Влияние комбинированной терапии на динамику психопатологических расстройств в постгистерэктомическом периоде: интеграция фармакотерапии и факторов световой среды
Автор: Колмыкова М.С., Кирюхина С.В., Сиркина Е.А., Тумаева Ю.А., Кирюхин Ф.М.
Журнал: Медицина и биотехнологии @medbiosci
Рубрика: Фармакология
Статья в выпуске: 2 т.2, 2026 года.
Бесплатный доступ
Введение. Применение гистерэктомии для лечения миомы матки сопряжено с развитием постгистерэктомического синдрома, затрагивающего до 60 % пациенток. Патогенез синдрома включает комплексные нейроэндокринные изменения, а также психогенные факторы, связанные с оперативной травмой и восприятием потери фертильности. Цель обзора – на основе анализа современной литературы оценить терапевтический потенциал комбинированной терапии в отношении психопатологических проявлений постгистерэктомического синдрома, выявить наиболее эффективные алгоритмы медикаментозной поддержки, обосновать необходимость изучения циркадных ритмов организма, связанных с воздействием факторов световой среды. Материалы и методы. Методология исследования включала теоретический анализ научных публикаций за 2004–2026 гг., отобранных из электронных баз данных CyberLeninka, eLibrary и PubMed на основе 61 источника литературы (52 отечественных и 9 зарубежных). Критерии включения – наличие полнотекстового доступа к публикациям, посвященным изучению механизмов патогенеза и способов терапии постгистерэктомического синдрома. Критериями исключения являлись тип публикации в виде газетной статьи или личного мнения эксперта без подкрепления статистическими данными, несоответствие теме. Результаты исследования. Систематизированы наиболее патогенетически обоснованные и эффективные методы терапии постгистерэктомических расстройств. Рассмотрены комплексные реабилитационные программы, включающие психотерапевтические, фармакологические варианты коррекции и лечения возникших осложнений, проанализированы данные о влиянии световой среды на течение постгистерэктомического синдрома. Заключение. Эффективность терапии постгистерэктомического синдрома зависит от степени тяжести расстройств, их длительности, наличия коморбидной патологии, воздействия неблагоприятных факторов световой среды. Заместительная гормональная терапия остается патогенетически обоснованным методом, обеспечивающим редукцию психоэмоциональных и вегетососудистых нарушений в 80–90 % случаев. Однако широкий спектр противопоказаний и риск осложнений существенно ограничивают ее применение в качестве монотерапии. Научная ценность работы заключается в изучении сочетанного применения фармакологических препаратов различной направленности, а также в обосновании использования хронобиологического подхода. Дальнейшие научные исследования целесообразно направить на поиск оптимальных комбинированных терапевтических траекторий для стабилизации психоэмоционального статуса в постгистерэктомическом периоде.
Постгистерэктомический синдром, световая среда, психовегетативные нарушения, вазомоторные симптомы, матка, придатки, комбинированная терапия
Короткий адрес: https://sciup.org/147254165
IDR: 147254165 | УДК: 615.851.13 | DOI: 0.15507/3034-6231.26022.179-193
Impact of Combined Therapy on the Dynamics of Psychopathological Disorders in the Post-Hysterectomy Period: Integration of Pharmacotherapy and Light Environment Factors
Introduction. The use of hysterectomy for the treatment of uterine fibroids is associated with the development of post-hysterectomy syndrome, which affects up to 60% of patients. The pathogenesis of the syndrome involves complex neuroendocrine alterations as well as psychogenic factors related to surgical trauma and the perception of loss of fertility. The aim of this review is to evaluate, based on an analysis of the current literature, the therapeutic potential of combination therapy for the management of the psychopathological manifestations of post-hysterectomy syndrome, to identify the most effective pharmacological support strategies, and to substantiate the need for further investigation of the body's circadian rhythms associated with the influence of light environmental factors. Materials and methods. The study methodology included a theoretical analysis of scientific publications published between 2004 and 2026, selected from the electronic databases CyberLeninka, eLibrary, and PubMed, based on a total of 61 literature sources (52 domestic and 9 international). The inclusion criteria comprised the availability of full-text publications addressing the mechanisms underlying the pathogenesis and therapeutic approaches to post-hysterectomy syndrome. The exclusion criteria included publications in the form of newspaper articles or expert opinions lacking statistical evidence, as well as studies that were not relevant to the research topic. Results. The most pathogenetically justified and effective therapeutic approaches for the management of post-hysterectomy disorders have been systematized. Comprehensive rehabilitation strategies, including psychotherapeutic and pharmacological interventions for the correction and treatment of associated complications, are reviewed. Furthermore, evidence regarding the influence of the light environment on the course of post-hysterectomy syndrome is critically analyzed. Сonclusion. The effectiveness of therapy for post-hysterectomy syndrome depends on the severity of the disorders, their duration, the presence of comorbid conditions, and exposure to adverse light environmental factors. Hormone replacement therapy remains a pathogenetically justified treatment modality, providing a reduction in psycho-emotional and autonomic vascular disorders in 80–90% of cases. However, the wide range of contraindications and the risk of complications significantly limit its use as monotherapy. The scientific value of this study lies in investigating the combined use of pharmacological agents with different mechanisms of action, as well as in substantiating the application of a chronobiological approach. Further research should be directed toward identifying optimal combined therapeutic strategies aimed at stabilizing psycho-emotional status during the post-hysterectomy period.
