Влияние острого послеоперационного панкреатита на течение послеоперационного периода в абдоминальной хирургии

Развитие ОПП может существенным образом нарушать течение раннего послеоперационного периода после внутрибрюшных операций. В связи с этим представляется целесообразным изучить влияние развития ОПП на течение раннего послеоперационного периода, определить его влияние на частоту и спектр осложнений после внутрибрюшных операций.

Материал и методы. Работа основана на результатах комплексного обследования и хирургического лечения 1934 больных с различной патологией органов пищеварения, проходивших стационарное лечение в ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России» (г. Москва) и которым были выполнены различные оперативные вмешательства на органах брюшной полости (табл. 1). Все больные были разделены на основную и контрольную группы. При этом контрольную группу составили 1214 пациентов, послеоперационный период у которых протекал без осложнений, а основную — 720 пациентов, у которых послеоперационный период осложнился развитием острого панкреатита (см. табл. 1).

В обеих группах преобладали лица трудоспособного возраста в возрасте от 20 до 60 лет (81,8%), при

Адрес: 123098, г. Москва, ул. Маршала Новикова, 23.

Тел. +7 (905) 789-79-25.

этом в достаточной степени были представлены все основные возрастные группы пациентов. Среди пациентов мужчин было 1034, женщин — 900 человек.

Изучены общая частота осложнений (ОЧО), частота специфичных для ОПП осложнений, показатель числа осложнений на одного больного (ЧООБ), показатель числа инфекционно-воспалительных осложнений на одного больного (ЧИВООБ), госпитальная летальность (ГЛ) и длительность послеоперационного койко-дня у пациентов с ОПП.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 (Stat Soft inc., США). Статистическая значимость оценивалась с помощью U-критерия Манна–Уитни и критерия χ2.

Результаты. ОПП является ведущей причиной осложненного течения послеоперационного периода после внутрибрюшных операций (рис. 1).

Частота ОПП в группе больных осложненной дуоденальной язвой существенно различалась в зависимости от характера оперативных вмешательств, выполненных у пациентов данной группы. Наибольшая частота осложнения отмечена после РДП по поводу «низких» околососочковых язв ДПК. В данной категории больных она составила 97,8%. При этом доля этих пациентов среди всех больных с ОПП в данной группе едва превысила 20%.

Не отмечено существенных различий в частоте и выраженности ОПП у больных проксимальным раком ПЖ и периампулярной области, которым были выполнены радикальные операции в объеме стандартной гастропанкреатодуоденальной резекции

Рис. 1. Доля ОПП в осложненном течении послеоперационного периода после внутрибрюшных операций: 1, 2, 3 … 7 — группы больных (см. табл. 1)

(54,5%) и пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции (54,5%). В группе больных дистальным раком ПЖ отмечена достаточно высокая частота ОПП, которая в целом составила 68,7%.

В группе больных раком толстой кишки не выявлено различий в частоте ОПП в зависимости от вида оперативного вмешательства (около 28-29%). Частота ОП после хирургического лечения рака тол- стой кишки в определенной мере зависела от объема выполненной лимфодиссекции, причем обнаружена тенденция к росту доли тяжелой и среднетяжелой форм ОПП в структуре осложнения при увеличении объема забрюшинной лимфаденэктомии.

В группе больных постгастрорезекционными синдромами на частоту ОПП оказывала существенное влияние методика включения ДПК в комплекс ре

Таблица 1

Распределение больных основной и контрольной групп в зависимости от нозологии и развития острого послеоперационного панкреатита

конструктивной операции. Использование методики двойного дренирования ДПК сопровождалось развитием ОПП у 24,3% больных, в то время как реконструктивные операции с полным включением ДПК характеризовались значительно более высокой частотой осложнения, которая составила 60,6%.

На основании анализа непосредственных результатов установлено, что развитие ОПП приводит к существенному увеличению общего числа послеоперационных осложнений у всех исследованных категорий больных (рис. 2).

