Влияние клинико-демографических факторов и моделей пищевого поведения на эффективность бариатрических вмешательств у пациентов с морбидным ожирением

Актуальность. В последние четыре десятилетия во всем мире наблюдается значительный рост распространенности ожирения, в том числе так называемого морбидного ожирения, которое включает различные заболевания, в той или иной степени связанные с избыточной массой тела. Одним из наиболее эффективных средств снижения лишнего веса является бариатрическая хирургия, которая получила широкое признание во многих странах, в том числе в Российской Федерации. Вместе с тем, эффективность бариатрических вмешательств, по данным различных авторов, отличается большим разнообразием и может зависеть от ряда факторов, в числе которых описаны возраст и пол пациентов, исходные антропометрические данные, наличие сопутствующих заболеваний, сроки и тип хирургических процедур [1]. Предиктивный анализ этих факторов отдельно и/или в совокупности представлен небольшим количеством исследований, зачастую с прямо противоположными выводами. По мнению ряда исследователей, большое значение в плане персонализированного подхода к хирургическому лечению морбидного ожирения также имеет оценка психологического статуса пациента, в том числе модели пищевого поведения [2], но работы на эту тему включают лишь единичные сообщения, так же, как и исследования зависимости результатов бариатрических операций от географического фактора. Все перечисленное обусловливает актуальность и цель настоящего исследования.

Цель исследования. Оценить влияние клинико-демографических факторов и моделей пищевого поведения на эффективность бариатрических вмешательств у пациентов с морбидным ожирением.

Материал и методы

В настоящее ретроспективное когортное исследование были включены 230 пациентов, получавших лечение в Отделении метаболической, эндокринной и висцеральной хирургии и Хирургическом отделении № 1 НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-I ОАО «РЖД» в период с 2013 г. по

2018 г. Критериями включения, которые базировались на Национальных клинических рекомендациях 3-го пересмотра по лечению морбидного ожирения у взрослых, были наличие показаний к хирургическому лечению при отсутствии достижения цели терапии после нескольких попыток консервативного лечения ожирения или при наличии противопоказаний к медикаментозному лечению ожирения. Это были пациенты с ИМТ более 40 кг/м2 без серьезных сопутствующих заболеваний и пациенты с ИМТ выше 35 кг/м2 при наличии одного из сопутствующих ожирению заболеваний, при которых можно было ожидать улучшения по мере снижения массы тела (сахарный диабет 2 типа, заболевания сердечно-сосудистой системы, поражение суставов, СОАС). Не были включены в исследование пациенты с тяжелыми или множественными коморбидными состояниями, поскольку критерии оценки эффективности проводимого лечения в этой популяции отличались от критериев, используемых в настоящем исследовании.

Для оценки эффективности бариатрических вмешательств мы применяли единый универсальный критерий – процент снижения избыточной массы тела (% EWL) через 12 месяцев после операции. Этот критерий и сроки его оценки отвечают большинству рекомендаций ведущих центров бариатрических исследований, поскольку % EWL через 12 месяцев наиболее полно отражает не только (и не столько) достижение целевого («идеального») уровня массы тела, но и достижение положительного эффекта хирургического лечения в отношении коморбидных состояний [3].

Распределение пациентов по полу, возрасту, региону проживания, ИМТ до операции представлено в таблицах 1 и 2. Среди пациентов преобладали женщины (70,9%), медиана возраста пациентов составила 39 лет с преобладанием возрастной группы 31–50 лет (155 человек, 67,4%), медиана ИМТ была равной 44,5, при этом у большинства пациентов обоего пола имелось ожирение 3 степени по классификации ВОЗ (т.е. истинное морбидное ожирение). Большинство пациентов (172 человека, 74,8%) на момент операции проживали в центральном регионе России (ЦФО), 30 (13,0%) и 28 (12,2%) — в северных и южных регионах РФ, соответственно.

