Влияние оси нижней конечности на результаты реабилитационных мероприятий у больных с посттравматическим остеоартрозом I-II стадии

Посттравматический остеоартроз (ОА) коленного сустава относится к постепенно прогрессирующим хроническим заболеваниям, результаты реабилитации больных страдающих им признаются неудовлетворительными в 1440 % случаев [6, 8, 10]. Одной из причин, приводящих к высокому числу неудовлетворительных результатов лечения, является недостаточная изученность влияния объективных внешних факторов на исходы реабилитационных мероприятий, и как следствие этого - неучитывание их воздействия на патологический процесс. В последние годы проведено немало оригинальных исследований [1, 3, 9], посвященных влия- нию различных объективных факторов на течение патологического процесса при посттравматическом гонартрозе. В доступной нам литературе мы не обнаружили работ, посвященных изучению влияния оси нижней конечности на результаты лечебных мероприятий у больных с посттравматическим гонартрозом I-II стадии. Восполнение этого пробела и стало целью нашего исследования.

Цель исследования: изучить влияние оси нижней конечности на результаты реабилитационных мероприятий у больных зрелого возраста с посттравматическим остеоартрозом коленных суставов I-II стадии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для исследования послужили динамические клинические наблюдения за 120 больными в возрасте от 30 до 45 лет с посттравматическим ОА коленных суставов I-II стадии процесса.

Реабилитационные мероприятия у пациентов включали в себя: медикаментозную и физиотерапию, ортезирование, артроскопические технологии, лечебную физкультуру.

Средний возраст больных составил: у мужчин 41,75±1,25 года, у женщин 42,0±1,92 года. У 61,7 % пациентов выявлено поражение правого коленного сустава, у 38,3% левого. Время, прошедшее с момента травматизации коленного сустава до развития клинических проявлений ОА, варьировало от 3 месяцев до 8 лет, но наиболее часто – у 82 (68,3 %) человек - гонартроз проявился в период от 3 до 5 лет после травмы.

Из анамнеза больных нами были отмечены следующие виды травматизма: спортивный (23 - 19,2 %); бытовой (79 - 65,8 %); транспортный (18 - 15 %). У 104 (86,7 %) человек повреждение коленного сустава мы связывали с непрямым механизмом травмы.

Насильственное вращение конечности при фиксированной стопе было более характерным для спортивного травматизма, а боковое выгибание для бытового травматизма, при котором часты падения на подвернутую и выгнутую ногу. Механизм травматизации при переразгиба-нии коленного сустава преобладал у лиц, занимающихся спортом, прямой удар стал причиной повреждения при транспортных травмах.

По характеру и локализации повреждений, наиболее частым было сочетанное повреждение тела и заднего рога менисков по типу «ручка лейки» - у 53 пациентов, изолированное поперечное повреждение тела мениска наблюдалось у 12 больных, повреждение по типу «ручка лейки» тела и переднего рога отмечено у 9 пациентов. У 8 пациентов отмечено повреждение передней крестообразной связки, у 2 больных оно было изолированным, у 6 сочеталось с повреждением менисков. Во всех случаях отмечались только неполные повреждения в виде разволокнения. Повреждений задней крестообразной связки при проведении диагностической артроскопии не выявлено ни у одного больного.

Ось нижних конечностей определялась по В.О. Марксу (1978). С неизмененной осью нижних конечностей было 84 человека, из них 40 мужчин и 44 женщины. Вариант развития оси нижних конечностей по Х-образному типу диагностирован у 15 человек, в том числе у 6 мужчин и 9 женщин, по О-образному типу – у 21 человека, из них было 17 мужчин и 4 женщины. Причинами отклонений развития осей конечностей у всех больных были нарушения фосфорно-кальциевого обмена в детском возрасте. Изменений формы мыщелков или деформации их опорных поверхностей нами не выявлено. Больные разделены на две клинические группы: в первую вошли пациенты с неизмененной осью нижних конечностей, а во вторую – имеющие Х- и О-образную ось.

Диагноз ОА верифицировался в соответствии с клиническими, рентгенологическими (по Н.С. Косинской, 1961) и артроскопическими критериями по J. Beguin, В. Locker (В.Н. Коваленко с соавт., 2003). Стадия течения ОА определялась рентгенологически, а степень поражения хрящевой ткани артроскопически. В исследование включались больные, у которых преимущественная степень хондромаляции хряща (не менее 60 % всей площади хондромаляции) соответствовала рентгенологической стадии процесса.

В исследование не вошли пациенты с посттравматическим гонартрозом, осложненным синовитом.

Оценка результатов лечения проводилась по следующим критериям: продолжительность временной нетрудоспособности (в днях); выраженность болевого синдрома (аналоговая шкала боли (ВАШ)); «качество жизни» (шкала исхода травмы и остеоартроза коленного сустава (KOOS)), в начале исследования и спустя 1, 6, 12 месяцев после лечения.