Анализируя частоту послеоперационных осложнений и их структуру, удалось выявить специфичные для ОПП осложнения, которые имели четко выраженную связь с развитием данного осложнения у больных (сателлитные осложнения). К ним относятся те послеоперационные осложнения, вероятность манифестации которых при развитии ОПП значимо увеличивается и которые имеют вероятную или достоверную патогенетическую связь с развитием ОПП (развиваются в результате воспалительных изменений в ПЖ или взаимно потенцируют друг друга). Наличие сателлитных осложнений не только характеризует высокую значимость ОПП в осложненном течении послеоперационного периода после внутри-брюшных операций, но и является важным критерием диагноза ОПП и тяжести его течения.

Развитие ОПП статистически значимо (p<0,05) утяжеляло течение раннего послеоперационного периода у больных всех групп в результате манифестации таких сателлитных осложнений, как формирование неинфицированных ограниченных жидкостных внутрибрюшных скоплений и внутрибрюшных абсцессов, развитие анастомозита (кроме пациентов групп 5, 6, 7), длительно некупируемого (более 5 суток) гастродуоденостаза и пареза кишечника. Кроме того, характерными для большинства групп являлись такие осложнения, как длительная лимфорея,

□ без ОПП

■ с ОПП

Рис. 2. Зависимость частоты послеоперационных осложнений от развития ОПП в хирургической гастроэнтерологии: 1, 2, 3 … 7 — группы больных (см. табл. 1); * — различия статистически значимы (p<0,05) между группами больных (критерий χ2)

желудочно-кишечные кровотечения, плевропульмональные осложнения, печеночно-почечная недостаточность и энцефалопатия в послеоперационном периоде. Для группы больных проксимальным раком ПЖ и периампулярной области (ПО) характерными осложнениями также оказались подтекание панкреатического секрета (leakage), ферментативный и разлитой гнойный перитонит, сепсис, несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза или культи ПЖ, панкреатические свищи и некротический парапанкреатит.

Важным критерием осложненного течения послеоперационного периода и его тяжести является показатель числа осложнений на одного больного (ЧООБ), значения которого были статистически значимо (p<0,05) выше у пациентов с ОПП, чем без ОПП, во всех группах больных (табл. 2). При развитии ОПП ЧООБ в разных группах варьировало от 1,7 до 4,4. Таким образом, развитие ОПП способствовало

Таблица 2

Зависимость изучаемых критериев осложненного течения послеоперационного периода от развития острого послеоперационного панкреатита

Группы больных		Показатели
		ЧООБ, отн.ед	ЧИВООБ, отн.ед	ГЛ, % (абс.)	СПОКД, M±m
1	А Б	0,07 1,8*	0,006 0,18*	0,56 (3) 1,0^ (4)	9,2±0,7 16,9±1,5*
2	А Б	0,11 2,3*	0,02 0,17*	1,1 (2) 5,7^ (3)	10,3±0,8 18,0±1,6*
3	А Б	0,53 3,3*	0,09 0,48*	4,4 (9) 12,5^ (8)	12,4±1,2 21,4±1,9*
4	А Б	1,1 4,4*	0,19 0,88*	2,6 (2) 24,7^ (21)	14,3±1,3 23,1±2,1*
5	А Б	0,9 4,0*	0,1 0,68*	- 18,2 (4)	12,7±1,1 21,9±2,0*
6	А Б	0,64 2,6*	0,18 0,41*	2,4 (4) 4,5^ (3)	12,3±1,1 20,4±1,8*
7	А Б	0,95 2,9*	0,12 0,34*	4,9 (2) 10,3^ (3)	11,5±1,0 19,7±1,9*

П р и м еч а н и е : ЧООБ — число осложнений на одного больного; ЧИВООБ — число инфекционно-воспалительных осложнений на одного больного; ГЛ — госпитальная летальность; СПОКД — средний послеоперационный койко-день; 1, 2, 3, 4 … — группы больных (см. табл. 1); А и Б — соответственно больные без и с острым послеоперационным панкреатитом; * — p<0,05 между больными с ОПП и без ОПП (U-критерий Манна — Уитни); ^ — p<0,05 между больными с ОПП и без ОПП (критерий χ2).

