Влияние перинатального поражения центральной нервной системы на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у новорожденных по данным электрокардиографии

В последние годы распространенность перинатальной гипоксии плода, обусловленной патологией матери и осложненным течением беременности, имеет устойчивую тенденцию к повышению, в связи с чем проблема формирования кардиальной патологии гипоксического генеза, не связанная со структурными аномалиями и воспалительными заболеваниями сердца у детей раннего возраста, занимает в современной педиатрии одно из ведущих мест [1, 5] Частота повреждений мозга, выявляемых у новорожденных с перенесенной хронической гипоксией, колеблется, по данным разных авторов, от 48 до 54 % [4, 6]. В основе неблагоприятного влияния перинатальной гипоксии на сердечно-сосудистую систему лежат нарушения нейрогуморальной регуляции деятельности сердца и сосудов, в том числе коронарных, энергетическое истощение кардиомицитов и очаговая дистрофия миокарда, приводящие к изменению процессов адаптации сердечно-сосудистой системы к внеутробному существованию [2, 3, 7]. Несмотря на постоянный интерес специалистов различного профиля к изучению влияния внутриутробной гипоксии на функцию сердечно-сосудистой системы, остаются нерешенными вопросы интерпретации результатов различных методов исследования, медикаментозной коррекции, прогностической значимости отдельных характеристик инструментальных исследований сердечно-сосудистой сис- темы у новорожденных детей и детей 1-го года жизни.

В связи с этим целью настоящего исследования явилась оценка результатов изменений электрокардиограмм у новорожденных с подтвержденным перинатальным поражением центральной нервной системы различного генеза.

Материалы и методы. Ретроспективному анализу подвергнуты 57 историй болезни новорожденных детей с диагнозом «церебральная ишемия», госпитализированных в неврологическое отделение МБУЗ ДГКБ № 8 г. Челябинска (гл. врач О.В. Лопатина). Для уточнения диагноза всем пациентам согласно приказу № 252 МЗ и СР РФ от 04.04.2006 г. (Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при кровоизлиянии вследствие родовой травмы, нетравматических внутричерепных кровоизлияниях, ишемии мозга…) проведены неврологические обследования: нейросонография (НСГ), ЭХО-энцефалоско-пия (ЭХО-ЭС), осмотр окулиста, по показаниям – УЗИ шейного отдела позвоночника, рентгенография черепа. Лабораторное обследование включало общепринятый набор клинических и биохимических исследований. В зависимости от тяжести перинатального поражения центральной нервной системы (ППЦНС) дети были разделены на 4 группы:

• 1)    «изолированная» церебральная ишемия 1–2-й степени (31 ребенок),

• 2)    церебральная ишемия в сочетании с ке-фалогематомой (15 детей),

• 3)    церебральная ишемия в сочетании с внутрижелудочковыми кровоизлияниями (ВЖК) 1–2-й степени (7 детей),

• 4)    церебральная ишемия в сочетании с натальной травмой (4 ребенка).

Оценены особенности течения беременности, родов у матерей анализируемой группы детей. Всем 57 детям с подтвержденным диагнозом церебральной ишемии проводилась электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях на электрокардиографе ЭК 1Т-03-М2.

Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных программ Statis-tika for Windows 6.0. Все величины представлены как среднее ± стандартное отклонение. Для выборки критерия оценки значимости различий проверяли соответствие формы распределения нормальному, использовали одновыборочный тест Колмогорова-Смирнова. Различия считали статистически достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования. В результате анализа анамнестических данных выявлено, что большинство новорожденных были рождены от 1-й беременности (27–47,4 %), в 15 случаях (26,3 %) порядковый номер беременности 3 и более.

