Влияние метилпреднизолона на эндотелиальную функцию при кардиохирургических операциях в условиях искусственного кровообращения
Автор: Калиниченко Андрей Петрович, Ломиворотов Владимир Владимирович, Корнилов Игорь Анатольевич, Князькова Любовь Георгиевна, Ефремов Сергей Михайлович
Журнал: Патология кровообращения и кардиохирургия @journal-meshalkin
Рубрика: Анестезиология, реаниматология и перфузиология
Статья в выпуске: 1 т.15, 2011 года.
Бесплатный доступ
Цель исследования - оценить влияние метилпреднизолона на эндотелиальную функцию при операциях в условиях нормотермического искусственного кровообращения. Обследовано 22 пациента без применения метилпреднизолона (контрольная группа) и 22 пациента с внутривенным введением метилпреднизолона в дозе 20 мг/кг массы тела после индукции анестезии (основная группа). В качестве маркеров капиллярной утечки были определены микроальбуминурия и отношение альбумина к креатинину в моче. Маркерами эндотелиальной дисфункции были выбраны эндотелин-1 и sE-селектин. Оценивались уровни ИЛ-6, ИЛ-10, креатинина, альбумина, цистатина С, глюкозы в сыворотке крови, газовый состав крови. В группе с применением метилпреднизолона при сравнении с контрольной группой на этапах исследования показатели системного воспалительного ответа были меньше, однако отмечалось увеличение уровня маркеров эндотелиальной дисфункции, транзиторное ухудшение показателей функции почек и легких при отсутствии значимого различия маркеров капиллярной утечки. Установлено, что применение пульс-дозы глюкокортикостероидов усугубляло явления эндотелиальной дисфункции (увеличение уровней эндотелина-1 и sE-селектина на этапах исследования) и отрицательно влияло на восстановление легочной и почечной функций после искусственного кровообращения. Выявлено, что использование метилпреднизолона не уменьшает проявлений синдрома капиллярной утечки.
Метилпреднизолон, глюкокортикостероиды, искусственное кровообращение, эндотелиальная дисфункция, синдром капиллярной утечки, соrticosteroids
Короткий адрес: https://sciup.org/142140389
IDR: 142140389
Текст научной статьи Влияние метилпреднизолона на эндотелиальную функцию при кардиохирургических операциях в условиях искусственного кровообращения
Поступила в редакцию 21 февраля 2011 г.
В.В. Ломиворотов,
И.А. Корнилов, Л.Г. Князькова, С.М. Ефремов, 2011
Цель исследования – оценить влияние метилпреднизолона на эндотелиальную функцию при операциях в условиях нормотермического искусственного кровообращения. Обследовано 22 пациента без применения метилпреднизолона (контрольная группа) и 22 пациента с внутривенным введением метилпреднизолона в дозе 20 мг/кг массы тела после индукции анестезии (основная группа). В качестве маркеров капиллярной утечки были определены микроальбуминурия и отношение альбумина к креатинину в моче. Маркерами эндотелиальной дисфункции были выбраны эндотелин-1 и sЕ-селектин. Оценивались уровни ИЛ-6, ИЛ-10, креатинина, альбумина, цистатина С, глюкозы в сыворотке крови, газовый состав крови. В группе с применением метилпреднизолона при сравнении с контрольной группой на этапах исследования показатели системного воспалительного ответа были меньше, однако отмечалось увеличение уровня маркеров эндотелиальной дисфункции, транзиторное ухудшение показателей функции почек и легких при отсутствии значимого различия маркеров капиллярной утечки. Установлено, что применение пульс-дозы глюкокортикостероидов усугубляло явления эндотелиальной дисфункции (увеличение уровней эндотелина-1 и sЕ-селектина на этапах исследования) и отрицательно влияло на восстановление легочной и почечной функций после искусственного кровообращения. Выявлено, что использование метилпреднизолона не уменьшает проявлений синдрома капиллярной утечки. Ключевые слова: метилпреднизолон; глюкокортикостероиды; искусственное кровообращение; эндотелиальная дисфункция; синдром капиллярной утечки.
