Влияние пандемии COVID-19 на показатели заболеваемости злокачественными опухолями, подлежащими скринингу в рамках диспансеризации (популяционное исследование)

Диспансеризация отдельных групп взрослого населения (ДОГВН) введена с 2013 г. В рамках ДОГВН проводятся мероприятия, направленные на раннюю диагностику хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения РФ [1]. К числу таких заболеваний относятся злокачественные новообразования (ЗНО). В рамках различных редакций ДОГВН [2–5] проводится скрининг ЗНО ободочной и прямой кишки, легкого, молочной железы, шейки и тела матки, яичников, предстательной железы, почек. Эпидемиологический анализ по данным Архангельского областного канцер-регистра (АОКР) показал, что после введения ДОГВН в 2013–2019 гг. увеличивались грубые показатели заболеваемости при всех вышеуказанных ЗНО, стандартизованные – при всех, кроме рака легкого. Обнаружено увеличение доли I стадии при шести из девяти анализируемых ЗНО, но анализ динамики трендов позволил его связать с ДОГВН только при раке молочной железы, шейки матки и предстательной железы [6].

В марте 2020 г. в связи с распространением инфекции COVID-19 ДОГВН была приостановлена [7]. Для желающих пройти диспансеризацию в этот период были организованы особые условия (отдельный вход, непосещение регистратуры). При этом пациенты в возрасте 65 лет и старше, а также страдающие хроническими заболеваниями могли быть приглашены для медосмотра и диспансеризации только после снятия всех ограничений [8].

В 2020 г. в России зарегистрирована144 691 смерть от коронавирусной инфекции, а в 2021 г. – 465 525 смертей от COVID-19, что позволило этому заболеванию выйти на второе место среди причин смерти (19 %) после сердечно-сосудистых заболеваний; ЗНО (283 180 случаев, 12 %) впервые за долгое время оказались на третьем месте [9]. Наиболее высокой была смертность от коронавирусной инфекции в старших возрастных подгруппах. По сравнению с 2019 г. стандартизованный по воз- расту показатель заболеваемости ЗНО в целом по России в 2020 г. снизился на 13 % ‒ с 250 до 217 на 100 000 населения. Это снижение произошло, главным образом, среди населения в возрасте 70+ лет, где убыль составила 16–15 % [10, 11].

Использование данных канцер-регистров, собирающих в электронном виде индивидуальную информацию обо всех больных ЗНО, проживающих на определенной территории, в отличие от обобщенных данных форм государственной отчётности, позволяет проводить углубленный анализ статистических показателей при раке [12]. Качество данных Архангельского областного регистра рака (АОКР) проверено международными аудитами, на основе его данных проводились исследования, результаты которых опубликованы в России и за рубежом.

Можно предположить, что высокая смертность от COVID-19 и связанное с пандемией ограничение доступа населения к диспансеризации были конкурентными причинами снижения заболеваемости ЗНО.

Цель исследования ‒ оценить изменения заболеваемости и стадийной структуры ЗНО, включенных в программу скрининга в рамках диспансеризации взрослого населения во время пандемии COVID-19, в том числе в различных возрастных группах, по данным Архангельского областного канцер-регистра.

Материал и методы

Исследование продолжает серию работ, направленных на изучение статистики ЗНО, включенных в программу скрининга в рамках ДОГВН [6, 13, 14]. Индексные ЗНО (иЗНО) включают девять видов рака, на которые в рамках диспансеризации был направлен скрининг в рамках первого ее этапа.

Индивидуальные данные обо всех зарегистрированных в 2018–2021 гг. случаях рака ободочной кишки (С18), ректосигмоидного соединения и прямой кишки (С19–20), трахеи, бронхов и легкого (С33–34), молочной железы (С50), шейки матки (С53), тела матки (С54), яичников (С56–57), предстательной железы (С61) и почки (С64) для анализа были получены в деперсонифицированном виде из базы данных АОКР. В данные включались: идентификационный номер, пол, дата рождения, дата установления диагноза, топография и морфология по Международной классификации болезней для онкологии 3 пересмотра, 1 версии (МКБО-3.1), стадии по классификации UICC/AJCC TNM 8 версии (2017).