Текст научной статьи Влияние комбинированной терапии на динамику психопатологических расстройств в постгистерэктомическом периоде: интеграция фармакотерапии и факторов световой среды
MEDICINE AND BIOTECHNOLOGY Vol. 2, no. 2. 2026 [M!MiM!XiM!XIM!XM
EDN:
М. С. Колмыкова1, С. В. Кирюхина1 *, Е. А. Сиркина1, Ю. А. Тумаева2, Ф. М. Кирюхин1 1Национальный исследовательский Мордовский государственный университет, Саранск, Российская Федерация,
В современной гинекологии гистерэктомия не только выступает основным методом лечения миомы матки – наиболее распространенной доброкачественной опухоли репродуктивной системы, – но и является одним из ведущих оперативных вмешательств в этой области. Ежегодно миллионы женщин репродуктивного возраста подвергаются данной операции, что обусловливает высокую актуальность изучения ее долгосрочных последствий. Несмотря на успешное устранение основной патологии, гистерэктомия неизбежно приводит к формированию постгистерэктомического синдрома (ПГС), затрагивающего как соматическое, так и психоэмоциональное здоровье пациенток.
Нарушения циркадного ритма организма, которые влекут за собой изменения выработки мелатонина и серотонина, могут зависеть от воздействия факторов световой среды, оказывающих прямое влияние на сон и настроение. При недостаточном пребывании организма в условиях естественного освещения, особенно во время работы в ночные и вечерние часы при искусственном освещении с избыточным содержанием лучей синего спектра, могут возникать дисфункциональные нарушения гормонального профиля, которые отягощают имеющиеся психопатологические расстройства. Следует отметить, что оптимальная световая среда с преимущественным использованием естественного освещения может рассматриваться как один из немедикаментозных факторов положительного воздействия на организм при ПГС.
Цель обзора – изучение воздействия комплексной терапии на динамику психопатологических нарушений после гистерэктомии для разработки комбинированных схем лечения, влияющих на разные звенья патогенеза заболеваний.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Данный обзор представляет собой теоретический анализ научных публикаций, посвященных исследованию влияния комбинированной терапии на динамику психопатологических расстройств после гистерэктомии. Был произведен анализ статей в отечественных и зарубежных электронных базах данных CyberLeninka, eLibrary и PubMed за период 2004–2026 гг.
включительно. Поиск научных публикаций производился с использованием ключевых слов и их комбинаций, отражающих основные темы исследования, на русском и английском языках. Критериями для включения в анализ являлись: релевантность теме исследования, наличие эмпирических данных и систематических обзоров. После проведения поиска и отбора научных статей был произведен их критический анализ и систематизация данных. Анализ был произведен на основании 61 источника литературы, из которых 52 – отечественных, 9 – зарубежных. Выборка статей определена с целью обеспечения достаточной репрезентативности охвата основных аспектов изучаемой проблемы. Критериями включения являлись наличие полнотекстового доступа к публикациям по рандомизированным контролируемым, а также когортным и перспективным сравнительным исследованиям, систематическим обзорам. Результаты обзора сформулированы на основании критической оценки и интерпретации представленных данных.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Эпидемиологические показатели свидетельствуют, что частота выполнения гистерэктомии в Российской Федерации остается стабильно высокой, варьируя в пределах от 32,5 до 38,2 % в общей структуре оперативных вмешательств в гинекологической практике [1; 2]. Особую медико-социальную значимость данной проблеме придает тот факт, что средний возраст пациенток, нуждающихся в радикальном хирургическом лечении, составляет 42–43 года1.
