Влияние коморбидности на риск послеоперационных осложнений у больных раком ободочной кишки

Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела занимают лидирующие позиции по заболеваемости злокачественными новообразованиями в мире. В 2022 году в России зарегистрировано 44 349 новых случаев рака ободочной кишки, 23 364 пациента умерли от этого заболевания [1, 2]. Большинство случаев выявления рака ободочной кишки приходится на пациентов старшего возраста 60-ти и более лет [10]. Следовательно, вероятность наличия хронических заболеваний у данных пациентов очень велика. Коморбидность ухудшает течение заболевания, прогноз пациентов, а также увеличивает риск развития послеоперационных осложнений. Особое внимание уделяется комплаентности пациента и влиянию позитивной психологии на благоприятный исход заболева- ния [3, 4]. В последние годы мировое медицинское отмечает важность и необходимость ведения таких пациентов муль-тидисциплинарной командой [10, 11].

Таким образом, своевременная диагностика факторов риска развития осложнений, а также коррекция модифицируемых параметров является актуальной задачей, поставленной перед врачами – онкологами, хирургами, кардиологами и анестезиологами-реаниматологами, а также медицинскими психологами.

Материалы и методы

Проведено сравнительное исследование на базе ГБУЗ «Московский многопрофильный научно-клинический центр им. С.П. Боткина» ДЗМ в 2023–2025 гг. с участием 260 пациентов с аденокарциномой ободочной кишки T3-4N0-1M 0.

Пациенты были разделены на 2 группы: 1-ая группа – неосложненное течение послеоперационного периода, 2-ая группа – осложненное течение. Группы были сопоставимы по возрасту и полу: средний возраст пациентов 1-ой группы составил 67,7 лет (95 % ДИ: 66,4 –69,09), медиана 69,0 лет, из них 41 % мужчин и 59 % женщин, во 2-ой группе 67,3 лет (95 % ДИ: 63,5–71,1), медиана 68 лет, из них 54 % мужчин и 46 % женщин (рис. 1).

Рис. 1. Анкета для заполнения в мобильном приложении MedDocMobile

Fig. 1. A questionnaire to be completed in the MedDocMobile mobile

Среди сопутствующих патологий были выявлены: инсулинонезависимый и инсулинозависимый сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и стенокардия напряжения, атеросклеротическая болезнь сердца, пароксизмальная и постоянная форма фибрилляции предсердий, хроническая болезнь почек. Был проведен сравнительный анализ влияния категорий интегральной шкалы на развитие осложнений. 1 и 2 группа значимо отличались по следующим характеристикам: уровень гемоглобина при поступлении в среднем по баллам составил в группе с осложнениями 2,16 ± 0,72 балла, а в группе без осложнений 1,9 ± 0,7, сводный T-критерий 2,065 (p=0,044) (95 % ДИ: 0,013–0,507). Также достоверные различия были выявлены в значениях калия плазмы – 1,25 ± 0,52 в первой группе и 1,65 ± 0,75 во второй группе, сводный T-критерий 3,160 (p=0,003) (95 % ДИ: 0,152–0,648). Изменения в показателях мочевины также достоверно различали группы: 1,17 ± 0,45 в первой группе и 1,40 ± 0,59 во второй группе, сводный T-критерий 2,771 (p=0,006) (95 % ДИ: 0,067–0,393). Также на достоверном уровне были различны комплаентность пациентов: 1,85 ± 0,44 в первой группе и 2,19 ± 0,67 во второй группе, сводный T-критерий 4,081 (p=0,000) (95 % ДИ: 0,179–0,509) (рис. 2).

Средние значения шкалы по категориям.

ммн»без осложнений «■■■■■с осложнениями возраст

ИМТ                       глюкоза мочевина

Рис. 2. Средние значения шкалы по категориям

Fig. 2. Average scale values by category

У всех пациентов для расчета риска развития осложнений была применена разработанная нами «Шкала оценки операционного риска у коморбидных больных раком ободочной кишки» (табл. 1) [7].

Таблица 1

Шкала оценки операционного риска у коморбидных больных раком ободочной кишки

Table 1

Surgical risk assessment scale for comorbid colon cancer patients

	Параметры/Parameters	1 балл/1 point	2 балла/2 points	3 балла/3 point
1.	Возраст, лет/Age, years	<60	60-80	>80
2.	Патология ССС/ Pathology of the cardiovascular system	ГБ/GB	ГБ+ИБС/ GB+IBS	ГБ+ИБС+НРС/ GB+IBS+LDC