Периоды 2018–19 гг. и 2020–21 гг. сравнивали по следующим показателям: грубый, стандартизованный по возрасту (мировой стандарт ВОЗ, 2001 [15]) показатели заболеваемости, распределение по стадии при первичной диагностике. Использовали данные о численности населения, Росстата.

Для расчётов использовали программу Excel, а также пакет статистических программ Stata 15.1, StataCorp LLC, 2017. Статистически значимыми считали различия между показателями и пропорциями на уровне p<0,05.

Результаты

Всего отобрано 12 354 случая заболевания при девяти иЗНО: в 2018–19 гг. выявлено 6680, в 2020–21 гг. – 5674 (-15,1 %). Динамика основных статистических показателей заболеваемости иЗНО в Архангельской области (АО) в период пандемии в сравнении с предыдущим двухлетним периодом отображена в табл. 1.

Снижение числа новых случаев рака в период после начала пандемии COVID-19 в АО произошло при всех иЗНО. Наиболее выраженное снижение «грубых» и стандартизованных по возрасту показателей заболеваемости зарегистрировано при раке легкого (-18,0–18,1 %), прямой кишки (-25,1–25,9 %) и шейки матки (-33,6–36,9 %), различия статистически значимы (р<0,001). Снижение было статистически незначимым при раке молочной железы, тела матки, почки.

Статистически значимые изменения в распределении по стадии во время пандемии COVID-19 произошли при раке легкого, шейки матки, тела матки, предстательной железы, почки (табл. 2). При этом наиболее выраженное снижение доли больных I стадии выявлено при раке легкого – с 14,8 до 11,8 % (темп прироста -20,0 %,), прямой кишки – с 20,9 до 16,7 % (темп прироста -20,2 %,) и шейки матки – с 53,2 до 33,5 % (темп прироста -37,1 %,). При раке предстательной железы и почки зарегистрирован прирост доли I стадии на 30 % (с 19,5 до 25,4 %) и 17,6 % (с 45,9 до 54,0 %) соответственно.

Доля больных с IV стадией возрастала в 2020– 21 гг. при восьми иЗНО, наиболее существенно при раке почки (с 19,0 до 24,2 %, темп прироста +27,4 %), раке шейки матки (с 7,8 до 10,2 %, темп прироста +29,9 %, доля III стадии – с 20,4 до 36,7 %, темп прироста +79,8 %,), раке яичников (с 13,4 до 19,7 %, темп прироста +47,2 %,). При раке тела матки доля больных с IV стадией не изменилась (прирост +6,6 %), но возросла вдвое (с 8,3 до 16,2 %) доля III стадии. Доля больных с неустановленной/неизвестной стадией в целом была низкой и стабильной.

Статистика изменений стадийной структуры иЗНО в период коронавирусной пандемии по возрастным группам 0–39, 40–65 и 65+ лет представлена на рис. 1. Значимые неблагоприятные изменения стадийной структуры иЗНО, выражавшиеся в снижении доли I стадии и увеличении доли распространенных опухолей, в возрастных группах скрининга при ДОГВН в 2020–21 гг. по сравнению с предыдущим двухлетним периодом наблюдались при раке легкого, шейки матки, тела матки. В воз-

Таблица 1/table 1

Динамика числа вновь выявленных случаев, грубых и стандартизованных по возрасту (мировой стандарт 2000 г.) показателей заболеваемости иЗНО в АО в периоды 2018–19 гг. и 2020–21 гг. Данные АОКР

Variations of the number of newly diagnosed cases, crude and age-standardized (World standard 2000) cancer incidence rates for the periods 2018–19 and 2020–21. aRCR data

