Влияние клинических особенностей инсульта на риск развития смертельного исхода по данным госпитального регистра

Введение. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) является мульти-факториальным заболеванием и обусловливает высокую смертность и инвалидизацию населения. По данным опубликованных работ [1, 2], количество общих смертей от инсульта находится на втором месте, на первом в качестве неблагоприятного исхода выступает кардиальная патология. Распространенность инсульта у лиц трудоспособного возраста до 65 лет значительно повышает затраты бюджета здравоохранения. Согласно многочисленным исследованиям, в структуре ОНМК преобладают ишемические инсульты (ИИ), доля которых составляет 80 %. К концу пер вого года от момента развития инсульта у 2 % пациентов развивается повторный инсульт, а к концу пятого года с момента ОНМК -у 20 %. Повторный инсульт повышает показатель смертности в 1,5 раза. Профилактика инсульта направлена на снижение показателей заболеваемости, смертности и инвалидизации [3-6].

По данным статистического анализа установлено, что 25 % лиц молодого возраста (25-44 года) находится в группе риска по инсульту, а у пятой части имеются признаки атеросклероза [7]. Считается, что основной мишенью инсульта являются возрастные группы пожилого и старческого возраста [8].

По многим литературным данным, частота возникновения инсультов составляет около 200 случаев 100 тыс. чел. в год (от 100 до 700), в России ежегодно отмечается колебание этих цифр от 350 до 530 на 100 тыс. населения. За последние 40 лет в странах с высоким уровнем дохода наблюдается увеличение заболеваемости инсультом на 42 %, а со средним и низким уровнями - более чем на 100 % [5].

Встречаемость инсульта в отдельных регионах России разная, в некоторых из них инсульт встречается чаще, чем инфаркт миокарда. Самые высокие показатели заболеваемости зарегистрированы в Нижнекамске (5,6 %) и Иркутской области (3,7 %), низкие -в Республике Дагестан (2,1 %), Оренбургской области (2,22 %) [9].

Ежегодно в мире инсультом заболевают около 15 млн чел., из них от 5,6 до 6,6 млн лиц впервые; данная патология уносит 4,56 млн жизней [10].

Результаты анализа структуры общей смертности, проведенного НЦ неврологии РАМН в 1998 г., показали, что по уровню смертности цереброваскулярные болезни стоит на втором месте (21,4 %), уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям (25,7 %) и опережая онкопатологию (14,7 %). Показатель распространенности составляет 279,3 случая на 100 тыс. населения [3].

Последствия инсульта носят отрицательный характер: это либо инвалидизация больного, либо летальный исход. Данные, которые приводит Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, подтверждают, что более 30 % пациентов, избежавших смерти, нуждаются в уходе посторонних людей, более 20 % пациентов полностью зависимы от окружающих, лишь 2 % больных остаются трудоспособными. Установлено, что в последние десятилетия число зарегистрированных летальных исходов от инсульта составило 6 млн, а 80 % среди 15 млн выживших остались инвалидами [2, 11, 12].

В России имеется целая сеть сосудистых отделений, оказывающих помощь больным с инсультом. Все они оснащены современным оборудованием, что решает проблему в целом. Ведется эпидемиологический мониторинг по программе «Госпитальный регистр». В структуру лечебно-диагностического процесса включены новые методы диагностики и лечения, вторичная профилактика и ранняя реабилитация инсульта. По данным многочисленных исследований, в развитых странах и в странах с низким уровнем дохода на душу населения значительно отличаются методы профилактики факторов риска инсультов и борьбы с ними. Это связано с тем, что в «бедных» странах экономическая ситуация не позволяет использовать в полной мере дорогостоящие подходы к профилактике инсультов, а также следовать рекомендациям, разработанным авторитетными международными организациями. Таким образом, в странах со средним и низким доходом хуже оказывают помощь больным с инсультом. По данным ВОЗ, разработаны популяционные мероприятия, направленные на борьбу с табакокурением, употреблением соленой и жирной пищи, малоподвижным образом жизни, а также меры по первичной профилактике кардиоваскулярной патологии, образовательные программы, включающие организацию первичной медицинской помощи и реабилитации [2].

В связи с ранней смертностью и высокой инвалидизацией выживших пациентов лечение и диагностика инсульта требуют больших финансовых затрат [13]. В развитых странах эта сумма достигает 4 % бюджета здравоохранения. Во Франции стоимость одного законченного случая оказания стационарной помощи больному ИИ составляет 2967 евро, а больному с внутримозговым кровоизлиянием (ВМК) - 3483 евро.

