повышение глюкозы крови (в 1,3 раза), АсАТ (в 2 раза), АлАТ (в 2,7 раза), мочевины, креатинина (в 14 раз); дефицит ВЕ (буферных оснований крови), ВЕ есf (оснований для всей внеклеточной жидкости, включая кровь) в группе больных с летальным исходом по сравнению с контрольной группой больных, что свидетельствует о более грубых метаболических нарушениях в группе умерших больных (см. табл. 1). В группе умерших пациентов преобладал метаболический ацидоз, а в группе выживших дыхательный ацидоз. Эти показатели биохимического анализа крови также являются факторами риска исхода инсульта. Нами проведен анализ влияния уровня глюкозы крови при поступлении больных в стационар на исход КЭИ.

Выявлена различная степень выраженности неврологического дефицита по шкале NIHSS в соответствии с уровнем глюкозы крови в остром периоде КЭИ (табл. 2): чем выше уровень глюкозы крови при поступлении, тем тяжелее неврологическая симптоматика, особенно в группе умерших больных.

Таким образом, высокий уровень глюкозы крови в острейшем периоде КЭИ значительно влияет на тяжесть состояния больных и на исход заболевания. Итак, высокий уровень глюкозы крови в острейшем периоде КЭИ ‒ это статистически значимый фактор риска летального исхода.

Проведен анализ влияния уровня гематокрита на выраженность неврологического дефицита по шкале NIHSS и объем очага инфаркта ГМ

Таблица 2

Влияние показателей глюкозы крови на выраженность неврологического дефицита (по шкале NIHSS, средний балл) при поступлении у умерших и выписанных пациентов (M±m)

Уровень глюкозы крови при поступлении пациентов с КЭИ (ммоль/л)	Уровень неврологического дефицита ‒ средний балл по шкале NIHSS		р
	Выписанные больные (n=60)	Умершие больные (n=30)
˂3,5	12,00±2,14	‒
3,5–5,5	9,82±0,54	12,00±0,30	<0,05
5,6–9	8,19±0,48	16,95±0,63	<0,05
≥9	9,00±0,80	21,56±0,98	<0,05

Таблица 3

Уровень гематокрита (%), выраженность неврологического дефицита (средний балл по шкале NIHSS) и средний объем очага инфаркта ГМ (см³) у выписанных больных с кардиоэмболическим инсультом (M±m)

Показатели	Выписанные больные		р
	гематокрит ‒ норма (n=26)	гематокрит ‒ выше нормы (n=34)
Гематокрит (среднее значение) (%)	44,52 ± 0,67	50,52 ± 0,98	<0,05
Уровень неврологического дефицита	7,64 ± 0,36	10,5 ± 1,1	<0,05
Средний объем очага инфаркта ГМ (см³)	8,1 ± 1,63	32,86 ± 1,8	<0,05

Таблица 4

Уровень гематокрита (%), выраженность неврологического дефицита (средний балл по шкале NIHSS) и средний объем очага инфаркта ГМ (см³) в группе умерших больных с кардиоэмболическим инсультом (M±m)

Показатели Умершие больные р гематокрит ‒ норма (n=9) гематокрит ‒ выше нормы (n=21) Гематокрит (среднее значение) (%) 41,75±1,2 48,7±0,77 <0,05 Уровень неврологического дефицита 15,5±1,09 19,65±0,59 <0,05 Средний объем очага инфаркта ГМ (см³) 109,384±1,89 138,137±2,21 <0,05 у больных в острейшем периоде КЭИ. Чем выше уровень показателя гематокрита крови у больных в острейшем периоде КЭИ, тем больше объем очага инфаркта ГМ и тем более грубая неврологическая симптоматика у больных в остром периоде КЭИ (табл. 3 и 4).

Обсуждение. Состояние микроциркуляции зависит от реологических свойств крови. Дисрегуляция гемостаза и ухудшение реологических свойств крови являются универсальным звеном патогенеза ИИ. Необходимо отметить тот факт, что ухудшение реологических свойств крови и гемостатическая активация находятся в определенной связи с тяжестью ИИ, а также прогнозом его течения и исходом [2, 4, 5, 10].

Некоторые биохимические показатели крови используются для дифференциальной диагностики инсульта, особенно в условиях недоступности или низкой информативности метода компьютерной томографии (КТ), а также для выбора интервенционной тактики лечения [4, 5, 10]. По данным литературы, имеется низкая диагностическая и прогностическая значимость многих биохимических показателей [1, 4, 5, 8].