Основным недостатком искусственного кровообращения (ИК) является развитие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). Повышение капиллярной проницаемости и увеличение эндотелиальной дисфункции (ЭТД) вследствие развития системной воспалительной реакции во время ИК являются причинами накопления жидкости в интерстициальном пространстве [8], что способствует возникновению осложнений в послеоперационном периоде [11]. Одной из стратегий профилактики системного воспалительного ответа является использование глюкокортикостероидов (ГКС). Глюкокортикостероиды при ИК используются более полувека, в начале 1980-х гг. доза метилпреднизолона в 30 мг/кг была установлена эмпирически [10] и оставалась стандартом для практического применения в течение последующих десятилетий. Исследования влияния ГКС на составляющие ССВО многочисленны, однако результаты их противоречивы [14]. Было показано, что введение ГКС способствовало увеличению уровня противовоспалительных медиаторов при сдер- живании продукции провоспалительных медиаторов, вызывало устойчивую гипергликемию, увеличивало время послеоперационной ИВЛ и не оказывало почечной протекции. Тем не менее вопрос о влиянии ГКС на функциональное состояние эндотелия остается открытым. Цель настоящего исследования – оценка влияния метилпреднизолона на эндотелиальную функцию при операциях в условиях нормотермического ИК.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
44 пациента с ИБС были рандомизированы методом конвертов на 2 группы равного количества и прооперированы в ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина с февраля по октябрь 2010 года. В контрольную группу включено 22 пациента (21 мужчина и одна женщина). Исследуемую группу составили 22 пациента (16 мужчин и 6 женщин). Критериями исключения из исследования являлись возраст старше 70 лет, фракция выброса левого желудочка менее
40%, сахарный диабет, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по Кокрофту – Гоулту менее 90 мл/мин, хронические обструктивные заболевания легких.
Методика анестезиологического обеспечения в исследуемой группе отличалась от методики контрольной группы внутривенным введением метилпреднизолона в дозе 20 мг/кг массы тела после индукции анестезии.
Забор крови и мочи для биохимических исследований выполняли в контрольных точках: после индукции анестезии (этап 1), через 10 мин после окончания ИК (этап 2), через 2 ч после окончания ИК (этап 3), через 4 ч после окончания ИК (этап 4), к исходу первых суток после окончания ИК (этап 5). Группы статистически значимо не различались по предоперационным показателям (табл. 1), а также по объему и продолжительности операционной агрессии (табл. 2).
В послеоперационном периоде анализировались время искусственной вентиляции легких (ИВЛ), потребность в инотропной поддержке, отделяемое по дренажам в первые сутки после операции, длительность пребывания больных в палате интенсивной терапии, летальность.
Исследовались клинические и лабораторные показатели. Определение уровня креатинина, альбумина, цистатина С в сыворотке крови, креатинина в моче, собранной в тече- ние 10 мин, и исследование микроальбуминурии выполняли, используя стандартные наборы реагентов Thermo Fisher Scientific (Финляндия), на автоматическом биохимическом анализаторе «Konelab – 60 Prime» (Финляндия). Концентрацию sE-селектина в плазме (sЕ-С), а также уровни ИЛ-6, ИЛ-10 определяли методом иммунофер-ментного анализа с помощью реагентов фирмы «Bender Medsystems» (Австрия) на автоматическом ридере PW-40 фирмы «BIO-RAD» (США). На этом же приборе определяли содержание эндотелина-1 (ЭТ-1), используя наборы реагентов фирмы «Biomedica» (США). Контроль газового, электролитного состава и кислотно-основного состояния артериальной и смешанной венозной крови выполнялся на газоанализаторе «Rapidlab-865» (Германия).