В острой фазе примерно 81 % пациентов получают лечение в палатах интенсивной терапии [2]. В Германии средняя длительность пребывания пациента с инсультом в блоке интенсивной терапии составляет 3 дня. По сравнению с лечением в обычной палате круглосуточного наблюдения в острой фазе инсульта отмечено увеличение затрат на 30 % [14, 15].

В России прямые затраты на лечение инсульта достигают 63,4 млрд рублей. В ВВП страны на раннюю смертность, инвалидизацию, временную нетрудоспособность непрямые расходы составляют около 304 млрд рублей [16-20].

Цель исследования. Изучение клинических особенностей инсульта и их влияния на риск развития смертельного исхода по данным госпитального регистра в г. Нальчик.

Материалы и методы. С использованием сведений госпитального регистра в г. Нальчик проводилось проспективное исследование пациентов с инсультом в период с 1 января 2016 г. по 31 декабря 2017 г. В работе использована выборка данных текущей регистрации случаев инсульта у лиц старше 25 лет в двухлетний период, госпитализированных в первичное сосудистое отделение ГКБ № 1 и в Региональный сосудистый центр Республиканской клинической больницы.

Наблюдение за пациентами выполнялось в течение 28 дней госпитализации, оценка состояния проводилась при поступлении и при выписке. Для оценки общемозговой симптоматики использовалась шкала комы Глазго (ШКГ), оценка тяжести неврологической симптоматики и ее степени проводилась по шкале NHISS (National Institutes of Health Stroke Scale), оценка утраченных функций в результате инсульта осуществлялась по шкале Рэнкин (modifide Rankin Scale – mRS).

В работе применялись описательные и аналитические клинико-эпидемиологические методы исследований. К примеру, в течение двух календарных лет с использованием метода госпитального регистра были изучены клинические проявления инсульта и их влияние на его исход. Частотным методом проведены исследования неврологических симптомов и синдромов инсульта в когорте больных, которые были сформированы в регистре. Проанализировано влияние основных клинических проявлений на точность прогноза выживаемости.

Результаты и обсуждение. В исследование вошло 779 пациентов разного пола и возраста (от 25 до 75 лет и старше), перенесших ОНМК с 1 января 2016 г. по 31 декабря 2017 г., из них ИИ – 89,3 % (n=696), ВМК – 9,4 % (n=73), субарахноидальное кровоизлияние (САК) – 1,3 % (n=10). Мужчины составили 49,8 % (n=388), женщины – 50,2 % (n=391). Распределение больных по возрастным группам осуществлялось в соответствии с критериями ВОЗ: 1-я группа – молодой возраст (25–44 года), 2-я группа – средний возраст (45–59 лет), 3-я группа – пожилой возраст (60–74 года), 4-я группа – старческий возраст (75–90 лет), 5-я группа – долгожители (91 год и более) (табл. 1).

При сравнении групп умерших и выживших разных возрастных групп полученные различия являются статистически значимыми (χ2=12,158, р=0,21) (табл. 2).

Таблица 1

Table 1

Распределение больных по возрастной группе ВОЗ (в абсолютных и относительных цифрах)

Distribution of patients by WHO age group (in absolute and relative numbers)

Возрастная группа по ВОЗ WHO Age Group	Абсолютные значения, чел. Absolute Value, n	Относительные значения, % Relative Value, %
Молодой, 25–44 года Young, 25–44 years of age	13	1,7
Средний, 45–59 лет Middle, 45–59 years of age	117	15,1
Пожилой, 60–74 года Elderly, 60–74 years of age	330	42,3
Старческий, 75–90 лет Senile, 75–90 years of age	309	39,6
Долгожители, 91 год и более Long-livers, 91 years of age and more	10	1,3
Всего Total	779	100,0

Таблица 2

Table 2

Comparison of survived and deceased in different age groups according to WHO

Возрастная группа по ВОЗ WHO Age Group	Выжившие Survived		Умершие Deceased		Всего Total
	Абсолютные значения, чел. Absolute Value, n	Относительные значения, % Relative Value, %	Абсолютные значения, чел. Absolute Value, n	Относительные значения, % Relative Value, %	Абсолютные значения, чел. Absolute Value, n	Относительные значения, % Relative Value, %
Молодой, 25–44 года Young, 25–44 years of age	13	1,9	0	0,0	13	1,7
Средний, 45–59 лет Middle, 45–59 years of age	108	16,2	9	8,4	117	15,1
Пожилой, 60–74 года Elderly, 60–74 years of age	289	42,9	41	38,3	330	42,3
Старческий, 75–90 лет Senile, 75–90 years of age	255	37,9	54	50,5	309	39,6
Долгожители, 91 год и более Long-livers, 91 years of age and more	7	1,0	3	2,8	10	1,3

Таблица 3

Table 3

Duration of hospitalization

Сроки госпитализации Duration of Hospitalization	Исход на 28-й день Outcome (on the 28th day)
	Выжившие Survived		Умершие Deceased
	Абсолютные значения, чел. Absolute Value, n	Относительные значения, % Relative Value, %	Абсолютные значения, чел. Absolute Value, n	Относительные значения, % Relative Value, %
0–1 день Day 0–1	0	0,0	19	17,8
2–7 дней Day 2–7	0	0,0	52	48,6
8–20 дней Day 8–20	0	0,0	28	26,8
21 день и более Day 21 and beyond	672	100,0	8	7,5
Всего Total	672	100,0	107	100,0

Таблица 4

Table 4

Сравнительная оценка нарушений сознания по шкале комы Глазго у выживших и умерших

Comparative assessment of impaired consciousness on Glasgow Coma Scale for survived and deceased

Шкала комы Глазго, баллов Glasgow Coma Scale, points	Выжившие Survived		Умершие Deceased
	Абсолютные значения, чел. Absolute Value, n	Относительные значения, % Relative Value, %	Абсолютные значения, чел. Absolute Value, n	Относительные значения, % Relative Value, %
14–15	571	85,0	39	36,4
9–13	92	13,2	64	69,8
≤8	9	1,3	4	3,7

Таблица 5

Table 5

Ретроспективная оценка до и после инсульта по шкале Рэнкин

Retrospective assessment before and after stroke according to Rankin Stroke Scale

Оценку неврологического статуса проводили по шкале NIHSS на момент госпитализации и по окончании острого периода (на 28-й день). На момент госпитализации 21,3 % заболевших имели легкий инсульт (1–4 балла),

54,9 % – среднетяжелый (5–15 баллов), 13,7 % – тяжелый (16–20 баллов), 10,0 % – крайне тяжелый (табл. 6). Проведенная оценка соответствует данным различных литературных источников [1, 2, 4].

Шкала Рэнкин, баллов Rankin Stroke Scale, points	До инсульта Before the stroke		После инсульта After a stroke
	Абсолютные значения, чел. Absolute Value, n	Относительные значения, % Relative Value, %	Абсолютные значения, чел. Absolute Value, n	Относительные значения, % Relative Value, %
0	381	49,0	48	6,2
1	221	28,3	139	17,8
2	82	10,5	124	15,9
3	80	10,3	147	18,8
4	12	1,5	137	20,1
5	3	0,4	57	17,4
6 (смерть больного) 6 (patient’s death)	-	-	107	13,7
Всего Total	779	100,0	779	100,0

Таблица 6

Table 6

Результаты оценки неврологического статуса пациентов по шкале NIHSS на момент госпитализации (n=779)

Assessment results of patient’s neurological status according to NIHSS Scale during hospitalization (n=779)

Шкала NIHSS, баллов NIHSS Scale, points	Выжившие Survived		Умершие Deceased		Итого Total
	Абсолютные значения, чел. Absolute Value, n	Относительные значения, % Relative Value, %	Абсолютные значения, чел. Absolute Value, n	Относительные значения, % Relative Value, %	Абсолютные значения, чел. Absolute Value, n	Относительные значения, % Relative Value, %
1 гр. – 1–4 Group 1 – 1–4	166	24,7	0	0,0	166	21,3
2 гр. – 5–15 Group 2 – 5–15	406	60,3	22	20,6	428	54,9
3 гр. – 16–20 Group 3 – 16–20	59	8,8	48	44,9	107	13,7
4 гр. – 21 и более Group 4 – 21 and more	40	6,1	27	34,6	78	10,0
Итого Total	672	100,0	107	100,0	779	100,0

Различия между выжившими и умершими во всех группах являлись статистически значимыми ( χ ²=215,752, р<0,0001).

По шкале NIHSS оценили неврологический статус у выживших на 28-й день заболевания. Доля полностью выздоровевших паци-

ентов составила 22,0 %, у 35,4 % диагностирован легкий инсульт, у 36,8 % – среднетяжелый, у 5,5 % – тяжелый, у 0,3 % – крайне тяжелый (табл. 7). Показатель χ ² Пирсона статистически не вычислялся, так как исход на 28-й день является константой.

Таблица 7

Table 7

Результаты оценки неврологического статуса пациента по шкале NIHSS на момент выписки

Assessment results of patient's neurological status according to NIHSS Scale at discharge

Было подтверждено, что в группе выживших пациентов в 26,7 % случаев наблюдался легкий инсульт, в 61,2 % – среднетяжелый. В группе умерших пациентов в 41,5 % случаев наблюдался среднетяжелый инсульт, а в 34,1 % – тяжелый инсульт. Таким образом, в группе выживших пациентов преобладали инсульты в легкой и среднетяжелой форме (87,9 %), а в группе умерших пациентов – в среднетяжелой и тяжелой форме (75,6 %), что соответствует литературным данным [1, 7, 11]. Статистическое сравнение групп выживших и умерших пациентов по характеру распределения частот методом Пирсона выявило существенные различия ( χ ²=190,791, р<0,0001), которые также распространялись и на подгруппы.

При анализе данных, полученных в момент госпитализации пациентов с ВМК, было

констатировано, что легкий инсульт встречался у 2,7 % больных, у 37,8 % инсульт был в среднетяжелой форме, а у 40,5 % – в тяжелой, 18,9 % пациентов имели крайне тяжелую форму инсульта. Между группами выживших и умерших по характеру распределения частот имелись статистически значимые различия ( χ ²=12,218, р<0,0001), которые распространялись на все подгруппы (табл. 8).

У больных с САК при поступлении наиболее часто наблюдались среднетяжелые (40 %) и тяжелые (40 %) инсульты, крайне тяжелый инсульт имел место в 20 % случаев. Между группами выживших и умерших пациентов статистически значимые различия не обнаружены, что обусловлено малочисленностью статистической выборки подгрупп.

Шкала NIHSS, баллов NIHSS Scale, points	Абсолютные значения, чел. Absolute Value, n	Относительные значения, % Relative Value, %
0	148	22,0
1 гр. – 1–4 Group 1 – 1–4	237	35,4
2 гр. – 5–15 Group 2 – 5–15	248	36,8
3 гр. – 16–20 Group 3 – 16–20	37	5,5
4 гр. – 21 и более Group 4 – 21 and more	2	0,3
Всего Total	672	100,0

Таблица 8

Table 8

Сравнительная оценка неврологического статуса по шкале NIHSS при поступлении в стационар у выживших и умерших больных с ВМК (n=73)

Comparative assessment of neurological status according to NIHSS Scale at admission for survived and deceased patients with intracerebral hemorrhage (n=73)

Заключение. Таким образом, проведенные исследования влияния клинических особенностей инсульта на риск развития смертельного исхода по данным госпитального регистра с применением методов статистического анализа показали, что наиболее часто инсульт встречался у лиц пожилого и старческого возраста. Сравнительный анализ групп выживших и умерших пациентов позволил

выявить значительное преобладание среднетяжелых и тяжелых инсультов (37,8 и 59,4 % соответственно), преимущественно оказывающих влияние на риск смертельного исхода. Показатель низкой летальности инсульта обусловлен тем, что при выявлении ВМК и САК госпитализация осуществляется в нейрохирургическое отделение.

Шкала NIHSS, баллов NIHSS Score, points	Выжившие Survived		Умершие Deceased		Итого Total
	Абсолютные значения, чел. Absolute Value, n	Относительные значения, % Relative value, %	Абсолютные значения, чел. Absolute Value, n	Относительные значения, % Relative Value, %	Абсолютные значения, чел. Absolute Value, n	Относительные значения, % Relative Value, %
1 гр. – 1–4 Group 1 – 1–4	2	3,8	0	0,0	2	2,7
2 гр. – 5–15 Group 2 – 5–15	26	49,1	2	9,5	28	37,8
3 гр. – 16–20 Group 3 – 16–20	17	34,0	12	57,1	29	40,5
4 гр. – 21 и более Group 4 – 21 and more	7	13,2	7	33,1	14	18,9
Всего Total	52	100,0	21	100,0	73	100,0