Продолжение Таблицы 1

Параметры/Parameters 1 балл/1 point 2 балла/2 points 3 балла/3 point 3. Уровень гемоглобина/ Hemoglobin levels >130 100–130 <100 4. Уровень K+ плазмы/ K+ Plasma level 3,5-4,5 ммоль/л/ mmol/l 3–3,4 или/or 4,6–5,0 ммоль/л/ mmol/l <3 или >5 ммоль/л/ mmol/l 5. Уровень глюкозы крови/ Blood glucose levels 3–5 ммоль/л/ mmol/l >5–8 ммоль/л/ mmol/l >8 ммоль/л/ mmol/l или/or <3 ммоль/л/ mmol/l 6. Уровень мочевины крови/ Blood Urea level <7,5 ммоль/л/ mmol/l 7,5–10 ммоль/л/ mmol/l >10 ммоль/л/ mmol/l 7. ИМТ/ BMI 18-25 кг/м2/ kg/m2 >25 кг/м2/ kg/m2 <18 кг/м2 kg/m2 8. Потеря веса за 3 мес. до операции/ Weight loss 3 months before surgery 0 кг/ kg <8 кг/ kg >8 кг/ kg 9. Сложность оперативного вмешательства/ The complexity of surgical intervention Стандартная резекция/ Standard resection Мультивисцеральная резекция/ Multivisceral resection Мультивисцеральная резекция + возможная кровопотеря/ Multivisceral resection + possible blood loss 10. Комплаентность пациента/ Patient compliance Настроен на восстановление трудоспособности/ Set up for recovery Настроен на выздоровление/ Set up for recovery Не настроен на выздоровление/ Not set up for recovery сумма баллов 10–15 – низкий послеоперационный риск осложнений ≤ 40 %;

сумма баллов 16–25 – средний послеоперационный риск 41–69 %;

сумма баллов 26–30 – высокий послеоперационный риск ≥ 70 %.

The total score is 10–15 – low postoperative risk of complications < 40 %;

The total score is 16–25 – the average postoperative risk is 41–69 %;

score 26–30 – high postoperative risk ≥ 70 %.

Внесенные с помощью мобильного приложения «MedDocMobile» [12] параметры сохранялись в базе данных Excel.

В программе IBM SPSS проводился разведочный анализ с помощью критерия Колмогорова-Смирнова на нормальность распределения, сравнительный анализ с помощью сводного T-критерия, сравнительный анализ с помощью критерия Манна-Уитни, а также ROC-анализ для определения валидности диагностической шкалы.

Результаты

Cуммарное количество баллов по новой интегральной шкале составило 16,7 ± 2,15 в 1-ой группе и 18,02 ± 2,89 во 2-ой, сводный T-критерий 3,309 ( p =0,001) (95 % ДИ: 0,538–2,102). Значение интегральной шкалы, у пациентов, получивших осложнения в раннем послеоперационном периоде, было достоверно выше. Относительный показатель – значение выше 16 баллов также преобладало у пациентов с осложнениями 0,86 ± 0,34 против 0,71 ± 0,45 сводный T-критерий 1,96 ( p =0,05) (95 % ДИ: 0,000–0,300).

Следующим этапом исследования был анализ осложнений. Кардиальные осложнения развились у 9 пациентов и были представлены следующими нозологиями: острый инфаркт миокарда (ОИМ), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), пароксизм фибрилляции предсердий (ФП). Гнойно-септические осложнения развились у 39 больных. У 8 пациентов развилась несостоятельность кишечного анастомоза, у 5 перитонит, у 10 человек нагноение послеоперационной раны, в 5 случаях эвентрация, а также пневмония у 8 пациентов. Средний возраст пациентов с кардиальными осложнениями составил 71,1 год, медиана 74 года (95 %ДИ: 62,6–79,62). Пациенты с гнойно-септическими были значительно моложе – среднее значение 66,38 лет, медиана 66 лет, (95 % ДИ: 62,06 – 70,71).

Результаты интегральной шкалы в обеих группах были выше 16 и значимо не отличались – 18,25 ± 0,37 и 17,97 ± 2,67 соответственно, сводный T-критерий 0,274 ( p =0,786) (95 % ДИ: –1,724–2,284).

При изучении факторов, влияющих на вид осложнений, мы получили, что сердечно-сосудистые осложнения более всего связаны с возрастом – средний балл 2,25 ± 0,7 против 1,83 ± 0,53, сводный T-критерий 1,993 (p=0,05) (95 % ДИ: 0,007–0,833), имеющейся сердечно-сосудистой коморбидно-стью – 2,12 ± 0,88 против 1,72 ± 0,70, а также с негативным психологическим настроем – 2,37 ± 0,74 против 2,14 ± 0,65. В свою очередь в группе гнойно-септических осложнений превалирующими факторами риска стали сниженный уро- вень гемоглобина – 2,28 ± 0,64 против 1,75 ± 0,88, сводный T-критерий – 2,058 (p=0,04) (95 % ДИ: –1,035–0,025), объем и сложность оперативного вмешательства, преимущественно открытые оперативные вмешательства, потребовавшие проведения мультивисцеральной резекции – 2,24 ± 0,43 против 2,12 ± 0,35. Группа гнойно-септических осложнений отличалась большей потерей веса в предшествующие операции 3 месяца – 1,83 ± 0,88 против 1,75 ± 0,46 (рис. 3).

