Влияние местного применения ванкомицина на функцию органов после операций на сердце

тый стафилококк (MRSA), встречающийся в одной трети случаев [2]. Уровень летальности выше, если патогеном при стернальной инфекции является MRSA, поэтому необходимо придерживаться стратегий профилактики развития стернальной инфекции после операций на сердце, особенно у пациентов высокого риска. Для снижения частоты случаев стернальной инфекции возможно местное применение антибиотиков интраоперационно непосредственно перед закрытием раны [3, 4]. Так, Vander Salm T.J. и соавторы в 1989 г., местно применяя ванкомицин, добились снижения частоты стернальной инфекции [5].

Кожа – наиболее подходящий барьер для инвазии микроорганизмов. Повреждение покрова кожи позволяет микроорганизмам распространяться в рану. После любого повреждения ткани развивается воспаление, одной из целей которого является ограничение проникновения веществ и микроорганизмов из раны в кровоток и наоборот [6]. При парентеральном использовании антибиотиков эффективная терапевтическая доза не может быть достигнута и зависит от времени между введением вещества и начала операции. Локальное применение антибиотиков в ране способствует более эффективной профилактике развития инфекции раны, так как концентрация вещества напрямую зависит от применяемой дозы [4, 7].

Цель исследования: оценить влияние местного применения ванкомицина на функцию печени и почек у кардиохирургических пациентов.

Материал и методы

Исследование основано на результатах лечения 184 кардиохирургических пациентов, которым выполняли операцию на сердце с применением продольной срединной стернотомии. Критерии отбора пациентов: отсутствие антибиотикотерапии в течение одного месяца до хирургического вмешательства, сопутствующей патологии почек и печени, инфекционной патологии. У всех пациентов в дополнение к стандартной схеме на этапе закрытия стернотомной раны местно в ране применяли антибиотик из группы гликопептидов – ванкомицин.

Стандартная схема профилактики инфекции включала внутривенное введение β -лактамных антибиотиков (цефалоспоринов) непосредственно перед оперативным вмешательством. Методика местного применения ванкомицина заключается в нанесении пасты, изготовленной путем смешивания

• 4    г сухого вещества антибиотика и физиологического раствора хлорида натрия 0,9%, в рану грудины до ее сведения и закрытия.

Для определения степени возможного токсического влияния антибиотика проводили сравнительный анализ частоты развития нарушения функции почек и/или печени в послеоперационном периоде с помощью парного t-критерия Стъюден-та. Статистический анализ данных выполняли с помощью программы SPSS. Уровнем значимости считали 0,05.

Функцию печени оценивали по результатам до- и послеоперационного уровня аланинамино- (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ); функцию почек – по уровню креатинина в крови. Контроль проводили за один день до операции и через три дня после оперативного вмешательства.

Результаты и обсуждение

Современные теории этиологии и патогенеза стернальной инфекции связывают их развитие с количеством и степенью вирулентности микроорганизмов, уровнем активности эффекторов иммунной системы организма и его эндокринного статуса [8]. Один из способов профилактики таких осложнений – местное применение антибиотиков. Ванкомицин является бактерицидным антибиотиком из группы гликопептидов, нарушающим регенерацию стенки микроорганизма. Недостаток системного применения ванкомицина – ограничение проникновения в ткани и биологические жидкости, в результате чего в тканях его концентрация меньше, чем в плазме крови. Ванкомицин экскретируется в неизмененном виде преимущественно почками [9]. Другим нежелательным эффектом его системного применения является гипотензивный эффект, что не наблюдается при местном применении. Кроме того, местное применение снижает риск развития резистентности микроорганизмов [10].

В литературе представлены данные о положительных результатах местного применения ванкомицина для предотвращения развития стернальной инфекции [5, 11]. По результатам исследований, в нейрохирургии и ортопедии локальное применение ванкомицина способствует значительному снижению частоты случаев инфекции раны в послеоперационном периоде [3]. Однако при местном применении ванкомицина в высоких дозах возможен риск токсического влияния на печень и почки. Для оценки влияния местного применения антибиоти- ков, в частности ванкомицина, на функцию печени и почек провели ретроспективный анализ динамики уровня ферментов печени и почек у кардиохирургических пациентов в периоперационном периоде. Сравнили показатели АЛТ, АСТ и креатинина до операции с их уровнем в послеоперационном периоде.

Из полученных данных следует, что уровень АСТ до операции (М = 33,23; SD = 6,8) выше послеоперационных показателей (М = 32,18; SD = 7,6) в среднем на 1,049 единицы (t = 1,406; p = 0,161; 95% ДИ [–0,423; 2,521]). Также уровень АЛТ до операции (М = 34,6; SD=5,4) выше показателя в послеоперационном периоде (М = 34,5; SD = 4,5) в среднем на 0,08 единиц (t = 0,157; p=0,875; 95% ДИ [–0,878; 1,03]). Различия были статистически не значимы, что позволяет сделать вывод об отсутствии влияния местного применения ванкомицина на уровень аланинамино- и аспартатаминотрансферазы.

Значения креатинина в послеоперационном периоде (М = 73,6; SD = 16,4) были выше, чем до операции (М = 71,3; SD = 17,05) в среднем на 2,3 единицы (t = –1,308; p = 0,192; 95% ДИ [–5,807; 1,177]). Различия статистически не значимые, поэтому местное применение ванкомицина не влияет на уровень креатинина.

Заключение

• 1.    Местное применение ванкомицина в послеоперационном периоде не влияло на повышение аланинамино-, аспартатаминотрансферазы, креатинина в плазме крови.

• 2.    При применении ванкомицина местно в ране при кардиохирургических операциях функция почек и печени не нарушалась.