При выполнении операции с полным удалением матки и придатков (пангистерэктомии) осложнения наблюдаются в 60–80 % случаев. При этом сохранение яичников при выполнении субтотальных операций не исключает риск осложнений: у 30–50 % женщин симптомо-комплекс ПГС развивается вследствие острого нарушения интраовариальной гемодинамики и последующей ишемии гонадной ткани [3; 4].
Столь высокие показатели дезадаптации в послеоперационном периоде подчеркивают несовершенство существующих подходов в виде монотерапии и указывают на необходимость разработки комплексных терапевтических стратегий [5].
В работах исследователей [6; 7] акцентируется внимание на доминировании в структуре синдрома выраженных вегетативных дисфункций и психоэмоциональной лабильности, сопровождающихся значительным ростом уровня ситуативной и личностной тревожности.
Согласно данным ряда исследователей, распространенность верифицированных психических расстройств и дезадаптивных психологических состояний среди данного контингента пациенток достигает критических значений — от 50 до 80 % [8–10]. Исследования ряда авторов [11] подтверждают прямую корреляцию между объемом оперативного вмешательства и выраженностью осложнений [12–14].
В основе глубокой психологической дезадаптации лежит не только эндокринный дефицит, но и сложный симптомокомплекс «утраты женственности», при котором потеря репродуктивного органа воспринимается пациенткой как утрата сексуальной привлекательности и биологической полноценности, что ведет к деформации самосознания и неприятию собственного тела2 [15].
Роль факторов внешней среды и светового режима в восстановительном периоде
В рамках настоящего обзора было установлено, что эффективность реабилитации существенным образом зависит от условий окружающей среды, в частности от параметров светового режима в стационарных и домашних условиях. Искусственное освещение, превалирующее в послеоперационный период, оказывает выраженное влияние на глазные и психические функции. Установлено, что нерациональное использование ламп с высоким уровнем «синего спектра» в вечернее время ведет к подавлению продукции мелатонина, что провоцирует десинхроноз циркадных ритмов [16–18]. Это, в свою очередь, усугубляет психопатологические проявления ПГС: усиливает тревожность, нарушает архитектуру сна и снижает общую нервно-психическую устойчивость. Оптимизация световой среды (использование биологически адекватного освещения) должна рассматриваться как важный компонент немедикаментозной поддержки на всех этапах восстановления [19; 20].
Этапность психотерапевтической помощи
Согласно современным концепциям [21], система реабилитации должна носить стадийный характер. Нами проанализированы и систематизированы ключевые направления реабилитационных программ (таблица).
Роль гормональной терапии и медикаментозной поддержки
Применение заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в постгистерэктомическом периоде является ключевым элементом медикаментозной реабилитации. Эффективность ЗГТ
Т а б л и ц а. Этапы и задачи психотерапевтической реабилитации при гистерэктомии
T a b l e. Stages and objectives of psychotherapeutic rehabilitation after hysterectomy
|
Этап реабилитации / Rehabilitation stage |
Ключевые задачи и содержание деятельности / Main objectives and content of events |
Ожидаемый клинический эффект / Expected clinical effect |
|
Разъяснение этапов вмешательства, коррекция ожиданий, устранение и нформационного дефицита / Clarification of intervention stages, correction of expectations, elimination of information deficits Купирование возникших психопатологических осложнений, работа с реактивными состояниями / Treatment of emerging psychopathological complications, therapy of reactive states |
Снижение уровня дооперационной тревоги, устранение чувства неопределенности / Reducing the level of preoperative anxiety, eliminating the feeling of uncertainty Стабилизация психоэмоционального фона, профилактика затяжных депрессивных реакций / Stabilization of psycho-emotional health, prevention of prolonged depressive reactions |
Источник: составлено на основе [21] в авторской модификации.
Source: compiled on the basis of [21] in the author's modification.
прямо коррелирует с качеством информирования пациенток о потенциальных послеоперационных симптомах, механизмах действия и безопасности препаратов. Углубленное консультирование позволяет оптимизировать подбор терапевтических схем [22]. Наряду с гормональным дисбалансом прослеживается патогенетическая связь с нарушениями обмена катехоламинов [23; 24].
Комплексная медикаментозная поддержка наиболее эффективна при учете индивидуального нейрохимического профиля пациентки [25; 26].
Дифференцированный подход к выбору терапевтической траектории
Терапия проявлений постгистерэктомиче-ского синдрома требует реализации принципов персонализированной медицины. Выбор конкретного протокола лечения должен базироваться на комплексной оценке клинического статуса пациентки, включающей степень выраженности и длительность симптоматики, коморбидный профиль, а также субъективные предпочтения женщины. Особое внимание следует уделять анализу ограничений к применению системной заместительной гормональной терапии. Нами систематизированы основные группы противопоказаний, определяющие границы безопасного использования гормональных препаратов.