Анализируя течение беременности, выявили, что отягощенное течение имело место у 100 % матерей детей исследуемых групп. У всех была диагностирована хроническая внутриутробная гипоксия плода. 33 женщины (59 %) во время беременности госпитализировались по поводу угрозы прерывания. У 24 женщин анализируемой группы (42 %) во время беременности были выявлены кольпиты различной этиологии. Железодефицитная анемия диагностирована у 18 матерей (30 %). Хронический пиелонефрит был диагностирован у 9 женщин (15,8 %), еще 9 (15,8 %) имели признаки нейроциркуляторной дистонии, у 6 (10,5 %) на ЭХО-кардиоскопии выявлен пролапс митрального клапана 1 степени с регургитацией 1 степени. Кроме того, в 4 случаях (6,8 %) имели место различные аномалии развития и прикрепления плаценты и пуповины. Изосенсибилизация по системе АВО и Rh также выявлена у 4 матерей (6,8 %). Во время беременности продолжали курить 3 женщины (5,2 %).

Большинство детей родилось физиологическим путем (72 %), однако в 16 случаях (28 %) имело место оперативное родоразреше-ние. Патологическое течение родов зарегистрировано у 30 женщин (52,6 %), из них в 92 % случаев имел место длительный безводный промежуток. Обвитие пуповины вокруг шеи определялось у 7 новорожденных (12,3 %).

Оценку 8 баллов по шкале Апгар на 5-й мин имели только 17 новорожденных (30 %). Масса при рождении у детей анализируемой группы составляла от 2000 до 5250 г. Среди обследованных недоношенные дети 1 степени с массой 2000–2500 г составили 17,5 %, остальные родились доношенными. Вес при рождении 4000 г и более имели 10,5 % новорожденных. Находились на естественном вскармливании 79 % детей, на искусственном – 7,5 %, на смешанном – 13,5 %.

Клинические проявления поражения центральной нервной системы (ЦНС) у детей анализируемой нами группы в раннем неонатальном периоде были разнообразными. Варьировала и их выраженность. Так, «ячеистость» кожных покровов, которая, как известно, отражает нарушение тонуса сосудистой стенки и асимметрия мышечного тонуса имели место у всех новорожденных. Вторым по частоте встречаемости явился синдром срыгиваний (84,2 %). Цианоз носогубного треугольника и синдром угнетения ЦНС выявлялись у 56 % детей данной группы. Синдром гипервозбудимости диагностирован в 54,4 % случаев.

При лабораторном обследовании значимых отклонений в результатах исследований, отражающих биохимические процессы и гомеостаз организма, выявлено не было.

По данным ЭХО-ЭС у всех детей имелись отклонения в виде внутричерепной гипертензии. Сочетание внутричерепной гипертензии и гидроцефалии имели 16 % детей. У 38 новорожденных (66,6 %) выявлены отклонения на НСГ, характеризующие перенесенную внутриутробную либо интранатальную гипоксию в виде диффузных изменений мозговой ткани (52,6 %), отека головного мозга (3,5 %), признаков незрелости (5,5 %) и вентрикуломега-лии (10,5 %). По данным ультразвукового исследования нестабильность шейного отдела позвоночника (ШОП) на уровне С2–3 имели 16 новорожденных анализируемой группы, что составило 28 %. На рентгенографии ШОП признаки натальной травмы в виде трансли-гаментозного подвывиха в атланто-осевом сочленении имели 3 ребенка (5,2 %).

Всем детям, согласно стандарту обследования новорожденных с церебральной ишемией и родовой травмой, проводилось электрокардиографическое исследование (см. таблицу). Тахикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) более 160 уд./мин зарегистрирована у 29 новорожденных (50,8 %). Брадикардия с ЧСС 100–109 уд./мин отмечена у 11 детей (20 %). Перегрузка и признаки гипертрофии правых отделов сердца выявлены у 24 детей (42 %). Нарушение внутрижелудоч- ковой проводимости зафиксировано в 18 наблюдениях (31,6 %). Нарушение процессов реполяризации в виде изменений конечного сегмента ST – T отмечено в 6 случаях (10,5 %). Сочетание тахикардии и нарушения внутрижелудочковой проводимости выявлено у 16 детей (28 %), тахикардия и перегрузка правых отделов сердца – у 10 детей (17,5 %). Патологические изменения длительности интервалов не зарегистрированы.