Средние значения шкалы у пациентов с осложнениями

^^^vгнойно-септические   ^^^^нкардиальные возраст

ИМТ                  глюкоза мочевина

Рис. 3. Средние значения шкалы у пациентов с осложнениями

Fig. 3. Average scale values in patients with complications

Данные были распределены ненормально: D1 (f=215)=0,080, ( p =0,002), что было меньше Dкрит. (f=215) =0,090, ( p =0,05), D2 (f=45) =0,116, ( p =0,151), что было меньше Dкрит. (f=45) =0,170, ( p =0,05). При графическом анализе распределение незначительно выходило за пределы колокола. (рис. 4–5).

Рис. 4. Распределение первой группы по возрасту

Fig. 4. Distribution of the first group by age

Рис. 5. Распределение второй группы по возрасту

Fig. 5. Distribution of the second group by age

Так как данные в группах были распределены ненормально, представленные иллюстрации в диаграммах были подтверждены статистически непараметрическим критерием Манна-Уитни с достоверностью 95 %. Критерий Манна-Уитни при сравнении групп с кардиальными осложнениями и без составил U= 617,5 ( p = 0,011) для сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, U = 527 ( p = 0,000) для калия плазмы, U = 815,5 ( p = 0,033) для мочевины плазмы, U = 378 ( p = 0,000) для психологического фактора.

Критерий Манна-Уитни при сравнении групп с гнойно-септическими осложнениями и без составил U= 3413,5 ( p = 0,024) для гемоглобина, U = 3096 ( p = 0,000) для калия плазмы, U = 3394,5 ( p = 0,001) для мочевины плазмы, U = 3245 ( p = 0,000) для психологического фактора.

Таким образом, была подтверждена значимость модифицируемых факторов риска на исходы заболевания, что ставит перед мультидисциплинарной командой новые клинические задачи по предоперационной коррекции нарушений, как электролитных и метаболических, так и сердечно-сосудистых и психологических.

Для оценки валидности шкалы был проведен ROC-анализ. При расчете площади под кривой использована зависимая переменная – факт развития осложнений у пациентов. Полученное значение AUC 0,681 (95 %ДИ: 0,592–0,770) ( p =0,00) указывает на умеренную диагностическую эффективность разработанной шкалы оценки риска операционных осложнений при точке отсечения в 16 баллов с чувствительностью 78 % и специфичностью 65 % (рис. 6, табл. 2).

Таблица 1

Валидация шкалы

Scale validation

Table 1

Переменные результата проверки: результат интегральной шкалы

О Власть Стандартная ошибка3 Асимптотиче ская знч.ь Асимптотический 95% доверительный интервал Нижняя граница Верхняя граница ,681 ,045 ,000 ,592 .770 а. В соответствии с непараметрическим предположением

В. Нулевая гипотеза: = действительная площадь = 0,5

Обсуждение

Внедрение в рутинную клиническую практику цифровых технологий упрощает работу специалистов и дает наглядный и четкий результат, что отражено в клинических исследованиях российских и зарубежных авторов 2024–2025 гг. [5, 6]. Так, в исследовании китайских врачей было показано, что использование мобильных приложений позволяет объединить большой объем информации в единую систему базы данных и тем самым упростить процесс интерпретации результатов исследований и лечения [6].

Использование мультифакторных шкал позволяет комплексно и более достоверно оценить риск осложнений у коморбидных пациентов. Актуальность данных методов подтверждается работой сибирских коллег. Они установили, что многофакторная модель, включающая учет коморбид-ности и ее внедрение в предиктивную концепцию позволяет более точно спрогнозировать риск возникновения послеоперационных осложнений III–V степени по классификации Clavien-Dindo [9].

Разработанная «Шкала оценки операционного риска у коморбидных больных раком ободочной кишки» может быть использована в динамике, так как включает показатели, требующие коррекции. Изменение подходов к предоперационной подготовке и своевременное внедрение мультидисци-плинарной команды в лечение может существенно снизить риск послеоперационных осложнений. Такая тактика должна внедряться в современную практику многопрофильных стационаров, так как коморбидные состояния у онкологических пациентов встречаются в настоящее время у большинства пациентов старше 60 лет [10, 11].

Заключение

Разработанная и внедренная в практику ГБУЗ «ММНКЦ им. С.П. Боткина ДЗМ» «Шкала оценки операционного риска у коморбидных больных раком ободочной кишки» показала свою диагностическую эффективность и практическую значимость – AUC 0,681 (95 %ДИ: 0,592 –0,770) ( p =0,00). Полученные данные актуализируют необходимость проведения предоперационной коррекции модифицируемых факторов риска: своевременная компенсация сердечно-сосудистых заболеваний (хирургическая или консервативная тактика), коррекция метаболических и электролитных нарушений, а также, что немаловажно, своевременная коррекция психологического состояния пациентов.