Влияние ложных диагностических заключений на эффективность оказания медицинской помощи пациентам с подозрением на острый инфаркт миокарда

Эффективность оказания медицинской помощи населению существенно влияет на общественное здоровье страны. Проблема улучшения показателей общественного здоровья является одной из центральных в мировой практике. Решая данную задачу, необходимо сделать акцент на внедрение в медицинскую практику высокочувствительных методов лабораторной диагностики с доказанной клинической эффективностью. Важное место среди диагностических служб занимает клиническая лабораторная диагностика. На основе результатов диагностических исследований врач составляет более полную картину заболевания и подбирает наиболее эффективную схему лечения, профилактики и реабилитации пациента. Многие лабораторные показатели позволяют обнаружить развивающееся заболевание еще до появления выраженных клинических признаков. Существуют также заболевания, верификация диагноза которых без лабораторных тестов практически невозможна. Одним из последних является острый инфаркт миокарда (ОИМ) без подъема сегмента ST на ЭКГ (ОИМбпST). Возможность ошибочных заключений при диагностике ОИМ приобретает социальное значение. Ложный отказ в госпитализации пациентам с ОИМ приводит к росту летальности как от самого ОИМ, так и от его осложнений. Другая сто- рона проблемы связана с существенным снижением эффективности оказания медицинской помощи в результате высокой распространенности случаев ложной госпитализации пациентов без ОИМ в специализированные кардиологические отделения. Высокая частота принятия ложноположительных и ложноотрицательных диагностических заключений является одной из главных проблем диагностики ОИМбпST [12]. В сложившейся ситуации повысить эффективность оказания медицинской помощи инфарктным больным, особенно имеющим ОИМбпST, может внедрение в рутинную медицинскую практику высокочувствительных кардиомаркеров, а именно КФК-МВ и тропонинов [6, 7].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Провести сравнительный анализ опубликованных данных, позволяющих оценить частоту встречаемости ложных диагностических заключений среди пациентов с ОИМ.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В данной работе проводился систематический анализ опубликованных данных по исследуемой проблеме. Поиск релевантной информации из периодических изданий осуществлялся в библиографических базах данных: HighWirePress (http:// highwire.stanford.edu), PubMed (http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), PubMed Central (http://www.pubmedcentral.nih.gov/index.html). Поиск дополнительной информации осуществлялся в непериодических журналах с помощью поискового сервера Scholar Google (http://scholar.google.com). Ключевыми словами запросов были: acute myocardial infarction, acute coronary syndrome, в сочетании с missed diagnosis и/или unrecognized/ unnecessary hospitalization.

Для выявления частоты встречаемости пациентов с ОИМ, которым было отказано в госпитализации, мы включили исследования, в которых обязательно указывалось общее число лиц с ОИМ и число пациентов, которым было необоснованно отказано в госпитализации

Для выявления распространенности ложноположительных диагностических решений мы использовали данные рутинных и специализированных исследований, в которых обязательно указывалось количество пациентов с ОИМ и число ложно госпитализированных из них в абсолютных числах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Одна из проблем диагностики ОИМ приводит к ложному отказу в госпитализации пациентам с ОИМ. Логично предположить, что основную массу таких пациентов составят с ОИМбпST. Минимальная выраженность клинической картины и отсутствие характерного подъема сегмента ST на электрокардиограмме существенно снижают чувствительность диагностики, что приводит к ложноотрицательным диагностическим заключениям при ОИМбпST. Анализ объединенных данных показал, что 1390 пациентов из 41746 поступивших в приемное отделение с подозрением на ОИМ (примерно 3,33 %, табл. 1) были ложно не госпитализированы [2, 10, 13, 14, 15, 16]. Возможно, на первый взгляд, цифра довольно незначительная для привлечения внимания, но в центре проблемы находится жизнь пациента, которую можно спасти и предотвратить различного рода осложнения, используя рациональный подход к постановке диагноза. ТАБЛИЦА 1

Ложный отказ в госпитализации пациентам с ОИМ

С другой стороны, относительно высокая частота постановки ошибочного диагноза ОИМ пациентам, не имеющим данной патологии, являет собой еще одну проблему. Анализ объединенных данных показал, что 4618 пациентов из 22992 поступивших в приемное отделение с подозрением на ОИМ (примерно 20,1 %, табл. 2) были ложно госпитализированы в кардиологическое отделение [4, 9, 11]. В литературе описаны наблюдения, показывающие, что достаточно часто у пациентов, поступающих в отделения скорой медицинской помощи, с болью в груди и подозрением на ОИМ, в 30—50 % случаев данный диагноз не подтверждался [1, 7]. В специализированных отделениях скорой медицинской помощи число ложных госпитализаций существенно ниже, что вероятнее всего связано с более четким и обоснованным подходом к диагностике данной патологии [1]. Полученные данные свидетельствуют о недостаточно корректном подходе к диагностике ОИМ на догоспитальном этапе, что приводит к снижению эффективности и качества оказания медицинской помощи населению и существенно сказывается на общественном здоровье страны.

ТАБЛИЦА 2

Ложная госпитализация пациентов без ОИМ в кардиологические отделения больниц

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Трудности в диагностике ОИМ связаны как с недоверием и нежеланием врачей клинической практики следовать рекомендациям авторитетных обществ и ассоциаций, так и с нежеланием менять сложившиеся с годами принципы работы клинической лаборатории. В результате это приводит к появлению в клинической медицинской практике ложноположительных и ложноотрицательных диагностических заключений. Проанализированные данные позволяют заключить, что, с одной стороны, более 3 % пациентов с развившимся ОИМ ошибочно не госпитализируются врачами приемных отделений клиник. С другой стороны, до 20 % пациентов, госпитализированных как имеющие ОИМ, на самом деле страдают от несердечных патологий. Такая гипердиагностика ОИМ на фоне отказа в госпитализации части лиц с ОИМ негативно сказывается на здоровье и социальном благополучии населения, влечет за собой дополнительные финансовые расходы системы здравоохранения и способно порождать отрицательное отношение населения к качеству предоставляемой медицинской помощи. В то же время четкое следование наиболее современным принципам и алгоритмам диагностики ОИМ на основе обязательного использования лабораторных тестов на кардиомаркеров может, на наш взгляд, позволить существенно улучшить качество диагностики такого социально значимого заболевания, как ОИМ.