Влияние особенностей социально-психологического статуса пациентов с неущемленными паховыми грыжами на длительность принятия решения о хирургическом лечении

¹ Введение . В настоящее время основным методом лечения грыж любой локализации является оперативное вмешательство [1–3]. Во всех рекомендациях по лечению паховых грыж (ПГ) отмечается, что бандаж служит паллиативным мероприятием и его следует применять только в тех случаях, когда по той или иной причине, операция не может быть произведена [4, 5]. К таким причинам относятся: старческий возраст, онкологические заболевания, беременность и т.д. Своевременно не проведенное хирургическое лечение ПГ создает своего рода резерв для их ущемления. В последние годы процент ущемленных ПГ, по данным различных авторов, составляет 30-50% [6–10]. Причиной несвоевременного хирургического лечения ПГ чаще всего служит отказ пациентов от оперативного вмешательства. Однако причины быстрого согласия одних пациентов на хирургическое лечение и длительный отказ других от оперативного вмешательства окончательно не изучены и требуют детального анализа.

Цель: сопоставить длительность отказа от хирургического лечения неущемленных ПГ с особенностями медицинского и социально-психологического статуса пациентов.

Материал и методы. Исследование выполнено на базе Дорожной клинической больницы г. Саратова. В исследовании принимали участие 186 больных в возрасте от 25 до 60 лет, находившихся в хирургических отделениях больницы по поводу планового хирургического лечения неущемленных ПГ. Критерием исключения из исследования были рецидивы ПГ после оперативного лечения. Длительность существования ПГ, начиная с официально установленного диагноза до согласия пациента на оперативное вмешательство, варьировала в пределах от одного года до 13 лет.

Диагноз ПГ устанавливался по результатам клинического осмотра пациентов и, при необходимости, уточнения в ходе рентгенологического и ультразвукового исследования. Размеры грыж оценивались согласно рекомендаций М. И. Яцентюк (1989). Психологические особенности личности больных анализировались с помощью сокращенного варианта опросника ММРI в адаптации Ф. Б. Березина и М. П. Мирошникова (1987).

Для статистической обработки результатов исследования использовали пакеты программ «Microsoft Excel», «Statistica 6.0» (Stat Soft Inc, США). Проверка нормальности распределения значений в выборке проводилась с помощью теста Колмогорова — Смирнова. Распределение значений признаков в изученной выборке нормальное. В связи с этим рассчитывали среднее арифметическое (М), среднюю ошибку среднего арифметического (m), среднеквадратичное отклонение (σ). Показатель достоверности различий (Р) определялся с использованием критериев Стьюдента (t). Различия оценивались как достоверные при вероятности 95% (Р<0,05) и выше.

Результаты. При тщательно собранном анамнезе, изучении выписок из историй болезни, амбулатор-

Адрес: г. Саратов, 2-й Детский проезд, 19

Тел.: 89271049004

ных карт были изучены условия, при которых диагноз «паховая грыжа» официально был поставлен впервые. Так, самообращаемость больных с ПГ в медицинские учреждения оказалась достаточно низкой и не превысила 29% (табл. 1). В большинстве случаев

Таблица 1 Условия диагностики паховых грыж
Условия, при которых впервые официально был поставлен диагноз ПГ	Частота встречаемости (абс/%)
	Абс. число	%
Стационар	57	30,6
Поликлиника.	43	23,1
Профосмотры	32	17,3
Самообращение в медицинские учреждения с характерными жалобами	54	29,0
Всего	186	100

(53,6%) диагноз «паховая грыжа» был поставлен в медицинских учреждениях при обращении пациентов по поводу других заболеваний. Количество диагностированных в ходе профосмотров ПГ составило 17,4%, что указывает на недостаточный охват населения данным видом медицинской помощи.

В ходе собеседования с пациентами отмечено, что после постановки диагноза ПГ медицинские работники подробно информировали больных о минимальной вероятности самоизлечения, высоком риске ущемления грыжи и тяжелых последствиях данного осложнения, необходимости хирургического лечения. По результатам опроса, 94,6% больных осознавали тот факт, что полное излечение от ПГ возможно только после хирургического вмешательства.

Учитывая, что все пациенты с ПГ в достаточной мере были информированы о клиническом течении ПГ и возможных осложнениях данного заболевания, была изучена длительность принятия решения пациентами о хирургическом лечении с учетом клинических проявлений ПГ (табл. 2).