Таблица 3

Суммарные показатели осложненного течения послеоперационного периода, госпитальной летальности и длительности пребывания больных в стационаре после внутрибрюшных операций в контрольной группе больных и их зависимость от наличия острого послеоперационного панкреатита

Показатель	Группы больных		ВСЕГО (n=1934)
	без ОПП (n=1214)	с ОПП (n=720)
ЧООБ, отн.ед.	0,61	3,03*	1,51
ЧИВООБ, отн.ед.	0,10	0,44*	0,23
Послеоперационный койкодень, M±m	11,8±1,0	20,2±1,8*	15,3±1,6
Госпитальная летальность, %	22 (1,8%)	46 (6,4%) л	68 (3,5%)

П р и м еч а н и е : ЧООБ — число осложнений на одного больного; ЧИВООБ — число инфекционно-воспалительных осложнений на одного больного; ОПП — острый послеоперационный панкреатит; * — p<0,05 между больными с ОПП и без ОПП (U-критерий Манна — Уитни); ^ — p<0,05 между больными с ОПП и без ОПП (критерий χ2).

не только увеличению общей частоты послеоперационных осложнений после внутрибрюшных операций, но и существенному повышению тяжести послеоперационного периода у больных с осложненным его течением за счет роста количества осложнений на одного больного.

Кроме того, выявлено статистически значимое (p<0,05) увеличение госпитальной летальности и длительности послеоперационного койко-дня у пациентов с развившимся ОПП (см. табл. 2).

В целом среди всех больных ЧООБ и ЧИВООБ были существенно выше (в 4,2 и 3,7 раза соответственно) у пациентов с ОПП, чем соответствующие значения показателей у больных без ОПП (табл. 3).

Средний послеоперационный койко-день у больных с ОПП также статистически значимо превышал длительность пребывания в стационаре больных без ОПП (см. табл. 3).

Суммарная ГЛ среди всех больных контрольных групп составила 3,5%, при этом у пациентов с ОПП ГЛ составила 6,4%, что было статистически значимо (p<0,05) выше, чем у больных без острого воспаления ПЖ (<2%).

Нами установлено, что развитие ОПП приводит не только к значительному увеличению общего числа осложнений, но и к существенному повышению тяжести послеоперационного периода у больных с осложненным его течением. Выявлено, что частота развития некоторых осложнений имеет четко выраженную связь с развитием ОПП, что позволило выделить группу «сателлитных» осложнений: неинфи-цированные жидкостные скопления, внутрибрюшные абсцессы, парапанкреатические, парадуоденальные инфильтраты, гнойный оментобурсит, анастомозит, длительно некупируемый гастродуоденостаз и парез кишечника, лимфорея, желудочно-кишечное кровотечение, подтекание панкреатического секрета (после операций на ПЖ), панкреатический свищ, ферментативный и разлитой гнойной панкреатит, сепсис, несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза или культи ПЖ, плевропульмональные осложнения, печеночно-почечная и острая сердечно-сосудистая недостаточность, энцефалопатия. При этом спектр сателлитных осложнений имел отличия для различных оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Развитие ОПП существенно осложняет течение послеоперационного периода на органах брюшной полости и является одной из частых причин госпитальной летальности, которая составляет от 10 до 100%, по данным разных авторов [3, 4, 7, 8, 11]. Нами показано негативное влияние развития ОПП в раннем послеоперационном периоде на общую частоту осложнений, число осложнений на одного больного, число инфекционно-воспалительных осложнений на одного больного, госпитальную летальность и длительность послеоперационного пребывания в стационаре после различных оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

Заключение. Острый послеоперационный панкреатит является ведущим осложнением оперативного лечения патологии органов брюшной полости. Развитие острого послеоперационного панкреатита осложняет течение послеоперационного периода, а также приводит к увеличению общей частоты послеоперационных осложнений, госпитальной летальности и длительности послеоперационного койко-дня.