Влияние когнитивной оценки беременности на формирование тревожных расстройств у беременных женщин

Этот интерес обусловлен бытующим мнением, что психологические и социальные проблемы семьи, ожидающей ребенка, выступают в качестве факторов, способных провоцировать развитие невротических расстройств у женщин во время беременности [Лашманов Б. В., 2008] и вызывать патологическое течение беременности [Абдурахманов Ф. М., 2006]. Поэтому выявление факторов, способных стать пусковыми для тех или иных нарушений психической сферы у беременных, является необходимым для прогнозирования и профилактики осложнений течения беременности, родов, послеродового периода, а также повышения эффективности мероприятий, направленных на коррекцию данных расстройств.

Основой нашего исследования послужила концепция психического здоровья А. Эллиса (1955), основной идеей которой является положение о том, что в основе эмоциональных и поведенческих расстройств лежит «неправильное», иррациональное мышление, которое приводит в итоге к возникновению невротических и психосоматических расстройств. Именно с наличием определенных иррациональных установок (ИУ) у беременных женщин мы и связали возникновение тревожных расстройств у некоторых из них в период беременности.

Материалы и методы. Настоящее исследование проводилось на протяжении 2011— 2012 гг. на базе женской консультации при городском родильном доме им. Н. А. Семашко. От всех пациенток было получено информированное согласие на проведение исследования. Из обследованной сплошным методом 1 тысячи женщин признаки тревожных расстройств были выявлены у 98 из них, из которых в основную группу нами были отобраны 90 человек.

Критериями включения пациенток в основную группу исследования являлись: 1) возраст пациенток от 17 до 45 лет; 2) срок беременности до 40 недель; 3) наличие психических, соматических или вегетативных симптомов тревоги длительностью 1 месяц и более, выявленных впервые в период данной беременности; 4) отсутствие психотических симптомов; 5) отсутствие тяжелых заболеваний – как соматических, так и со стороны генитальной сферы; 6) отсутствие органической патологии головного мозга; 7) получение согласия пациенток участвовать в данном исследовании.

Среди общего числа женщин основной группы с клинически развернутыми, четко оформленными симптомами тревоги выделены пациентки с субсиндромальными состояниями (n=42), в качестве которых нами рассматривались отдельные отклонения от нормы, невыраженные в данный момент и которые трудно было отнести к какой-либо определенной патологии вследствие их полиморфности, синдро- мальной незавершенности, вариабельности. В этом случае отмечались отдельные эквиваленты тревоги, которые по степени выраженности не укладывались в клинически очерченные психопатологические синдромы, могли, отступая на второй план, не звучать в жалобах пациенток. Таким образом, при квалификации диагноза нами были выделены субклинические состояния, которые полностью не удовлетворяли критериям рубрик F40–41 Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и встречались у большинства (46,67 %) беременных женщин в нашем исследовании. Далее по распространенности среди беременных женщин оказались: смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2) – у 20 % женщин, генерализованное тревожное расстройство (F41.1) – у 17,78 %, специфические изолированные фобии (F40.2) – у 13,33 % женщин. Менее всего было зарегистрировано женщин с диагнозом панического расстройства (F41.0) – 2,22 %.

Контрольная группа формировалась для изучения вклада тех или иных факторов в развитие невротических тревожных расстройств и состояла из 50 беременных женщин без признаков психических расстройств. Обе группы были сопоставимы по возрасту и сроку беременности. В обеих группах преобладали замужние, работающие женщины в возрасте 24-29 лет, с незаконченным высшим и высшим образованием.

Для выявления наличия и определения степени выраженности иррациональных установок нами использовался опросник А. Эллиса, который состоит из 5 шкал: «катастрофизация», «долженствование в отношении себя», «долженствование в отношении других», «сниженная фрустрационная толерантность» и «оценочная установка». Первая из шкал отражает восприятие людьми различных неблагоприятных событий. Чем ниже балл по этой шкале, тем больше человеку свойственно оценивать каждое неблагоприятное событие как ужасное и невыносимое. Показатели шкал «долженствование в отношении себя» и «долженствование в отношении других» указывают на наличие либо отсутствие чрезмерно высоких требований к себе и другим. «Оценочная установка» показывает то, как человек оценивает себя и других. Шкала оценки «фрустрационной толерантности» личности отражает степень переносимости различных фрустраций (т. е. уровень стрессоустойчивости).

Обследуемому предъявляется 50 утверждений, с которыми он может согласиться либо не согласиться, также предлагаются промежуточные формы ответов. Отдельно, по каждой шкале подсчитывается сумма набранных баллов и проводится их интерпретация.

Менее 30 баллов свидетельствует о наличии выраженной иррациональной установки, от 30 до 45 баллов – о наличии иррациональной установки, количество баллов более 45 – об отсутствии иррациональной установки.

В качестве дополнительных методик использовались: тест цветовых отношений [Эт-кинд А. Е., 1985, 1987] и тест отношений беременной (ТОБ) [Добряков И. В., 2010].

Результаты исследования были подвергнуты статистико-математическому анализу с использованием стандартного пакета прикладных программ: Statistica 6.0 и Microsoft Office Excel 2010. Сравнение показателей средних и стандартного отклонения двух групп проводилось с использованием критерия t-Стьюдента. Взаимосвязь качественных признаков исследовалась с помощью критерия Хи-квадрат (с поправкой Йейтса на непрерывность), степень зависимости двух случайных величин изучалось с помощью коэффициента линейной корреляции Пирсона.