Как следует из табл. 2, при наличии прямых грыж больные принимали решение о хирургическом лечении в среднем через 5,6±2,2 года после постановки диагноза, при косых грыжах через 5,4±1,8 года (Р>0,05). Период принятия решения об оперативном лечении свободных грыж составил 4,9±1,6 года, при частично или полностью невправляемых был меньше на 1,2 года (однако различия статистически незначимы, Р>0,05). Увеличение размеров грыж с малых до больших размеров также не приводило к статистически значимым изменениям в длительности принятия решения пациентами об оперативном вмешательстве. При наличии болевых ощущений больные принимали решение оперироваться через 3,7±1,2 года, при их отсутствии от постановки диагноза до оперативного вмешательства проходило в среднем 6,1±0,8 года. Таким образом, тип грыжи, ее размеры влияют на длительность принятия пациентами решения о хирургическом лечении незначи-

Таблица 2

Клинические особенности ПГ		n	Длительность принятия решения о хирургическом лечении ПГ после официально установленного диагноза (лет)	Достоверность различий (Р)
			M±m
Типы грыж:	прямые косые свободные частично или полностью невправляемые	74 112 136 50	5,6±2,2 5,4±1,8 4,9±1,6 3,7±1,2	Р1>0,05 Р2>0,05
Размеры грыж:	малые средние большие	87 83 16	6,3±1,4 5,2±1,8 4,2±1,4	Р3>0,05 Р3>0,05
Наличие болевых ощущений:	да нет	59 127	3,7±1,2 6,1±0,8	Р4>0,05

Примечание: Р1 — достоверность различий между прямыми и косыми грыжами, Р2 — достоверность различий между свободными и частично или полностью невправляемыми грыжами, Р3 — достоверность различий с малыми размерами грыж, Р4 — достоверность различий при наличии или отсутствии болевых ощущений.

Таблица 3

Особенности социального статуса		n	Длительность принятия решения о хирургическом лечении после постановки диагноза	Достоверность различий (Р)
			M±m
	мужчины	172	5,3±1,6
Пол:	женщины	14	4,8±1,2	Р1>0,05
	среднее	84	5,4±2,1
Образование	среднее специальное	61	4,8±1,2	Р2>0,05
	высшее	41	3,9±1,7	Р2>0,05
	<30	37	3,1±1,4
Возраст (лет)	30–50	54	4,6±2,2	Р3>0,05
	>50	95	5,8±1,6	Р3<0,05
Городские жители		89	4,2±1,1
Сельские жители		97	5,3±1,4	Р4>0,05
	да	137	4,7±1,6	Р5>0,05
Наличие семьи	нет	49	5,6±1,8

Примечание: Р1 — достоверность различий между мужчинами и женщинами; Р2 — достоверность различий с группой пациентов со средним образованием; Р3 — достоверность различий с возрастом <30 лет; Р4 — достоверность различий между городскими и сельскими жителями; Р5 — достоверность различий при наличии и отсутствии семьи.

Длительность принятия решения пациентами о хирургическом лечении паховых грыж после официально установленного диагноза

Длительность принятия решения пациентами о хирургическом лечении паховых грыж с учетом особенностей социального статуса

тельно, в то время как наличие болевых ощущений уменьшает этот показатель практически в два раза.

Длительность принятия решения о хирургическом лечении ПГ у женщин несколько ниже, чем у мужчин (Р>0,05). Больные с высшим образованием принимали решение о хирургическом вмешательстве в среднем на 1,5 года раньше. Однако различия оказались статистически незначимы (Р>0,05) (табл. 3).

Больные в возрасте до 30 лет принимали решение о хирургическом лечении ПГ в среднем через 3,1±1,4 года после постановки диагноза; лица старше 50 лет — через 5,8±1,6 года (Р<0,05). Проживание в городской и сельской местности, отсутствие или наличие семьи не приводили к достоверному снижению длительности принятия решения об оперативном лечении ПГ. Суммируя полученные данные, можно сделать заключение, что среди социальных факторов к статистически значимому снижению длительности принятия решения о хирургическом лечении ПГ приводит возраст пациентов менее 30 лет. Высшее образование, проживание в городской местности, наличие семьи являются предрасполагающими, но не определяющими причинами быстрого принятия решения о хирургическом лечении ПГ (табл. 3).

Важно отметить, что тактика поведения больного в ответ на наличие заболевания, включая готовность к операции по поводу ПГ, как показали наши исследования, определяется не только медико-социальным

Таблица 4

Психологические особенности личности больных паховыми грыжами с учетом длительности принятия решения о хирургическом лечении

Исследуемые показатели	Группы обследованных
	Здоровые лица (n=24)	Длительность принятия решения о хирургическом лечении ПГ < 1 года (n=36)	Длительность принятия решения о хирургическом лечении ПГ > 5 лет (n=53)
	M±m	M±m	M±m
Ипохондрия (ед)	39,2±2,1	44,2±1,8	55,7±1,6***
Депрессия (ед)	36,7±1,4	42,8±2,4	56,2±2,1***
Истерия (ед)	32,4±1,6	41,2±2,0*	43,4±1,7*
Психопатия (ед)	34,7±1,2	53,7±1,9*	36,8±2,1
Паранойяльность (ед)	32,5±1,6	48,9±1,6*	34,1±2,0**
Психастения (ед)	36,6±1,8	49,2±1,8*	50,3±1,4
Шизоидность (ед)	39,7±1,3	40,3±2,1	42,7±1,4
Гипомания (ед)	36,2±1,6	49,2±1,6*	38,4±1,2**

П р и м еч а н и е :* — достоверность различий с группой контроля (Р<0,05); ** — достоверность различий при быстром и медленном принятии решения о хирургическом лечении (Р<0,05).

статусом, но и психологическими особенностями личности.

Кроме того, производилось изучение психологических особенностей личности больных ПГ с учетом длительности принятия решения о хирургическом лечении заболевания. Как оказалось, для пациентов, принимавших решение о хирургическом лечении ПГ в течение 5 лет и более, характерными оказались повышенные значения по шкалам ипохондрии, депрессии, психастении. В группе контроля показатель ипохондрии составил 39,2±2,1 ед., при согласии на операции в течение года 44,2±1,8 ед. (Р>0,05), при длительности принятия решения >5 лет 55,7±1,6 ед. (Р<0,05). Показатель депрессии при длительном принятии решения об операции достигал 56,2±2,1 ед., при значениях в группе контроля 36,7±1,4 ед. (Р<0,05) (табл. 4).

Для лиц, принимавших решение о хирургическом лечении ПГ в течение года, после официальной постановки диагноза и разъяснительной работы о возможном ущемлении и его тяжелых последствиях, характерным было повышение значений по шкалам психопатии, паранойяльности и гипомании. В контрольной группе показатель гипомании составил 36,2±1,6 ед., при длительности принятия решения об операции в течение 5 лет и более 38,4±1,2 ед., если решение принималось в первый год после постановки диагноза ПГ — был равен 49,2±1,6 ед. (Р<0,05) (табл. 4).

Обсуждение. Результаты исследования показали, что в большинстве случаев (53,6%) официальный диагноз ПГ был поставлен при обращении в медицинские учреждения с другими заболеваниями, у 29% больных с ПГ вследствие самообращения с характерными жалобами и у 17,4% в ходе профос-мотров, что указывает на низкую медицинскую активность пациентов с данной патологией и недостаточный охват населения профосмотрами.

Решение о хирургическом лечении ПГ в первый год после официальной постановки диагноза характерно для лиц до 30 лет, с высшим образованием, при наличии болевых ощущений, частично или полностью невправляемой грыжей с преобладанием таких черт характера, как паранойяльность и гипомания. Пациенты старше 50 лет со средним образованием, независимо от размеров и типа ПГ, с преобладанием таких черт характера, как ипохондрия, депрессия и психастения, нуждаются в целенаправленной разъяснительной работе со стороны медицинских работников о минимальной вероятности самоизлечения и высоком риске развития ущемления, а также тяжелых последствий данного осложнения. Это связано с тем, что пациенты с перечисленными особенностями медико-социального и психологического статуса принимают решение о хирургическом лечении в среднем через 5–6 лет после постановки диагноза.

Выводы:

• 1 .    Самообращаемость за медицинской помощью пациентов с ПГ не превышает 29%, и в большинстве случаев (53,6%) официально диагноз устанавливается при нахождении в медицинских учреждениях с другими заболеваниями.

• 2.    Пациенты старше 50 лет со средним образованием и преобладанием таких черт характера, как ипохондрия, депрессия и психастения, нуждаются в целенаправленной разъяснительной работе врачей о высоком риске ущемления и его тяжелых последствий в связи с тем, что они принимают решение о хирургическом лечении, независимо от размеров и типа грыжи, через 5–6 лет после официальной постановки диагноза.

• 3.    Согласие на хирургическое лечение ПГ в первый год после официальной постановки диагноза в значительной мере ассоциировано с возрастом <30 лет, наличием высшего образования, частичной или полной невправляемостью, преобладанием таких черт характера, как психастения, паранойяль-ность и гипомания.