Таблица 1

Распределение пациентов по полу, возрасту, региону проживания, ИМТ до операции , количественные переменные

Показатель	Единица измерения	Медиана	95% ДИ / Q 1 –Q 3	n	min	max
Возраст, Me	лет	39	33 – 47	230	19	67
ИМТ, Me	–	44,5	38,6 – 51,4	230	29,4	90,5

Таблица 2

Распределение пациентов по полу, возрасту, региону проживания, ИМТ до операции, категориальные переменные

Показатель	Категория	Абс. число пациентов	%
Пол	Мужчины	67	29,1
	Женщины	163	70,9
Возрастная группа	До 30 лет	32	13,9
	31-50 лет	155	67,4
	Старше 50 лет	43	18,7
Регион	Север	28	12,2
	Центр	172	74,8
	Юг	30	13,0
Степень ожирения по классификации ВОЗ	МО 1 степени	28	12,2
	МО 2 степени	58	25,2
	МО 3 степени	144	62,6

Всем пациентам были выполнены бариатрические вмешательства, тип и объем которых представлены в таблице 3.

Для оценки влияния на результаты операций такого важного фактора, как нарушение пищевого поведения мы использовали Голландский опросник пищевого поведения (Dutch Eating Behavior Questionnaire, сокр. DEBQ), который был разработан для качественной и количественной оценки расстройств пищевого поведения, связанных с перееданием и сопровождающим его ожирением, и дифференцированной выработки стратегии клинической работы с пациентами.

Таблица 3

Тип и объем произведенных бариатрических вмешательств

Тип операции		Число операций	%
	Рестриктивные вмешательства	157	68,3
	Шунтирующие вмешательства	73	31,7
Название операции	Минижелудочное шунтирование (MGB-OAGB)	25	10,9
	Гастрошунтирование (ГШ)	48	20,9
	Продольная резекция желудка (ПРЖ)	157	68,2

В опросник входят 33 вопроса, каждый из которых имеет 5 вариантов ответа: «никогда», «редко», «иногда», «часто» и «очень часто», которые впоследствии оцениваются по шкале от 1 до 5, за исключением 31-го пункта, имеющего обратные значения. Для подсчета баллов по каждой шкале складываются значения ответов по каждому пункту и получившуюся сумму делят на количество вопросов по данной шкале.

Вопросы 1–10 представляют шкалу ограничительного пищевого поведения, которое характеризуется преднамеренными усилиями, направленными на достижение или поддержание желаемого веса посредством самоограничения в питании.

Вопросы 11–23 — шкала эмоционального пищевого поведения, при котором желание поесть возникает в ответ на негативные эмоциональные состояния.

Вопросы 24–33 — шкала экстернального пищевого поведения, при котором желание поесть стимулирует не реальное чувство голода, а внешний вид еды, ее запах, текстура либо вид других людей, принимающих пищу.

Средние показатели ограничительного, эмоциогенного и экстернального пищевого поведения для людей с нормальным весом составляют 2,4; 1,8 и 2,7 балла соответственно.

Если по какой-либо из шкал набрано баллов больше среднего значения, то можно диагностировать нарушения в пищевом поведении.

На различных этапах исследования опросник заполнили 67 пациентов.

В исследуемой популяции нарушения пищевого поведения имели место практически у всех пациентов, при этом преобладали нарушения по экстернальному и ограничительному типу, которые встречались у 43 (64,2%) и 40 (59,7%) опрошенных пациентов. Эмоциональная модель нарушений пищевого поведения наблюдалась реже — у 29 пациентов (43,3%).

У 98 пациентов были диагностированы сопутствующие заболевания, которые предположительно могли быть связаны с ожирением — артериальная гипертензия (74 пациента, 32,1%), сахарный диабет 2 типа (52 пациента, 22,6%), другие нарушения (дислипидемия, обструктивное апноэ сна, остеоартроз). Указанные заболевания были легкой или средней степени тяжести и не сопровождались наличием специфических осложнений.

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 1.2.0 (разработчик ООО «Статтех», Россия).

Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро‒Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова‒Смирнова (при числе исследуемых более 50). Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполнялось с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна‒Уитни. Сравнение трех и более групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью критерия Краскела‒Уоллиса, апостериорные сравнения — с помощью критерия Данна с поправкой Холма. Сравнение трех и более групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, выполнялось с помощью однофакторного дисперсионного анализа, апостериорные сравнения проводились с помощью критерия Тьюки (при условии равенства дисперсий). Направление и теснота корреляционной связи между двумя количественными показателями оценивались с помощью коэффициента корреляции Пирсона (при нормальном распределении сопоставляемых показателей). Прогностическая модель, характеризующая зависимость количественной переменной от факторов, представленных количественными показателями, разрабатывалась с помощью метода парной или множественной линейной регрессии. Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10).

Результаты

При анализе % EWL через 12 месяцев после операции в зависимости от возрастной группы, региона проживания, типа операции и степени ожирения по классификации ВОЗ (таблица 4, рис. 1–4) нами было установлено, что эффективность бариатрических вмешательств у пациентов, проживающих в южном регионе, была достоверно выше, чем у пациентов, проживающих в центральном и северном регионах (p = 0,003). Также установлено, что более благоприятный результат бариатрической операции можно ожидать у пациентов с ожирением 1 степени по сравнению с пациентами, страдающими ожирением 3 степени (различия статистически значимы, p = 0,025 (используемые методы: критерий Краскела‒Уоллиса, дисперсионный анализ).

При сравнении % EWL через 12 месяцев после операции в зависимости от возрастной группы и типа операции нам не удалось установить статистически значимых различий (p = 0,869, p = 0,193 соответственно) (используемые методы: критерий Краскела‒Уоллиса, U-критерий Манна‒ Уитни), хотя прослеживается тенденция к лучшему результату хирургического лечения у лиц более молодого возраста, которая получила статистически значимое подтверждение при регрессионном анализе (см. ниже).

Рис. 1. Анализ % EWL через 12 месяцев после операции в зависимости от возрастной группы

Рис. 2. Анализ % EWL через 12 месяцев после операции в зависимости от региона проживания пациентов.

Таблица 4

% EWL через 12 месяцев после операции в зависимости от возрастной группы, региона проживания, типа операции и степени ожирения по классификации ВОЗ

Показатель	Категории	% EWL через 12 месяцев после операции (%)		p
		M ± SD / Me	95% ДИ / Q1-Q3
Возрастная группа	До 30 лет	71,5	55,8‒88	0,869
	31‒50 лет	61,1	52‒81,3
	Старше 50 лет	69	45,2‒79,4
Регион	Север	46	32‒51	0,003* pЦентр ‒ Север = 0,006* pЮг ‒ Север = 0,006*
	Центр	62,3	54,2‒88,2
	Юг	73,9	72,3‒86
Тип операции	Рестриктивные	64,1	52‒87,9	0,193
	Шунтирующие	60,5	50,3‒70,2
Степень ожирения по классификации ВОЗ	МО 1 степени	87,7±15,4	66,4–109	0,025* p МО 1 степени ‒ МО 3 степени 0,022*
	МО 2 степени	69,3±25,7	51,2–87,4
	МО 3 степени	61,7±17,7	55,3–68

– различия показателей статистически значимы (p < 0,05)

Рис. 3. Анализ % EWL через 12 месяцев после операции в зависимости от типа операции

Рис. 4. Анализ % EWL через 12 месяцев после операции в зависимости от степени ожирения по классификации ВОЗ

Был выполнен корреляционный анализ взаимосвязи % EWL через 12 месяцев после операции и исходных массы тела и ИМТ, а также % EWL через 12 месяцев после операции и модели пищевого поведения (таблица 5, рис. 5–9).

Наблюдаемая зависимость % EWL через 12 месяцев после операции от индекса массы тела на момент операции описывается уравнением парной линейной регрессии:

• Y_%EWL = 123,216 – 1,244 × X_ИМТ,

где Y%EWL – % EWL через 12 месяцев после операции (%), XИМТ – ИМТ на момент операции.

При увеличении индекса массы тела на момент операции на 1 следует ожидать уменьшения % EWL через 12 месяцев после операции на 1,244 %. В соответствии с коэффициентом детерминации R2 в полученной модели учтено 23,72% факторов, оказывающих влияние на значение % EWL через 12 месяцев после операции.