Результаты и обсуждение. С помощью опросника А. Эллиса нам удалось выявить наличие следующих иррациональных установок у женщин основной группы (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика иррациональных установок у беременных женщин основной и контрольной групп по отношению к основным шкалам опросника А. Эллиса

Шкала	Основная группа		Контрольная группа		Стат. значимость
	абс.	%	абс.	%
Катастрофизация	73	81	5	14	р≤0,05
Долженствование в отношении себя	58	64	3	10	р≤0,05
Долженствование в отношении других	46	51	1	2	р≤0,05
Сниженная фрустраци-онная толерантность	41	46	0	0	р≤0,05
Самооценка	28	31	6	12	p≤0,05

Из представленной таблицы 1 ясно, что у женщин, страдающих тревожными расстройствами, преобладали ИУ, относящиеся к шкале «катастрофизации» и реже всего встречались ИУ, относящиеся к шкале «самооценки». У беременных женщин контрольной группы ИУ были также обнаружены, но не у всех, а только у 30 % женщин (n=15), причем они не отличались преобладанием по какой-либо из шкал и по степени выраженности не достигали выраженных значений (табл. 2).

Как видно из таблицы 2, отличия в распределении между обеими группами беременных женщин, согласно степени выраженности ИУ, были статистически значимы. При этом у большинства (70 %) здоровых женщин ИУ отсутствуют, тогда как женщины с тревожными расстройствами характеризовались либо умеренной, либо высокой степенью выраженности ИУ.

Таблица 2

Сравнительное распределение беременных женщин обеих групп в зависимости от степени выраженности иррациональных установок (ИУ)

ИУ	Беременные женщины				Стат. значимость
	с тревожными расстройствами		здоровые
	абс.	%	абс.	%
Выраженные	44	49	0	0	p<0,05
Умеренно выраженные	45	50	15	30	p<0,05
Отсутствуют	1	1,1	35	70	p<0,05

Далее с помощью дополнительных методик (ЦТО и ТОБ) мы уточнили потенциальные содержательные наполнения для формирования иррациональных установок у беременных женщин (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная характеристика эмоционального отношения беременных женщин обеих групп к значимым для них лицам и ситуациям (по методике ЦТО)

Эмоциональное отношение	Основная группа		Контрольная группа		Стат. значимость
	абс.	%	абс.	%
Неприятие беременности	33	36,67	11	22	Незначимо
Неприятие отца ребенка	39	43,33	10	20	p<0,05
Неприятие ребенка	14	15,56	5	10	Незначимо
Неприятие себя	11	12,22	3	6	Незначимо

В результате было определено статистически значимое преобладание (p<0,05) в основной группе женщин только по параметру «неприятие (явное или условное) отца будущего ребенка» - 43,33 % (n=39). Для более полного изучения содержания данного понятия мы использовали ТОБ, где этому посвящен один из блоков вопросов. В содержательном плане ИУ соотносились со склонностью женщин к негативному восприятию отношений с супругом, вплоть до катастрофического, и с позициями долженствования по отношению к себе и супругу. Выражалось ИУ таким образом: «ужасно, если муж не проявляет заботу обо мне, значит, он меня не любит», «если муж не интересуется моим состоянием, то я ему безразлична», «супруг не понимает, что в период беременности я особенно уязвима и нуждаюсь в постоянной заботе», «муж должен выполнять все мои желания, ведь я беременна», «если отец моего ребенка отказывается присутствовать на родах, значит, я ему безразлична», «ужасно, если муж не проявляет заботу обо мне во время беременности, значит, он меня не любит», «я стала некрасивой, поэтому муж стал холоднее ко мне относиться», «партнер должен знать обо всех моих потребностях», «супруг должен быть верным», «со всеми проблемами я справлюсь сама, мне никто не нужен».

Все это в итоге приводило к формированию комплекса негативных переживаний женщины по отношению к отцу будущего ребенка и провоцировало конфликтные, напряженные внутрисемейные отношения.

Кроме того, с помощью опросника ТОБ установлено, что ИУ у женщин с субсиндромальным проявлением тревожных расстройств в содержательном плане соотносились со сниженной фрустрационной толерантностью и сниженной самооценкой и выражались, например, в различных фантазиях на тему: «что будет, если…», в идеях непривлекательности, боязни измен супруга, ощущении собственной ненужности; если течение предыдущей беременности чем-либо осложнялось, то женщина была склонна предвосхищать те же негативные события и в настоящей беременности: «я непривлекательна», «я беспомощна и поэтому нуждаюсь в помощи и поддержке», «я не смогу стать хорошей матерью», «я не смогу кормить ребенка грудью», «сомневаюсь, в том, что смогу справиться с обязанностями матери», «мне стыдно, когда окружающие замечают, что я в положении».

Таким образом, в результате исследования была установлена ведущая роль в развитии тревожных расстройств особенностей когнитивной оценки беременности и связанных с ней обстоятельств. Выявлено, что данные особенности затрагивают сферу межличностных отношений женщины с отцом ее будущего ребенка (по результатам оценки ЦТО) и выражаются в преобладании иррациональных установок умеренной или высокой степени выраженности. По своей фабуле эти иррациональные установки соотносились с негативным восприятием отношений с супругом, вплоть до катастрофического, и с позициями долженствования по отношению к себе и отцу будущего ребенка (по результатам анализа ТОБ).