Выраженный неврологический дефицит в момент развития КЭИ является крайне неблагоприятным фактором и приводит, как правило, к летальному исходу инсульта [1, 4, 10]. В нашем исследовании исходная очаговая неврологическая симптоматика в группе умерших больных была более выражена по сравнению с выписанными больными.

По сравнению с предыдущими нашими публикациями на данную тему [1, 3] увеличение количества наблюдений пациентов с КЭИ до настоящей выборки исследования позволило четко уточнить кратность соотношения изменения гемостатических показателей констант крови в сравниваемых основной (60 выписанных пациентов) и контрольной группах (30 пациентов, к сожалению, умерших ‒ несмотря на проводимое нами комплексное соответствующее интенсивное лечение).

Так, в контрольной группе больных были в 1,5 раза повышены лейкоциты, палочкоядерные нейтрофилы в 2 раза, снижены в 4,7 раза лимфоциты и в 3,5 раза эозинофилы по сравнению с основной группой пациентов.

Отмечено повышение у пациентов контрольной группы, по сравнению с больными основной группы, глюкозы крови в 1,3 раза, АсАТ в 2 раза, АлАТ в 2,7 раза, мочевины, креатинина в 14 раз.

Нами констатирован также дефицит ВЕ (буферных оснований крови), ВЕ есf (оснований для всей внеклеточной жидкости, включая кровь): в группе умерших пациентов преобладал метаболический негазовый ацидоз (кетоацидоз ‒ из-за накопления кислых продуктов в тканях вследствие воспаления и недостаточного их разрушения), а в группе выжив- ших ‒ дыхательный газовый ацидоз (при гиповентиляции).

Таким образом, более выраженные изменения отмечены для биохимических показателей крови: глюкозы, мочевины, креатинина, АсАТ, АлАТ; значимые нарушение кислотно-щелочного равновесия неразрывно сопряжены с тяжелыми клиническими проявлениями КЭИ и высоким риском летальности.

Сахарный диабет у больных с КЭИ является предиктором неблагоприятного исхода КЭИ.

Высокий уровень гематокрита крови у больных в остром периоде КЭИ вследствие развивающейся гипоксии ГМ при КЭИ прямо коррелирует с высоким неврологическим дефицитом по шкале NIHSS и нарастанием очага церебральной ишемии, негативно влияя на прогноз и исход КЭИ.

Выводы:

• 1.    При поступлении неврологический дефицит был тяжелее в группе умерших больных, чем в группе выживших (р<0,05).

• 2.    В контрольной группе больных (с летальным исходом) были в 1,5 раза повышены лейкоциты, палочкоядерные нейтрофилы в 2 раза; снижены в 4,7 раза лимфоциты и в 3,5 раза эозинофилы ‒ по сравнению с основной группой пациентов. Эти показатели крови являются предикторами факторов риска неблагоприятного исхода КЭИ.

• 3.    Показатели биохимического анализа крови также являются факторами риска неблагоприятного исхода заболевания: повышение у пациентов контрольной группы по сравнению с больными основной группы глюкозы крови в 1,3 раза, АсАТ в 2 раза, АлАТ в 2,7 раза, мочевины, креатинина в 14 раз, а также дефицит ВЕ (буферных оснований крови), ВЕ есf (оснований для всей внеклеточной жидкости, включая кровь) свидетельствует о наличии более грубых метаболических нарушений в группе умерших больных. В группе умерших пациентов преобладал метаболический ацидоз, а в группе выживших ‒ дыхательный ацидоз.

• 4.    Чем выше уровень глюкозы крови при поступлении, тем тяжелее неврологическая симптоматика. Наличие сахарного диабета у пациентов с КЭИ ‒ серьезный предиктор неблагоприятного исхода КЭИ.

• 5.    Чем выше уровень показателя гематокрита крови у больных в острейшем периоде КЭИ, тем больше объем очага инфаркта ГМ и тем более грубая неврологическая симптоматика у больных в остром периоде КЭИ.

Таким образом, выраженные изменения гомеостатических констант крови и выраженный неврологический дефицит в момент развития заболевания являются крайне неблагоприятными факторами летального исхода инсульта и худшего восстановления самообслуживания пациентов.