Наблюдаемая зависимость % EWL через 12 месяцев после операции от массы тела на момент операции описывается уравнением парной линейной регрессии:

• Y_%EWL= 109,226 - 0,327 × X_Масса,

где Y%EWL – %EWL через 12 месяцев после операции (%), XМасса – Масса тела на момент операции.

При увеличении массы тела на момент операции на 1 кг следует ожидать уменьшения % EWL через 12 месяцев после операции на 0,327%. В соответствии с коэффициентом детерминации R2 в полученной модели учтено 19,2% факторов, оказывающих влияние на значение % EWL через 12 месяцев после операции.

Таблица 5

Результаты корреляционного анализа взаимосвязи %EWL через 12 месяцев после операции и исходных массы тела и

ИМТ, а также %EWL через 12 месяцев после операции и модели пищевого поведения

Показатель	Характеристика корреляционной связи
	r xy /ρ	Теснота связи по шкале Чеддока	p
ИМТ на момент операции ‒ % EWL через 12 месяцев после операции (rxy)	-0,487	Умеренная	< 0,001*
Масса тела на момент операции ‒ % EWL через 12 месяцев после операции (rxy)	-0,438	Умеренная	0,002*
Ограничительное ПП ‒ % EWL через 12 месяцев после операции (rxy)	-0,151	Слабая	0,318
Эмоциональное ПП ‒ % EWL через 12 месяцев после операции (rxy)	-0,315	Умеренная	0,033*
Экстернальное ПП ‒ % EWL через 12 месяцев после операции (rxy)	0,042	Нет связи	0,78

* – связь показателей статистически значима (p < 0,05)

Наблюдаемая зависимость % EWL через 12 месяцев после операции от выраженности ограничительного ПП описывается уравнением парной линейной регрессии:

Y%EWL = 74,898 – 3,364 × XОгрПП, где Y%EWL — %EWL через 12 месяцев после операции (%), XОгрПП — Ограничительное ПП.

При увеличении индекса шкалы ограничительного ПП на 1 следует ожидать уменьшения % EWL через 12 месяцев после операции на 3,364 %. В соответствии с коэффициентом детерминации R2 в полученной модели учтено 2,27% факторов, оказывающих влияние на значение % EWL через 12 месяцев после операции.

Рис. 5. График регрессионной функции, характеризующий зависимость % EWL через 12 месяцев после операции от индекса массы тела на момент операции

Рис. 6. График регрессионной функции, характеризующий зависимость %

EWL через 12 месяцев после операции от массы тела на момент операции

Ограничительное пп

Рис. 7. График регрессионной функции, характеризующий зависимость % EWL через 12 месяцев после операции от ограничительного ПП

Наблюдаемая зависимость % EWL через 12 месяцев после операции от выраженности эмоционального ПП описывается уравнением парной линейной регрессии:

Y

%EWL через 12 месяцев после операции

= 79,885 – 7,612 × XЭмПП, где Y%EWL через 12 месяцев после операции — %EWL через 12 месяцев после операции (%), XЭмПП — Эмоциональное ПП.

При увеличении индекса шкалы эмоционального ПП на 1 следует ожидать уменьшения % EWL через 12 месяцев после операции на 7,612 %. В соответствии с коэффициентом детерминации R2 в полученной модели учтено 9,92% факторов, оказывающих влияние на значение % EWL через 12 месяцев после операции.

Рис. 8. График регрессионной функции, характеризующий зависимость % EWL через 12 месяцев после операции от эмоционального ПП

Наблюдаемая зависимость % EWL через 12 месяцев после операции от выраженности экстернального ПП описывается уравнением парной линейной регрессии:

Y%EWL = 62,293 + 1,746 × XЭксПП, где Y%EWL — %EWL через 12 месяцев после операции (%), XЭксПП — Экстернальное ПП.

При увеличении индекса шкалы экстернального ПП на 1 следует ожидать увеличения % EWL через 12 месяцев после операции на 1,746%. В соответствии с коэффициентом детерминации R² в полученной модели учтено 0,18% факторов, оказывающих влияние на значение % EWL через 12 месяцев после операции.