Маркерами эндотелиальной дисфункции были выбраны факторы, синтез которых в нормальных физиологических условиях практически не происходит, однако резко увеличивается при активации эндотелия – ЭТ-1 и sЕ-С. В качестве маркеров СКУ были определены микроальбуминурия (МАУ, мкг/мин), а также отношение альбумина к креатинину в моче (ОАК, мг/ммоль) как показатель, не подверженный влиянию гиперволемии. Для оценки динамики легочной функции использовались коэффициенты отношения РаО2/РАО2 и PaO2/FiO2, альвеолярно-артериального градиента по кислороду (AaDO2)
Таблица 1 Предоперационные показатели |
Показатель |
Группы |
р |
|
контрольная |
исследуемая |
|||
Возраст, годы |
56,7±6,3 |
57,9±7,8 |
ns |
|
Данные представлены как M±Std.Dev. Сравнение групп |
Индекс массы тела, кг/м2 |
29,1±3,9 |
29,3±4,4 |
ns |
Фракция выброса левого желудочка, % |
61,2±7,8 |
59,8±8,8 |
ns |
|
проводилось по критерию |
Стенокардия II ФК/III ФК/IV ФК, n |
5/16/0 |
3/16/2 |
ns |
Колмогорова – Смирнова для парных сравнений независимых выборок |
ПИКС, n (%) |
13 (61,9) |
13 (61,9) |
ns |
НК I/II, n (%) |
12 (57,1)/9(42,9) |
11 (52,4)/10(47,6) |
ns |
|
Синдром артериальной гипертензии, n (%) |
17 (80,9) |
20 (92,5) |
ns |
|
EuroSCORE |
1,95±1,8 |
3,62±2,1 |
ns |
|
Прогнозируемый уровень летальности, % |
1,96±2,1 |
3,29±2,3 |
ns |
Статистическая обработка проводилась при помощи программного обеспечения Statistica version 6.0. Для оценки характера распределения в совокупности по выборочным данным использовали тесты Лиллиефорса и Колмогорова – Смирнова. Сравнения двух групп из совокупностей с нормальным распределением проводили с помощью t- критерия Стьюдента для двух зависимых или двух независимых выборок. Для анализа выборочных данных из совокупностей, отличающихся от нормального распределения, использовали непараметрические методы. Для сравнения двух групп применяли критерий Колмогорова – Смирнова. Анализ выборок при повторных измерениях проводили с помощью критерия Фридмана ( χ r 2). Для анализа зависимости количественных признаков выборочных данных из совокупностей с нормальным распределением или без него применяли ранговый коэффициент корреляции Спирмена (rs). Статистически значимыми считались различия данных и корреляция между данными при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При анализе периоперационных результатов выявлено различие (р<0,05) между группами по потребности в инотропной поддержке у 2 больных (9,5%) в контрольной группе и у 9 больных (42%) в исследуемой группе. По остальным показателям достоверных различий не определялось (табл. 2). Исследуемые биохимические показатели (табл. 3) в течение всего периода наблюдения (этапы 1–5) статистически значимо изменялись в обеих группах.
Показатели МАУ и ОАК в контрольной и исследуемой группах статистически значимо не различались. Коэффициенты отношения РаО2/РАО2 и PaO2/FiO2 при парном сравнении между группами статистически значимо различались на этапе 5 при p<0,05 и p<0,025. Различие между группами определялось по коэффициенту Qs/Qt на этапах 3 и 5 (p<0,05). Уровень цистатина С при парном сравнении между группами различался на этапах 2 (p<0,05) и 5 (p<0,01), а СКФ на этапе 2 (p<0,05). Выявлено достоверное различие при парном сравнении между группами по уровню ИЛ-6 на этапах 3 и 4 при p<0,05, на этапе 5 при p<0,001, а по уровню ИЛ-10 на этапах 2 (p<0,001), 3 (p<0,05) и 4 (p<0,025). При сравнении между контрольной и исследуемой группами уровень sE-C статистически значимо различался на этапе 4 (p<0,025), а уровень ЭТ-1 на этапах 2 (p<0,025), 3 (p<0,05), 4 (p<0,05) и 5 (p<0,025). Уровень гликемии между группами различался на этапах 2 (p<0,01) и 5 (p<0,05) (табл. 3).
Корреляции выявлены в контрольной группе пациентов между sE-C и длительностью послеоперационной ИВЛ на этапах 2 (rs = 0,52 при p = 0,016) и 5 (rs = 0,57 при p = 0,007), а также между ЭТ-1 и показателем почечной функции (СКФ) на этапе 5 (rs = -0,47 при p = 0,035). Значения коэффициента корреляции Спирмена свидетельствуют о средней силе связей.
ОБСУЖДЕНИЕ
Основным недостатком методики ИК по-прежнему остается развитие ССВО. К специфическим факторам хирургической агрессии в условиях ИК относятся контакт крови с чужеродной поверхностью контуров аппарата ИК, хирургическая травма, ишемически-реперфузионные повреждения, изменения температуры тела, вызывающие развитие системного воспаления. Экстравазация жидкости и плазменных белков в интерстициальное пространство происходит в результате нарушения структуры и функций сосудистой стенки под воздействием медиаторов воспаления. Недостаточная капиллярная перфузия вследствие капиллярной утечки повышает риск окислительного повреждения клеточных мембран, а также дополнительного высвобождения и активации медиаторов, которые способствуют адгезии клеток и сосудистому спазму. Отек и нарушение микроциркуляции вызывают порочный круг прогрессирующего тканевого повреждения, что усугубляет дисфункцию органов [7].