Влияние стероидных гормонов на нейрональную возбудимость и синергия со световой средой
Важным аспектом патогенеза психопатологических расстройств в постгистерэктомическом периоде является модулирующее влияние половых стероидов на биоэлектрическую активность головного мозга. Установлено, что эстрогены обладают проконвульсивным действием, повышая уровень возбудимости нейронов, в то время как прогестерон и его метаболиты проявляют выраженный антиконвульсивный и седативный эффекты [27; 28]. Данная нейрофизиологическая особенность диктует необходимость персонализированного подбора ЗГТ: пациенткам с сопутствующей эпилепсией или высокой судорожной готовностью после гистерэктомии показано включение препаратов прогестагенового ряда, учитывая их значимый антиконвульсивный потенциал [29].
В контексте управления нейрональной возбудимостью особую роль играют факторы окружающей среды, прежде всего – световой режим. Искусственное освещение с преобладанием коротковолнового («синего») спектра в вечернее и ночное время выступает как дополнительный фактор сенсибилизации центральной нервной системы (ЦНС) [30]. Установлено, что воздействие света через ретино-гипоталамический тракт потенцирует возбуждающее действие эстрогенов на подкорковые структуры, что может провоцировать манифестацию аффективных и тревожных расстройств, а у предрасположенных лиц – и судорожных приступов [31;32]. Таким образом, гигиена световой среды (использование теплых спектров освещения, исключение зрительной нагрузки перед сном) является необходимым компонентом, усиливающим фармакологический эффект прогестагенов и стабилизирующим психоэмоциональное состояние пациенток [33].
Психофармакотерапия в структуре комплексной коррекции ПГС
При доминировании в клинической картине постгистерэктомического синдрома психоэмоциональной симптоматики обосновано включение в терапевтический протокол препаратов с седативным, анксиолитическим и анти-депрессивным действием. Выбор конкретного фармакологического агента определяется основным психопатологическим радикалом: при легких формах астенизации рекомендуется использование фитопрепаратов с седативным эффектом (валериана, пустырник), для купирования тревожного компонента применяются анксиолитики (бензодиазепинового ряда: феназепам, лоразепам, диазепам), при выявленных депрессивных состояниях назначаются антидепрессанты различных групп (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: циталопрам, флуоксетин, пароксетин; трициклические антидепрессанты: амитриптилин) [34].
Инсомнические нарушения и роль светового детерминизма
Тревожно-депрессивные расстройства, индуцированные хирургической менопаузой, выступают мощным пусковым механизмом нарушения сна [35]. Инсомния у данных пациенток характеризуется трудностями засыпания, частыми ночными пробуждениями, сокращением общей продолжительности сна (часто менее 5 ч), а также дневной сонливостью и вегетативными «приливами» (ощущениями жара или холода) в ночное время. Формируется «замкнутый круг»: нарушение архитектуры сна ведет к прогрессированию тяжести аффективных расстройств, что, в свою очередь, катастрофически снижает качество жизни пациенток и побуждает их к бесконтрольному приему снотворных средств3 [36].
В развитии инсомнии критическую роль играет световой фактор. Установлено, что гипо-эстрогения после овариэктомии снижает порог чувствительности сетчатки и эпифиза к внешним регуляторам [37]. Искусственное освещение в вечернее время, особенно коротковолнового («синего») спектра, подавляет синтез эндогенного мелатонина. На фоне дефицита эстрогенов, которые в норме поддерживают стабильность циркадных ритмов, избыточное воздействие света приводит к глубокому десинхронозу. Это объясняет, почему у женщин, получающих ЗГТ, тревожно-депрессивные и инсомнические нарушения отмечаются значительно реже: адекватный уровень эстрогенов восстанавливает нормальную реактивность системы «свет – мелатонин» [38; 39]. Таким образом, для достижения устойчивого терапевтического эффекта необходимо сочетать фармакологическую поддержку (ЗГТ и антидепрессанты) с гигиеной светового режима, направленной на восстановление естественных механизмов засыпания и стабилизацию психоэмоционального фона.
В контексте поиска альтернативных или адъювантных терапевтических стратегий особое внимание уделено селективным ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина (СИО 3 СН). Препарат венлафаксин из данной группы продемонстрировал высокую безопасность применения у пациенток, получающих таргетную терапию тамоксифеном, что является критически важным при онкологической настороженности [40]. Эффективность венлафаксина в коррекции аффективных и вегетативных симптомов подтверждена данными ряда рандомизированных плацебо-контролируемых исследований4 [41].