При анализе частоты сердечных сокращений детей с различной степенью тяжести поражения ЦНС выявлены ее изменения как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения.

Анализируя длительность интервалов, отражающих скорость проведения импульса в миокарде новорожденного, патологических изменений зарегистрировано не было (см. таблицу).

В характеристике результатов ЭКГ-обследования новорожденных в зависимости от степени тяжести поражения ЦНС наиболее выраженные изменения выявлены у детей 3-й и 4-й групп. В частности, у более чем половины пациентов с сочетанным (ишемия + ВЖК) поражением ЦНС определялась выраженная тахикардия или брадикардия (рис. 1, а). В 25 % случаев имеет место сочетание нарушения внутрижелудочковой проводимости (расщепление комплекса QRS) с метаболическими нарушениями, изменением конечной части ST-T (рис. 1, б) и признаками перегрузки правых отделов сердца (рис. 1, в).

При проведении анализа частоты сердечных сокращений и длительности интервалов, характеризующих проведение импульса, достоверные различия имели место только по показателю ЧСС. Наиболее выраженные различия ЧСС у детей 2-й и 4-й групп, т. е.

Характеристика результатов электрокардиографического обследования новорожденных в зависимости от степени тяжести поражения ЦНС

Длительность интервалов	Группы новорожденных (n = 57)
	1 группа (n = 31)	2 группа (n = 15)	3 группа (n = 7)	4 группа (n = 4)
Р, мс	0,063 ± 0,008	0,06 ± 0,008	0,06	0,063 ± 0,005
PQ, мс	0,098 ± 0,012	0,087 ± 0,014	0,079 ± 0,019	0,095 ± 0,01
QRS, мс	0,065 ± 0,009	0,06 ± 0,005	0,069 ± 0,011	0,07 ± 0,012
QT, мс	0,295 ± 0,046	0,233 ± 0,027	0,234 ± 0,015	0,235 ± 0,01
ЧСС, уд./мин	147,34 ± 21,2	177 ± 20,86	173,43 ± 18,64	177,5 ± 15*

* – р < 0,05.

а)

б)

в)

Рис. 1. Результаты ЭКГ-обследования новорожденных: а – брадикардия с ЧСС 85 уд./мин; б – нарушение процессов реполяризации – зубец Т на изолинии; в – Р «pulvonalis»

при сочетании церебральной ишемии с кефа-логематомой в 1-м случае и натальной травмой во 2-м. Однако представляется важным заметить, что в группе детей с «изолированной» церебральной ишемией в 22 % случаев имеется брадикардия.

Следует отметить, что при сочетании церебральной ишемии с наличием кефалогема-томы (2-я группа) у 80 % пациентов выявлены перегрузка правых отделов сердца и нарушение внутрижелудочковой проводимости. Для этой категории детей наиболее характерно увеличение частоты сердечных сокращений более 160 уд./мин, в сравнении с другими группами.

Выводы

• 1.    При наличии перинатального поражения центральной нервной системы, в частности, церебральной ишемии и сочетанного поражения ЦНС, имеют место функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, которые при электрокардиографическом исследовании выявляются у всех детей

• 2.    Характер и степень выраженности изменений, регистрируемых на ЭКГ у детей с перинатальным пора ж ением центральной нервной системы, завис я т от степени тяжести поражения ЦНС при церебральной ишемии. П р и сочетании с внутрижелудочковыми кров о излияниями и с натальной травмой в 50 % случаев регистрировалась тахикардия или б р адикардия, в 25 % имело место н арушение внутрижелудочной проводимости.

• 3.    При сочетании церебральной ишемии и кефалогематомы у детей периода новорожден-н о сти наиболее характерно выявл е ние перегрузки правых отделов сердца в сочетании с н а рушением внутрижелудочной проводимости.

с данной патологией и п роявляют себя изменением частоты сердечных сокращений, нарушением внутрижелудочковой проводимости, метаболическими н а рушениями.