Использование ГКС является одной из стратегий профилактики ССВО, так как они ограничивают увеличение уровней провоспалительных медиаторов при возрастании продукции противовоспалительных медиаторов после ИК [14]. Наши результаты согласуются с данными, полученными в исследовании [14]. Уровень провоспа-лительного ИЛ-6 статистически значимо различался между группами на этапах 3–5, а уровень противовоспалительного ИЛ-10 – на этапах 2–4. Очевидно, что снижение активности воспалительного ответа в группе пациентов с применением ГКС должно было бы привести к снижению проявлений СКУ. Т. von Spiegel и его коллеги предположили, что ГКС могут уменьшить экстра-вазальное накопление жидкости [13]. Однако полученные нами результаты не подтвердили этой гипотезы.
Микроальбуминурия используется как маркер СКУ при экспериментальных исследованиях [4]. Динамика этих показателей характеризовалась максимальным увеличением значений обоих маркеров в группах сравнения на этапе 2 (10 мин после ИК) с последующим снижением значений до исходного уровня в течение остальных этапов исследования. Полученные данные согласуются с результатами C.S. Brundey и соавторов [4] о возрастании степени капиллярной утечки под воздействием ИК с последующим уменьшением выраженности процесса через 24–48 ч. Отсутствие различия МАУ и ОАК между группами на этапах исследования говорит о том, что применение метилпреднизолона в дозе 20 мг/кг не уменьшает системной капиллярной утечки.
У пациентов группы с применением ГКС было более выраженное ухудшение легочной функции, о чем свидетельс-
Таблица 3
Динамика показателей контрольной и исследуемой групп на этапах исследования
Показатели |
Группы |
Этапы |
ANOVA Фридмана χ r 2 |
||||
12 |
3 |
4 |
5 |
||||
МАУ, |
контр. |
28,0 (20,0; 48,8) |
160,5 (144; 240) |
56 (34,64; 127) |
20,3 (16; 47,2) |
15,0 (10,98; 30,0) |
49,9; p<0,0000^ |
мкг/мин |
исслед. |
29,0 (21,2; 109,8) |
162 (100; 194,8) |
88,8 (43,9; 216,7) |
24,4 (14,6; 41,4) |
14,2 (11,88; 36,4) |
39,2; p<0,0000^ |
ОАК, |
контр. |
1,42 (1,24; 2,68) |
15,6 (11,1; 24,6) |
7,4 (4,8; 12,3) |
2,8 (1,7; 4,3) |
1,5 (1,3; 2,0) |
46,09; p<0,0000^ |
мг/ммоль |
исслед. |
1,73 (0,68; 5,85) |
11,3 (6,9; 22,7) |
12,5 (6,5; 24,4) |
5,1 (2,9; 8,4) |
2,15 (1,16; 6,1) |
36,3; p<0,0000^ |
AaDO2, |
контр. |
110 (77,8; 128,7) |
199 (165; 244) |
153 (127; 177,9) |
137 (98,5; 164) |
30,4 (18,4; 38,2) |
53,68; p<0,0000^ |
мм рт. ст. |
исслед. |
110 (53,6; 158,3) |
159 (126; 221,6) |
183 (139; 211,2) |
132 (116; 208,7) |
39,5 (32,5; 52,6) |
34,4; p<0,0000^ |
РаО2/РАО2 |
контр. исслед. |
0,66 (0,53; 0,77) 0,66 (0,53; 0,83) |
0,39 (0,29; 0,5) 0,41 (0,32; 0,57) |
0,49 (0,42; 0,59) 0,42 (0,32; 0,54) |
0,56 (0,47; 0,68) 0,51 (0,35; 0,6) |
0,73 (0,63; 0,82) 0,61 (0,5; 0,67) * |
47,83; p<0,0000^ 27,62; p<0,0000^ |
PaO2/FiO2 |
контр. исслед. |
426 (344; 474,3) 417 (338; 520,9) |
240 (183,8; 306) 264 (207; 357,1) |
310 (260; 361,9) 261 (196; 342,7) |
349 (285; 409,9) 318 (217; 373,0) |
345 (305; 399,6) 297 (260; 323,3) * |