Статистический анализ материала проводился согласно международным требованиям, предъявляемым к обработке результатов данных научных исследований (С. Гланц, 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты оценки лечебных мероприятий у больных в возрасте от 30 до 45 лет с посттравматическим гонартрозом I-II ст. в зависимости от оси нижних конечностей представлены в таблицах 1, 2.

Таблица 1

Выраженность болевого синдрома (в баллах) по ВАШ в зависимости от оси нижних конечностей (М±m)

Период оценки результатов	Нормальная ось нижних конечностей	Х- или О-образная ось нижних конечностей
Исходный показатель	4,3±0,11	4,9±0,16◘
Через 1 мес.	1,0±0,10*	1,4±0,09*◘
Через 6 мес.	0,6±0,07*	1,1±0,09*◘
Через 12 мес.	0,9±0,11*	1,6±0,12*◘

Примечание:* - достоверность различий при р<0,01 между больными одной клинической группы; ◘ - достоверность различий при р<0,01 между больными разных клинических групп.

Анализируя таблицу 1, можно отметить достоверно (р<0,01) большую выраженность болевого синдрома у пациентов с Х- и О-образной осью нижних конечностей на всех этапах исследования, чем у больных с нормальной осью. Исследования показали, что через 1 месяц после начала лечения выраженность болевого синдрома достоверно (р<0,01) снижается. Установлено, что статистически достоверно (р<0,01) наиболее низкая выраженность болевого синдрома наблюдалась у всех больных через 6 месяцев после начала лечения. Через 12 месяцев с начала лечения у больных с нормальной и измененной осью нижних конечностей выраженность болевого синдрома статистически достоверно (р<0,01) возрастала по сравнению с предыдущим периодом оценки, но оставалась ниже исходных значений.

Таким образом, изменение оси нижних конечностей по Х- или О-образному типу является неблагоприятным фактором по прогнозу интенсивности выраженности болевого синдрома у больных в возрасте от 30 до 45 лет с посттравматическим гонартрозом I-II стадии. Наименьшая интенсивность выраженности болевого синдрома, через

6 месяцев после начала исследования, позволяет прийти к заключению, что для стабильного положительного эффекта повторный курс лечения должен проводиться не позже, чем через полгода после первого.

Таблица 2

Показатели качества жизни (в баллах) по KOOS в зависимости от оси нижних конечностей (М±m)

Период оценки результатов	Нормальная ось нижних конечностей	Х- или О-образная ось нижних конечностей
Исходный показатель	60,08±2,35	46,25±3,51
Через 1 мес.	66,55±4,58	49,49±2,47
Через 6 мес.	75,59±3,37*	60,43±3,41*
Через 12 мес.	67,22±3,57	54,19±2,25

Примечание:* - достоверность различий при р<0,01 между больными одной клинической группы.

У больных с нормальной осью нижних конечностей через 6 месяцев после начала лечения отмечалось статистически достоверное (р<0,01) повышение «качества жизни» по сравнению с исходным и предыдущим периодом оценки.

Необходимо отметить, что в дальнейшем через 12 месяцев исследования, достоверного (р<0,01) снижения «качества жизни» не выявлено. Аналогичная картина наблюдалась и у пациентов с Х- или О-образной осью нижних конечностей. На всех этапах исследования показатели «качества жизни» достоверно (р<0,01) ниже у больных с измененной осью нижних конечностей, чем у пациентов с нормальной.

Таким образом, наличие оси нижних конечностей Х- или О-образной формы является неблагоприятным прогностическим фактором, влияющим на показатели «качества жизни» у больных с посттравматическим остеоартрозом коленных суставов I-II стадии.

У лиц с Х- или О-образной осью нижних конечностей продолжительность временной нетрудоспособности статистически достоверно больше (р<0,01), чем у лиц с правильной осью нижних конечностей – 22,05±0,45 и 18,07±0,48 дней соответственно. Это позволяет прийти к заключению, что наличие у пациента измененной оси нижних конечностей удлиняет сроки лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подводя итог вышеизложенному, можно заключить, что Х- или О-образная ось нижних конечностей является неблагоприятным прогностическим фактором, влияющим на выраженность болевого синдрома, уровень «качества жизни» и продолжительность временной нетрудоспособности у больных первого зрелого возраста с посттравматическим гонартрозом I-II стадии. При проведении восстановительного лечения у пациентов с посттравматическим ОА следует учитывать и анатомические особенности строения нижних конечностей, ибо их Х- или О-образные фор- мы статистически достоверно (р<0,01) приводят к ухудшению ближайших и отдаленных результатов реабилитационных мероприятий. Для стабильного положительного эффекта рекомендуется повторять курс лечения через каждые 6 месяцев. Особенностью плана лечебно-реабилитационного процесса у пациента с гонартрозом при выявлении анатомических, Х- или О-образных, отклонений строения нижних конечностей, является индивидуальное изготовление ортеза с максимальной разгрузкой наиболее нагружаемой части коленного сустава.