Вид иЗНО/ Types of iMN	2018–2019			n	% изм./ % change	Грубый/ Crude	2020–2021 % изм./ % change	Мировой стандарт/ World standard	% изм./ % change
	n	Грубый/ Crude	Мировой стандарт/ World standard
С18	946	41,1	24,1	875	-7,5	38,6	-6,1	21,6	-10,4
С19–20	675	29,3	16,5	498	-26,2	22,0	-25,1	12,2	-25,9
С33–34	1281	55,6	34,1	1033	-19,4	45,6	-18,1	27,9	-18,0
С50	1090	88,9	61,1	999	-8,3	82,8	-6,9	57,0	-6,7
С53	421	34,3	34,4	275	-34,7	22,8	-33,6	21,7	-36,9
С54	408	33,3	21,8	394	-3,4	32,7	-1,9	21,2	-2,8
С56–57	299	24,4	18,4	259	-13,4	21,5	-12,0	15,5	-15,9
С61	1044	96,5	70,7	878	-15,9	82,4	-14,6	57,5	-18,7
С64	516	22,4	14,9	463	-10,3	20,4	-8,9	13,9	-6,9

Примечание: иЗНО – индексные злокачественные новообразования; АО – Архангельская область; АОКР – Архангельский областной канцер-регистр; Коды иЗНО: С18 – ободочная кишка; С19–20 – ректосигмоидное соединение и прямая кишка; С33–34 – трахея, бронхи, легкое; С50 – молочная железа; С53 – шейка матки; С54 – тело матки; С56–57– яичники.

Note: iMN – index of malignant neoplasms; AR – Arkhangelsk region; ARCR – Arkhangelsk Regional Cancer Registry; CODES: C18 – colon; C19–20 – rectosigmoid junction and rectum; C33–34 – trachea, bronchi, lung; C50 – breast; C53 – cervix; C54 – body of uterus; C56–57 – ovaries.

Таблица 2/table 2

Динамика распределения по стадии иЗНО в АО в периоды 2018–19 гг. и 2020–21 гг. Данные АОКРVariations of the stage distribution of MNs in aO over the periods 2018–19 and 2020–21 aRCR data

иЗНО/стадии/iMNs/Stages	2018‒2019		2020‒2021		% изм.	P
	n	%	n	%
С18	946	100,0	875	100,0	-7,5
I	143	15,1	136	15,5	2,8
II	330	34,9	273	31,2	-10,6	0,460
III	173	18,3	180	20,6	12,5
IV	243	25,7	237	27,1	5,4
Неизвестна/unknown	57	6,0	49	5,6	-7,1
С19–20	675	100,0	498	100,0	-26,2
I	141	20,9	83	16,7	-20,2
II	187	27,7	116	23,3	-15,9	0,063
III	175	25,9	155	31,1	20,1
IV	149	22,1	123	24,7	11,9
Неизвестна/unknown	23	3,4	21	4,2	23,8
С33–34	1281	100,0	1033	100,0	-19,4
I	189	14,8	122	11,8	-20,0
II	98	7,7	71	6,9	-10,2	<0,0001
III	353	27,6	250	24,2	-12,2
IV	493	38,5	498	48,2	25,3
Неизвестна/unknown	148	11,6	92	8,9	-22,9
С50	1090	100,0	999	100,0	-8,3
I	281	25,8	265	26,5	2,9
II	483	44,3	436	43,6	-1,5	0,947
III	221	20,3	194	19,4	-4,2
IV	95	8,7	93	9,3	6,8
Неизвестна/unknown	10	0,9	11	1,1	20,0