29,77; p<0,0000^ 20,33; p<0,0004^ |
Qs/Qt |
контр. |
0,07 (0,04; 0,1) |
0,2 (0,17; 0,26) |
0,13 (0,1; 0,17) |
0,11 (0,09; 0,14) |
0,13 (0,09; 0,2) |
37,43; p<0,0000^ |
исслед. |
0,08 (0,06; 0,12) |
0,24 (0,15; 0,29) |
0,2 (0,1; 0,27) ** |
0,15 (0,09; 0,22) |
0,18 (0,14; 0,25) * |
31,01; p<0,0000^ |
|
Цистатин С, мг/л |
контр. исслед. |
0,79 (0,75; 0,92) 0,94 (0,84; 0,99) |
0,74 (0,71; 0,82) 0,85 (0,77; 0,93) * |
0,75 (0,7; 0,78) 0,8 (0,7; 0,87) |
0,73 (0,69; 0,78) 0,76 (0,71; 0,88) |
0,8 (0,77; 0,94) 1,0 (0,86; 1,05) ** |
19,6; p<0,0006^ 32,49; p<0,0000^ |
Kреатинин, |
контр. |
83 (72; 91,5) |
89 (83; 102) |
101 (90; 110) |
104,5 (94,5; 119) |
106 (83; 116) |
56,12; p<0,0000^ |
мкмоль/л |
исслед. |
80 (70; 93) |
91 (88; 102) |
103 (95,5; 120,5) |
109 (100; 120) |
101 (93,5; 115,5) |
43,98; <0,0000^ |
СКФ по Кокрофту |
контр. |
96,3 (90,4; 119,9) |
99,1 (79,5; 113,2) |
81,6 (73,1; 98,8) |
77,4 (66,6; 95,4) |
90,1 (68,2; 101,2) |
52,78; p<0,0000^ |
– Гоулту, мл/мин |
исслед. |
91,6 (90,4; 101,4) |
78,9 (67,1; 91,3) * |
71,4 (61,1; 81,6) |
66,1 (58,4; 74,1) |
75,1 (64,4; 85,7) |
43,98; p<0,0000^ |
ЭТ-1, фмоль/мл |
контр. исслед. |
0,16 (0,12; 0,23) 0,2 (0,17; 0,3) |
0,1 (0,06; 0,2) 0,24 (0,13; 0,35) * |
0,35 (0,16; 0,47) 0,47 (0,32; 0,75) * |
0,28 (0,19; 0,56) 0,57 (0,4; 0,73) * |
0,27 (0,17; 0,41) 0,51 (0,37; 0,75) * |
51,9; р<0,0000^ 47,5; р<0,0000^ |
sE-С, нг/мл |
контр. исслед. |
18,2 (11,4; 25,2) 24,4 (20,9; 36,4) |
21,3 (13,7; 27,9) 24,5 (20,7; 31,5) |
22,0 (15,7; 29,2) 28,6 (22,9; 40,0) |
21,0 (15,6; 33,4) 31,8 (24,3; 35,7) * |
18,1 (11,6; 26,8) 21,85 (18; 34,2) |
23,1; p<0,0001^ 12,33; p<0,015^ |
ИЛ-6, пкг/мл |
контр. исслед. |
0,37 (0; 0,61) 0,33 (0; 0,87) |
14,4 (7,26; 22,3) 11,9 (4,73; 30,7) |
43,6 (24,4; 59,7) 22,1 (11,5; 46,3) * |
49,4 (23,5; 58,1) 22,9 (10,3; 32,1) * |
26,5 (17,0; 40,1) 3,8 (1,66; 6,2) *** |
53,08; p<0,0000^ 48,15; p<0,0000^ |
ИЛ-10, пкг/мл |
контр. исслед. |
1,76 (1,04; 2,9) 1,97 (1,57; 3,0) |
96,3 (29,8; 151,1) 334 (196; 564) *** |
28,4 (17,2; 44,3) 90,5 (35; 155,1) * |
4,74 (3,17; 10,8) 19,8 (11; 33,9) * |
2,44 (1,62; 4,11) 2,64 (1,78; 3,83) |
55,24; p<0,0000^ 60,02; p<0,0000^ |
Глюкоза |
контр. |
5,1 (4,8; 5,8) |
7,2 (6,8; 8,6) |
8,7 (7,6; 9,7) |
9,55 (8; 10,7) |
7,2 (6,6; 7,95) |
40,8; р<0,0000^ |
крови, ммоль/л |
исслед. |
4,9 (4,8; 5,7) |
9,7 (8,7; 11) ** |
9,75 (8,85; 11,85) |
9,6 (8,1; 12,3) |
8,15 (6,9; 9,3) * |
40,37; p<0,015^ |
Данные представлены как медиана (нижний квартиль 25%; верхний квартиль 75%). ^ – показатель статистически значимо изменяется в течение 5 этапов наблюдения при p<0,05 (ANOVA Фридмана). * p<0,05, ** p<0,01, ***p<0,001 при сравнении групп по критерию Колмогорова – Смирнова для парных сравнений независимых выборок твует статистически значимое различие между группами на этапе 5 по коэффициентам отношений РаО2/РАО2 и PaO2/FiO2, а также значимое различие между группами на этапах 3 и 5 по величине Qs/Qt. Приведенные показатели согласуются с данными [5], но отличаются от результатов [15].