Таким образом, фармакологический выбор должен основываться на тщательной оценке соматического статуса, наличии противопоказаний к ЗГТ и индивидуальном профиле симптоматики, что позволяет достигать оптимальных терапевтических результатов [42–44].
Применение растительных и гомеопатических препаратов
У женщин, в отношении которых имеются противопоказания к назначению ЗГТ, могут применяться растительные и гомеопатические препараты: Ременс, Климадинон, Феминал, Си-гетин. Данная группа препаратов положительно влияет на вегетососудистые и нейропсихиче-ские нарушения, но не предотвращает развитие метаболических нарушений [45; 46].
Среди фитоэстрогенов наиболее изучены изофлавоны (генистеин, дайдзеин и глицитин) - производные P-гликозидов. Изофлавоны содержатся в бобовых, капусте и красном клевере [47; 48]. P-гликозиды метаболизируются в кишечнике, в результате чего образуются эстрогеноподобные вещества [49; 50]. Механизм действия изофлавонов основан на связывании с рецепторами эстрогенов – преимущественно с рецепторами типа β, которые широко представлены в лимбико-ретикулярном комплексе и гипоталамусе. Выступая в роли фитоэстрогенов, они оказывают влияние на сосуды и нервную систему, благодаря чему нормализуют синтез и обмен катехоламинов [51].
Проведенный рядом авторов метаанализ 19 исследований показал, что при приеме изофлавонов (медианная доза 54 мг) в течение 1,5–12 месяцев частота и тяжесть приливов снизилась на 20,6 и 26,2 % соответственно по сравнению с плацебо [52; 53].
Российскими исследователями изучалась эффективность применения Феминала (сухого стандартизованного экстракта красного клевера) у женщин, находящихся в хирургической или искусственной менопаузе в результате приема агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона5. Уже через 2–4 недели после начала приема Феминала интенсивность проявления нейрове-гетативных и психоэмоциональных симптомов снизилась у 57 и 68 % пациенток соответственно. Для устранения психоэмоциональных нарушений на этапе реабилитации больных после органосохраняющих операций целесообразно назначение препарата, содержащего изофлавоны красного клевера, в качестве альтернативы гормональной терапии [54].
Изучение действия цимицифуги (экстракта корневищ растений семейства лютиковых) в сочетании с препаратами кальция, использовавшихся для терапии климактерического синдрома у женщин репродуктивного возраста, перенесших гистерэктомию, выявило достоверное уменьшение интенсивности жалоб на симптомы ПГС и повышение уровня остеокальцина [9].
Несмотря на проведенные рандомизированные исследования, клиническая эффективность существующих альтернативных методов лечения вызывает много споров. Результаты исследований, посвященных фитоэстрогенам, крайне противоречивы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Высокая распространенность постгистерэк-томического синдрома и его многокомпонентная природа, затрагивающая нейроэндокринную, психоэмоциональную, вегетативную, метаболическую сферы, а также влияние циркадных ритмов и световой среды на его течение диктуют необходимость пересмотра традиционных терапевтических подходов. Несмотря на то что заместительная гормональная терапия, в частности применение
17β-эстрадиола, по-прежнему сохраняет статус «золотого стандарта» и демонстрирует высокую эффективность (до 80-90 %) в купировании психоэмоциональных и вегетососудистых проявлений, она сопряжена со значительными ограничениями [55; 56]. Широкий спектр абсолютных и относительных противопоказаний (онкологические заболевания, тромбоэмболические осложнения, сердечно-сосудистая патология) существенно сужает круг пациенток, для которых монотерапия эстрогенами является безопасной и приемлемой. В свете этих ограничений, а также с учетом выраженности психогенного компонента ПГС, актуализируется применение комплексных и индивидуализированных фармакологических стратегий.
Научный вклад данного исследования состоит в систематизации данных по терапевтическим подходам к лечению постгистерэктоми-ческого синдрома с учетом патогенетических механизмов его развития. Проведен междисциплинарный анализ развития расстройств после гистерэктомии с учетом изменений мелатонинового обмена под влиянием факторов световой среды. Перспективы развития темы исследования предполагают изучение комплексного патогенетически обоснованного подхода к лечению постгистерэктомических расстройств с учетом ограничения воздействия неблагоприятного синего спектра света в вечернее время, а также разработку систем освещения стационаров с целью профилактики десинхроноза у прооперированных женщин.