С53	421	100,0	275	100,0	-34,7
I	224	53,2	92	33,5	-37,1
II	70	16,6	50	18,2	9,4	<0,0001
III	86	20,4	101	36,7	79,8
IV	33	7,8	28	10,2	29,9
Неизвестна/unknown	8	1,9	4	1,5	-23,5
С54	408	100,0	394	100,0	-3,4
I	285	69,9	261	66,2	-5,2
II	47	11,5	33	8,4	-27,3	0,010
III	34	8,3	64	16,2	94,9
IV	28	6,9	26	6,6	-3,8
Неизвестна/unknown	14	3,4	10	2,5	-26,0
С56–57	299	100,0	259	100,0	-13,4
I	106	35,5	87	33,6	-5,2
II	42	14,0	25	9,7	-31,3	0,157
III	92	30,8	84	32,4	5,4
IV	40	13,4	51	19,7	47,2
Неизвестна/unknown	19	6,4	12	4,6	-27,1
С61	1044	100,0	878	100,0	-15,9
I	204	19,5	223	25,4	30,0
II	447	42,8	332	37,8	-11,7	0,008
III	151	14,5	119	13,6	-6,3
IV	209	20,0	187	21,3	6,4
Неизвестна/unknown	33	3,2	17	1,9	-38,7
С64	516	100,0	463	100,0	-10,3
I	237	45,9	250	54,0	17,6
II	46	8,9	33	7,1	-20,0	<0,0001
III	109	21,1	51	11,0	-47,9
IV	98	19,0	112	24,2	27,4
Неизвестна/unknown	26	5,0	17	3,7	-27,1

Примечание: иЗНО – индексные злокачественные новообразования; АО – Архангельская область; АОКР – Архангельский областной канцер-регистр; Коды иЗНО: С18 – ободочная кишка; С19–20 – ректосигмоидное соединение и прямая кишка; С33–34 – трахея, бронхи, легкое; С50 – молочная железа; С53 – шейка матки; С54 – тело матки; С56–57– яичники.

Note: iMN – index of malignant neoplasms; AR – Arkhangelsk region; ARCR – Arkhangelsk Regional Cancer Registry; CODES: C18 – colon; C19–20 – rectosigmoid junction and rectum; C33–34 – trachea, bronchi, lung; C50 – breast; C53 – cervix; C54 – body of uterus; C56–57 – ovaries.

растной группе 40–64 года при раке легкого, шейки и тела матки увеличился удельный вес распространенных опухолей с 39,8 до 48,7 %, с 35,3 до 53,7 % и с 13,8 до 19,7 % соответственно. Удельный вес I стадии при раке шейки матки снизился с 69,8 до 43,4 % и с 39,1 до 29,3 % в возрастных подгруппах 0–39 и 40–64 года соответственно.

В возрастной подгруппе до 40 лет при раке ободочной кишки выявлено значимое увеличение доли IV стадии с 16,3 до 27,6 %, при раке прямой кишки – снижение доли I стадии с 28,3 до 13,0 %. В возрастной подгруппе 65 + лет значимое ухудшение стадийной структуры, выражавшееся в снижении доли I стадии с 14,9 до 11,5 % и увеличении доли IV стадии с 35,3 до 47,2 %, выявлено при раке легкого. При раке молочной железы, яичников, предстательной железы значимых изменений в распределении по стадиям при сравнении двух периодов не обнаружено. Доля I стадии возросла

(в возрастных подгруппах 0–39 лет и 40–64 года достоверно) при одновременном увеличении удельного веса распространенных стадий при раке почки.

Обсуждение

Представлен основанный на данных популяционного канцер-регистра анализ изменений заболеваемости и стадийной структуры злокачественных новообразований, подлежащих скринингу в рамках ДОГВН (иЗНО), после приостановки последней в период пандемии COVID-19. Мы установили, что в период пандемии показатели заболеваемости снизились при всех иЗНО, наиболее значительно – при раке легкого, прямой кишки, шейки матки. При этом явные и значимые неблагоприятные изменения стадийной структуры, выражавшиеся в снижении удельного веса ранних и увеличении распространенных стадий, особенно в возрастных

Рис. 1. Динамика доли I и IV стадии при первичной диагностике иЗНО в период пандемии COVID-19 в 2020–21 гг. в сравнении с периодом 2018–19 гг. в Архангельской области РФ. Для визуальных ЗНО представлена динамика доли III–IV стадии. Данные АОКР. Примечание: * – статистически значимые различия (р<0,05)

Fig. 1. Changes in the proportion of stages 1 and 4 in the primary diagnosis of MN during the COVID-19 pandemic in 2020–21 compared to the period 2018–2019 in the Arkhangelsk region of the Russian Federation. For visualized malignant neoplasms, the changes in the proportion of stages 3–4 are presented. AOCR data. Note: * – statistically significant changes (p<0.05)

подгруппах скрининга, обнаружены при раке шейки матки и легкого.

В период пандемии вся система здравоохранения России и других стран испытывала давление, снижалась ее эффективность в первичной диагностике ЗНО. В масштабах РФ в 2020 г. было зарегистрировано почти на 100 000 меньше случаев ЗНО по сравнению с 2019 г. [16]. Приостановка скрининга в рамках ДОГВН [7], видимо, является основной причиной выраженного снижения числа выявленных случаев рака шейки матки за счет катастрофического уменьшения доли доклинических стадий. Их доля сократилась почти вдвое в возрастной группе до 40 лет. Подобные изменения, вызванные ограничениями скрининга рака шейки матки в период пандемии, зарегистрированы и в других странах. Предполагается, что в дальнейшем это может привести к выявлению значительного количества запущенных случаев [17, 18].

Значимое снижение на 19,4 % числа выявленных случаев рака легкого произошло в первую очередь за счет ранних стадий (-20,0 % случаев I стадии, -10,2 % II стадии в период пандемии) у больных 40 лет и старше. Подобные результаты были получены в других странах: так, в Дании во время локдауна по поводу коронавирусной пандемии отмечалось снижение заболеваемости раком легкого на 24 % [19]. В России это, в первую очередь, можно объяснить отменой либо ограничением профилактических рентгенологических исследований органов грудной клетки в рамках ДОГВН в этот период. Однако ранее отмечалось, что доля ранних стадий и заболеваемость раком легкого не изменялись на протяжении 6 лет после введения ДОГВН по сравнению с предыдущим шестилетним периодом [6]. Другой, наиболее вероятной, причиной может быть то, что лица с невыраженными симптомами могли не посещать медицинские учреждения, в периоды, когда уровень циркулирующего вируса в обществе был выше. Рак легкого также можно обнаружить случайно при рентгенографии органов грудной клетки по другим поводам, и поэтому, если пациенты обращались реже из-за страха заразиться COVID-19, то случайный рак на ранних стадиях с большей вероятностью мог быть пропущен [20].

Снижение на 15 % и более числа новых случаев было равномерным для всех стадий и возрастных групп скрининга в нашем исследовании при колоректальном раке. Данные согласуются с другими опубликованными результатами. Так, по данным анализа, включавшего 25 исследований, скрининг колоректального рака снизился на 28–100 % в разных странах и в разное время после начала пандемии COVID-19. В этот период со 100 % загрузкой продолжали работать только от 2 до 2,5 % больниц и скрининговых центров, а более 77 % из них ограничили свою деятельность до уровня менее 10 % от их нормальной загрузки. Также число колоноскопий для дообследования снизилось на 65,7 %, контрольных колоноскопий ‒ на 45–79 %, плановых колоноскопий – на 60–81 % [21]. В то же время увеличение доли поздних стадий в период пандемии было небольшим и статистически незначимым. Большинство авторов ожидают отсроченный эффект задержки первичной диагностики рака прямой и ободочной кишки после окончания пандемии [22]. Требуется дальнейшее прослеживание уровней заболеваемости и распределения по стадии при колоректальном раке, чтобы в полной мере оценить последствия пандемии CОVID-19.

В нашем исследовании не выявлено значимых изменений числа новых случаев заболеваемости и первичного распределения по стадии при раке молочной железы, несмотря на то, что условия скрининга в рамках ДОГВН в целом соответствуют условиям популяционного скрининга в других странах. В странах с длительной историей популяционного скрининга уменьшение числа скрининговых маммографических исследований составляло, по данным метаанализа, от 51 до 77 % [23–25]. В Нидерландах в связи с приостановкой программы скрининга рака молочной железы и перезапуском с ограниченными возможностями частота выявленных при скрининге опухолей молочной железы снизилась на 67 % в течение 9–35 нед 2020 г. [26]. В то же время, однако, по данным ряда популяционных исследований, на горизонте 2020 г. это не привело к значимому увеличению пропорции запущенных случаев [26, 27].

Пандемия COVID-19 и связанные с нею ограничительные мероприятия в нашем анализе не привели к значимому снижению показателей заболеваемости при раке яичников и тела матки, но, в целом, стали причиной увеличения доли запущенных стадий в старших возрастных группах. Эти виды иЗНО были включены в анализ, поскольку в числе исследований в рамках 1 этапа ДОГВН в

2013–17 гг. применялось ультразвуковое исследование малого таза и забрюшинного пространства [1, 2], однако в анализируемый двухлетний период до пандемии УЗИ малого таза для ранней диагностики рака тела матки и яичников уже не проводилось. Ранее было показано, что после введения ДОГВН при указанных заболеваниях не изменялись ни заболеваемость, ни распределение по стадии при первичной диагностике [6]. Большинство симптомов рака яичников неясны, и у пациентов нет неотложных жалоб, требующих немедленного обследования, поэтому можно предположить, что пандемия COVID-19 замедлила первичную диагностику из-за снижения доступа к медицинской помощи и более значимая пропорция запущенных случаев может ожидаться в ближайшие годы. В ряде других опубликованных клинических и популяционных исследований получены аналогичные результаты [28, 29].

Пандемия COVID-19 оказала негативное влияние как на раннюю диагностику из-за сокращения участия в программах скрининга, так и на время от постановки диагноза до хирургического вмеша-тельства/лучевой терапии при раке предстательной железы [30], что может привести к более высокой смертности от рака предстательной железы в следующие годы [31]. Число новых случаев рака предстательной железы в нашем исследовании уменьшилось на 15,9 % без существенных изменений в распределении по стадии. В большинстве других сообщений, напротив, указывается на некоторое увеличение пропорции распространенных стадий [32, 33].

В нашем исследовании снижение числа новых случаев рака почки в период пандемии составило -10,3 %, что меньше, чем при других иЗНО. Более того, в этот период произошло увеличение доли больных с I стадией на 17,6 % при одновременном увеличении пропорции метастатического рака на 27,4 %, главным образом, в старших возрастных группах. Рак почки не является опухолью, подлежащей рутинному скринингу в общей популяции. Заболевание на ранней стадии часто представляет собой случайную находку во время рутинных ультразвуковых исследований (УЗИ), проводимых по другим показаниям, и чаще не имеет симптомов. Широкое использование УЗИ брюшной полости, в том числе проводимого при госпитализациях по поводу COVID-19 для исследования легких функциональных симптомов, могло позволить более часто диагностировать небольшие почечные образования, обычно поддающиеся радикальному лечению [34]. Тем не менее необходимо повторное исследование динамики заболеваемости и распределения по стадии при раке почки в дальнейшем.

Важным достоинством нашего исследования является его популяционный характер, включение в анализ всех зарегистрированных на территории Архангельской области больных. Это позволя- ет избежать ошибок отбора, характерных для клинических исследований, и обеспечивает высокую статистическую мощность. Сведения об изменениях заболеваемости и распределения по стадии индексных ЗНО во время пандемии коронавирусной инфекции важны как для организации онкологической помощи, так и для улучшения организации диспансеризации в регионе и на федеральном уровне.

В период пандемии COVID-19 снижалось не только число обращений за медицинской онкологической помощью, особенно в период локдаунов и для населения старше 65 лет, но и существенно затруднялась работа по регистрации вновь выявленных заболеваний. Недоучет новых случаев,