На всех этапах исследования уровень цистатина С находился в границах физиологической нормы. На этапах 2–4 уровень цистатина С уменьшился, что, вероятно, было обусловлено гиперволемией в течение первых 4 часов после ИК. Динамика показателей почечной функции характеризовалась прогрессивным увеличением уровня креатинина сыворотки крови на 25% от исходного уровня у 45% пациентов в обеих группах, что можно трактовать как развитие почечной дисфункции. Более высокие уровни цистатина С и низкие СКФ на этапах исследования у пациентов в группе с применением ГКС указывают на то, что у пациентов этой группы ухудшение почечной функции было более выражено. В пользу этого свидетельствуют и более высокие значения креатинина сыворотки крови в исследуемой группе на этапах 2–4. Наши результаты согласуются с данными М.А. Yasser и его сотрудников, которые не выявили ренальной протекции в группе пациентов с применением дексаметазона [15].
В чем причина неэффективности применения ГКС в отношении СКУ и их отрицательного влияния на восстановление легочной и почечной функций после ИК? Одним из факторов, возможно, является минералокортикоидная составляющая фармакологических свойств ГКС, которая влияет на задержку в организме натрия и жидкости, а также гипергликемия [14]. Показано, что в условиях гипергликемии гликолизация структур инсулиновых рецепторов и увеличение оксидативного стресса изменяют уровни и активность протеинки-назы В и тетрагидробиоптерина, что приводит к снижению активности и увеличению распада эндотелиальной NO-синтазы [12]. Это уменьшает выделение NO и в конечном итоге способствует угнетению вазодилатации [9].
Еще одной составляющей, по нашему мнению, является воздействие ГКС на функциональное состояние эндотелия. При усугублении эндотелиальной дисфункции ухудшается восстановление функций легких и почек, что подтверждается положительной корреляцией между sE-C и длительностью послеоперационной ИВЛ, а также отрицательной корреляцией между ЭТ-1 и СКФ по Кокрофту – Гоулту в контрольной группе. Анализ динамики маркеров ЭТД показал, что у пациентов группы с применением ГКС на этапах исследования уровни ЭТ-1 и sE-C были более высокими. Увеличение уровня ЭТ-1, который является мощным вазоконстриктором, усиливает вазоспазм микроциркуляторного русла [1], а в совокупности с уменьшением выделения NO при гипергликемии, вероятно, способствует увеличению шунтирования крови в органах и тканях. Увеличение уровня sE-C способствует усилению процессов роллинга, адгезии и трансмиграции полиморфноядерных лейкоцитов из сосудистого русла в ткани с выделением в них медиаторов воспаления [6]. Возможно, совокупность этих патофизиологических механизмов и обуславливает увеличение венозного шунтирования, уменьшение податливости легких с ухудшением альвеолярно-артериального переноса кислорода, развитие почечной дисфункции, а также является одной из тех неопределенных причин, вызывающих увеличение длительности послеоперационной ИВЛ при применении ГКС, на которые указывают в обзорных статьях М.А. Chaney [5] и E.E. Apostolakis [3].
Таким образом, полученные в нашем исследовании данные свидетельствуют, что применение пульс-дозы ГКС при ИК способствует усугублению явлений ЭТД и отрицательно влияет на восстановление легочной и почечной функций после ИК. Результаты нашего исследования согласуются с данными, показывающими взаимосвязь хронической гиперкортизолемии с эндотелиальной дисфункцией [2, 9]. Усугубление последней у кардиохирургических больных при длительном использовании ГКС требует дальнейшего изучения.
Применение метилпреднизолона в дозе 20 мг/кг способствует снижению интенсивности воспалительного ответа и усугублению явлений эндотелиальной дисфункции при операциях реваскуляризации миокарда в условиях ИК. Вместе с тем использование метилпреднизолона ведет к транзиторному нарушению функции почек и легких на этапах операционного и послеоперационного периодов.
Повышенные уровни маркеров эндотелиальной дисфункции (Е-селектина и эндотелина-1) могут служить предикторами ухудшения функции внутренних органов у кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения.