Влияние эндобронхиальной терапии на эволюцию локального статуса при аспирационном повреждении трахеобронхиального дерева

Аспирационное повреждение трахеи и бронхов, сопровождаемое гиперпродукцией патологического секрета и бронхообструкцией, вызывает нарушения вентиляционной и экс-пекторационной функций трахеобронхиальной системы [3], [5], [8]. Это влечет за собой развитие гиповентиляции легочной ткани, играющей важную роль в патогенезе пневмонии [2], [9], [10]. Оптимизировать лечение аспирационных эндобронхитов позволяет использование методов направленного эндоскопического воздействия. Однако оценки эффективности лечебных фибробронхоскопий (ФБС) при данной патоло

гии весьма разнятся – от позитивных [7] до скептических [4].

Цель работы – определение эффективности эндоскопической терапии аспирационных повреждений трахеобронхиального дерева (ТБД) с использованием визуально контролируемых инстилляций перфторана (ПР).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Материалом послужили результаты лечения 407 пострадавших с сочетанной травмой, осложненной бронхолегочной аспирацией, – 355 мужчин, 52 женщины, возраст от 16 до

76 лет. Тяжесть состояния по APACHE II составила 16,47 ± 0,14 балла, общая тяжесть травмы по ISS – 23,46 ± 0,21 балла. Эндоскопически во всех наблюдениях констатировано аспирационное повреждение визуально контролируемых отделов ТБД в виде одно- или двухсторонних диффузных или диффузно-очаговых катаральных (n = 127), геморрагических (n = 162), эрозивных (n = 46) и фибринозных (n = 72) эндобронхитов.

Для определения эффективности проводимого лечения больные были разделены на две группы. В контрольной группе (n = 317) базовую интенсивную терапию сочетали с ежедневными 2–3-кратными ингаляциями с целью восстановления дренажной функции нижних дыхательных путей, снижения активности воспаления, улучшения микроциркуляции слизистой и повышения ее репарационных свойств. У больных основной группы (n = 90) основное лечение дополняли визуально контролируемыми эндобронхиальными инстилляциями перфторана – газотранспортного перфторуглеродного кровезаменителя, улучшающего доставку и передачу кислорода тканям. ПР вводили в просвет измененных отделов ТБД по катетерам с внутренним диаметром 0,45 мм, проведенным по рабочему каналу фиброэндоскопа. Суточная доза инстил-лируемого перфторана не превышала 0,25 мл/кг. Количество однократно вводимого препарата, частота ежедневно выполняемых лечебных ФБС определялись особенностями бронхоархитектоники, распространенностью и выраженностью воспалительных изменений ТБД. Эффективность каждого из методов лечения определяли как снижение выраженности воспалительно-некротических изменений до уровня катарального эндобронхита первой степени и оценивали на 6-е сутки проводимой терапии (средний срок эпителизации эрозий и язв на месте удаленных грануляций и папиллом бронхов).

ФБС проводили с использованием эндоскопов BF-40 и BF-РЕ 2 фирмы «Olympus» с преи постоксигенацией на фоне респираторной поддержки без разгерметизации дыхательного контура при постоянном мониторинге AD, PS, SpO2. Характер изменений бронхов классифицировали согласно критериям J. M. Lemoine (1971) [6]. В силу выраженности и динамизма нарушений проходимости ТБД, обусловленной гиперпродукцией патологического экспектората, бронхообструкцию констатировали как любые нарушения свободы и проходимости дыхательных путей, бронхообтурацию – как полное их закрытие.

Для проведения цитологического исследования выполняли браш-биопсию слизистой наиболее заинтересованных бронхов 2–4-й генераций. Забор материала проводили сразу после удаления аспирационного субстрата и через 24 часа от начала эндобронхиальной терапии – ингаляций без использования перфторана или визуально контролируемых инстилляций ПР. Наносили тонкий мазок на обезжиренное предметное стекло, высушивали в течение 30 мин и проводили окраску по методу Романовского – Гимза. При оценке цитограмм определяли относительное количество клеточных элементов (макрофагов, лимфоцитов, нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов) в монослойных препаратах, просматривая не менее 200 клеток.

Для объективизации оценки влияния перф-торана на слизистую ТБД выполняли хромобронхоскопию с витальным нейтральным 0,25 % метиленовым синим [1].

Статистическая обработка результатов исследований выполнена на персональном компьютере с использованием пакета статистических прикладных программ «Microsoft Statistica 6.0». Описательная статистика представлена в виде средних величин и их ошибки (M ± m), их сравнение проводили с расчетом t-критерия Стьюдента. Учитывая небольшое число наблюдений, проверка статистических гипотез осуществлялась на основе непараметрических тестов Манна – Уитни и Колмогорова – Смирнова. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

На фоне проведения ингаляций при катаральном эндобронхите 2–3-й степени (n = 119) положительный эффект отмечен у 101 (84,87 %) пациента. При выполнении инстилляций перф-торана (n = 8) – во всех наблюдениях (p < 0,002).

Нивелирование картины геморрагического воспаления на фоне лечения в контрольной группе (n = 131) выявлено у 52 (39,69 %) больных, в основной (n = 31) – у 29 (93,55 %) (p < 0,001).

Ингаляционная терапия при эрозивном поражении ТБД (n = 27) способствовала уменьшению выраженности патологических изменений до уровня катарального эндобронхита первой степени в 8 (29,63 %) наблюдениях, использование ПР (n = 19) – в 14 (73,68 %) (p < 0,01).

Нивелирование фибринозного воспаления в контрольной группе (n = 40) отмечено у 17 (42,5 %) пациентов, в основной (n = 32) – у 21 (65,63 %) (p < 0,05).

Таким образом, уменьшение выраженности воспалительно-некротических изменений слизистой ТБД до уровня катарального эндобронхита первой степени на фоне ингаляционной терапии констатировано у 178 (56,15 %) больных, при проведении ФБС с инстилляциями перфто-рана – у 72 (80 %) (p < 0,001). По данным хромобронхоскопии выявлено, что после введения ПР не отмечено макроскопических признаков отрицательной динамики как со стороны патологи-

Таблица 1

Характеристика цитограмм при аспирационном повреждении ТБД на фоне эндобронхиальной терапии перфтораном

Клеточные элементы в поле зрения, %	Исходный уровень (n = 6)	Через 24 часа от начала инстилляций перфторана (n = 6)
Число фагоцитирующих макрофагов	2,17 ± 0,98	19,17 ± 3,49*
Число нейтрофильных лейкоцитов	78,33 ± 8,21	60 ± 4,24*
Число лимфоцитов	19,5 ± 8,62	20,83 ± 7,44*

Примечание: * – различие достоверно (p < 0,05).

Таблица 2

Характеристика цитограмм при аспирационном повреждении бронхов на фоне ингаляционной терапии без использования перфторана

Клеточные элементы в поле зрения, % Исходный уровень (n = 6) Через 24 часа от начала ингаляционной терапии без перфторана (n = 6) Число фагоцитирующих макрофагов 0,67 ± 0,82 1,33 ± 0,82 Число нейтрофильных лейкоцитов 90 ± 2,45 87,33 ± 1,97 Число лимфоцитов 9,33 ± 2,07 11,33 ± 1,37 чески измененных тканей нижних дыхательных путей, так и эндоскопически неизмененной слизистой.

При цитологическом исследовании покровного эпителия бронхов 2–4-й генераций через 24 часа после начала терапии перфтораном констатирована положительная динамика, указывающая на трансформацию клеточной реакции в воспалительно-регенераторный тип в виде резко уменьшенного числа нейтрофилов и их дегенеративных форм, а также появления позитивных клеточных элементов – макрофагов, участвующих в фагоцитозе (табл. 1).

В то же время у пациентов, в лечении которых использовалась ингаляционная терапия без ПР, сохранялся дегенеративно-воспалительный тип воспаления (табл. 2).

Резистентность изменений слизистой ТБД в контрольной группе имела место у 139 больных в виде сохранившихся и появившихся свежих эрозий и язв (n = 23–16,55 %), увеличении площади геморрагического (n = 41–29,5 %) и фибринозного (n = 75–53,96 %) воспаления. Отсутствие положительной динамики в основ- ной группе было констатировано у 18 пациентов. У двух (11,11 %) имели место терапиерезистентные эрозии, у одного (5,56 %) сохранялась картина геморрагического эндобронхита и у 5 (83,33 %) – фибринозного.

Проведение ингаляционной терапии в 120 (37,87 %) наблюдениях сопровождалось гиперпродукцией патологического секрета с бронхообструкцией (n = 71) или кровотечениями в просвет ТБД с гемоаспирацией и гемообтурацией (n = 49). Это требовало проведения эндоскопической реканализации пораженных бронхов. При использовании ПР локальная обструкция нижних дыхательных путей, диктовавшая необходимость выполнения их деблокации, имела место у 8 (8,89 %) больных (p < 0,001): у 5 – в силу гиперсекреции экспектората и у 3 – при однократно состоявшемся малом кровотечении.

Таким образом, установлено преимущество использования визуально контролируемых эндобронхиальных инстилляций перфторана при лечении аспирационного повреждения бронхов по сравнению с неинвазивной тактикой ведения больных.

ENDOBRONCHIAL THERAPY EFFECT ON STATUS LOCALIS EVOLUTION IN CASE OF TRACHEOBRONCHIAL TREE ASPIRATION INJURY