Рис. 9. График регрессионной функции, характеризующий зависимость % EWL через 12 месяцев после операции от экстернального ПП

Был проведен анализ % EWL через 12 месяцев после операции в зависимости от пола, фактического возраста пациентов и совокупного влияния клинико-демографических факторов (таблицы 6–8, рис. 10–11)

Таблица 6

Анализ %EWL через 12 месяцев после операции в зависимости от пола пациента

Показатель	Категории	%EWL через 12 месяцев после операции (%)		p
		M±SD / Me	95% ДИ / Q1-Q3
Пол	Мужчины	67,2±22,1	51,6–82,8	0,844
	Женщины	65,8±20,7	58,9–72,7

При оценке % EWL через 12 месяцев после операции в зависимости от пола пациента, не удалось установить статистически значимых различий (p = 0,844) (используемые методы: t-критерий Стьюдента).

Рис. 10. Анализ % EWL через 12 месяцев после операции в зависимости от пола пациента

Был выполнен корреляционный анализ взаимосвязи % EWL через 12 месяцев после операции и возраста пациентов.

Наблюдаемая зависимость % EWL через 12 месяцев после операции от возраста описывается уравнением парной линейной регрессии:

Y%EWL = 93,947 – 0,671 × XВозраст, где Y%EWL — %EWL через 12 месяцев после операции (%), XВозраст — Возраст (лет).

При увеличении возраста на 1 год следует ожидать уменьшения % EWL через 12 месяцев после операции на 0,671 %. В соответствии с коэффициентом детерминации R2 в полученной модели учтено 8,83% факторов, оказывающих влияние на значение % EWL через 12 месяцев после операции.

Таблица 7

Результаты корреляционного анализа взаимосвязи % EWL через 12 месяцев после операции и возраста пациентов

Показатель	Характеристика корреляционной связи
	rxy/ρ	Теснота связи по шкале Чед-дока	p
Возраст – %EWL через 12 месяцев после операции (rxy)	–0,297	Слабая	0,04*

* – связь показателей статистически значима (p < 0,05)

Рис. 11. График регрессионной функции, характеризующий зависимость % EWL через 12 месяцев после операции от возраста

Оценка зависимости % EWL через 12 месяцев после операции от совокупного воздействия количественных факторов была выполнена с помощью метода множественной линейной регрессии.

Наблюдаемая зависимость описывается уравнением:

Y%EWL = 138,516 ‒ 1,141XИМТ – 3,943XОгрПП – 6,043XЭмПП, где Y%EWL — %EWL через 12 месяцев после операции (%), XИМТ — ИМТ, XОгрПП — индекс шкалы ограничительного ПП, XЭмПП — индекс шкалы эмоционального ПП.

При увеличении индекса массы тела на момент операции на 1 следует ожидать уменьшения % EWL через 12 месяцев после операции на 1,141%, при увеличении индекса шкалы ограничительного ПП на 1 следует ожидать уменьшения % EWL через 12 месяцев после операции на 3,943%, при увеличении индекса шкалы эмоционального ПП на 1 следует ожидать уменьшения % EWL через 12 месяцев после операции на 6,043 %.

Полученная регрессионная модель характеризуется коэффициентом корреляции rxy = 0,555, что соответствует заметной тесноте связи по шкале Чеддока. Модель была статистически значимой (p = 0,001). Исходя из значения коэффициента детерминации R2, модель учитывает 55,5% факторов, определяющих изменения % EWL через 12 месяцев после операции.

Таблица 8

Анализ зависимости % EWL через 12 месяцев после операции от совокупного влияния индекса массы тела , индекса шкалы ограничительного ПП, индекса шкалы эмоционального ПП

	B	Стд. ошибка	t	p
(Константа)	138,516	17,56	7,888	< 0,001*
ИМТ	-1,141	0,35	-3,256	0,002*
Ограничительное пп	-3,943	2,886	-1,366	0,179
Эмоциональное пп	-6,043	3,183	-1,898	0,065

– различия показателей статистически значимы (p < 0,05)

Обсуждение результатов

Нами проведен анализ потери избыточной массы тела через 12 месяцев после бариатрических вмешательств у пациентов с ожирением в зависимости от основных клинико-демографических факторов и модели нарушения пищевого поведения. Многие авторы считают, что подобный анализ играет важную роль в персонализации лечебной тактики у пациентов разнородных клинических групп [4, 5]. В нашем исследовании % EWL через 12 месяцев после операции был достоверно выше у пациентов более молодого возраста, а также у пациентов с исходно более низким ИМТ, что согласуется с данными других исследований [6]. Вместе с тем, не было обнаружено статистически значимой зависимости % EWL от пола пациентов и, что особенно важно, от типа бариатрического вмешательства (рестриктивного или шунтирующего). Последнее наблюдение несколько противоречит результатам, полученным рядом авторов ранее [7, 9, 10] и, по-видимому, требует проведения более обширных проспективных исследований. Интересные результаты получены при анализе связи эффективности бариатрических операций с регионом проживания пациентов. В исследуемой популяции достоверным преимуществом в плане эффективности хирургического лечения обладали пациенты южных регионов Российской Федерации по сравнению с жителями центральных и северных областей, что может быть связано с определенными социо-экономическими и культурологическими различиями, которые следует учитывать при отборе пациентов на операцию. В этой связи мы обратили внимание на такой важный фактор, влияющий на степень тяжести и результаты лечения морбидного ожирения, как модель нарушения пищевого поведения [8], которую оценивали с помощью опросника пищевого поведения DEBQ, разработанного для качественной и количественной оценки расстройств пищевого поведения, связанных с перееданием и сопровождающим его ожирением, и дифференцированной выработки стратегии клинической работы с пациентами [11]. Лучшие результаты операции наблюдались у лиц с экстернальным типом пищевого поведения, хотя эта зависимость была выражена слабо и не достигла статистической значимости. Вместе с тем, достоверно худшие результаты были получены у пациентов с эмоциональным типом нарушений пищевого поведения, что согласуется с данными единственного найденного нами исследования на эту тему Subramaniam et. al., 2018 [12]. Полученные данные свидетельствуют о том, что при подготовке пациента к оперативному вмешательству важным аспектом является участие психолога, диетолога и даже психиатра, чтобы обеспечить дифференцированный подход к лечению больных, страдающих перееданием/ожирением, в зависимости от диагностированного типа пищевого поведения. Существует мнение, что в случае эмоциогенного переедания следует сконцентрироваться на чувственной сфере, с целью разрешения внутреннего конфликта [13]. Модель экстернального пищевого поведения базируется на неверной привычке, для которой потребуется когнитивно-бихевиоральная терапия. При ограничительном пищевом поведении необходимо диетологическое вмешательство. Приведенные выше результаты анализа отдельных предикторов успеха бариатрической хирургии были подтверждены анализом совокупного воздействия ряда количественных факторов методом множественной линейной регрессии.

Выводы

• 1.    Анализ потери избыточной массы тела через 12 месяцев после бариатрических вмешательств у пациентов с морбидным ожирением в зависимости от ряда клинико-демографических факторов и модели нарушения пищевого поведения играет важную роль при выборе лечебной тактики у этой сложной категории больных.

• 2.    Установлено, что % EWL через 12 месяцев после операции был достоверно выше у пациентов более молодого возраста, с исходно меньшими ИМТ и массой тела, проживающих в южных регионах, но в исследуемой популяции отсутствовала зависимость эффективности бариатрических вмешательств от пола пациентов и типа операции (рестриктивного или шунтирующего).

• 3.    Лучшие результаты операции следует ожидать у лиц с экстернальным типом пищевого поведения, хотя эта зависимость была выражена слабо и не достигла статистической значимости. Вместе с тем, достоверно худшие результаты были получены у пациентов с эмоциональным типом нарушений пищевого поведения, что требует участия психолога в лечении таких пациентов.

ISBN/ISSN: 978-5-9986-0171-2