Влияние положения Тренделенбурга и пневмоперитонеума на сердечно-сосудистую систему при робот-ассистированной радикальной простатэктомии

Рак предстательной железы – одно из распространенных злокачественных новообразований. В 2018 году в США было диагностировано более 160000 новых случаев этого заболевания и почти 30000 смертей от него [1]. В качестве метода хирургического лечения рака предстательной железы робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРП) была зарегистрирована в 2000 году [2-5]. На сегодняшний день она выполняется все чаще благодаря своим многочисленным преимуществам перед открытым оперативным вмешательством, включая минимальную травму тканей меньшую кровопотерю с потребностью в гемотрансфузии, меньшее количество хирургических осложнений и раннее послеоперационное восстановление [6-15]. Хотя ранее была показана низкая частота тяжелых сердечнососудистых осложнений у пациентов с I-II классов физического статуса по шкале Американского общества анестезиологов (ASA) во время и после РАРП [7], в пе-риоперационном периоде данного вмешательства возможны случаи сердечно-легочной декомпенсации в виде отека легких, тромбоэмболии легочной артерии и фатального инфаркта миокарда [16-18].

Многие особенности РАРП сходны с обычными лапароскопическими операциями, но для обеспечения оптимальной визуализации операционного поля требуется крутое (30-45°) положение Тренделенбурга (ПТр) и высокое (16-18 мм рт. ст.)давление пневмоперитонеума. Сочетание ПТр и пневмоперитонеума вызывает снижение конечного диастолического объема левого желудочка онотакже влияет на диастолическую функцию с задержкой времени торможения и времени изоволюметриче-ской релаксации [19]. Не доказано, являются ли гемодинамические изменения следствием вагусной гипертонии вызванной сочетанием ПТр и пневмоперитонеума, или наоборот, симпатической гиперактивности, вызванной пневмоперитонеумом [20, 21]. Эти гемодинамические нарушения могут вызвать длительную сердечную перегрузку, а также кислородный дисбаланс миокарда

поскольку РАРП обычно длится более 3 часов. Поэтому потенциальное повреждение миокарда, вызванное ПТр и пневмоперитонеумом, заслуживает изучения.

До недавнего времени РАРП проводилась в основном пациентам I-II классов физического статуса по шкале ASA. Подходит ли эта операция для пациентов с нарушенным функциональным статусом, остается неясным. У пожилых пациентов сердечно-сосудистая функция может быть нарушена во время или после РАРП. Чтобы правильно установить риск для этих па-циентов,необходимо более детальное знание физиологических изменений, связанных с РАРП. Целью нашего исследования было охарактеризовать гемодинамический ответ на крутое ПТр и пневмоперитонеум в процессе РАРП у пациентов I-III классов физического статуса по шкале ASA.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Мы включили в обзор исследования,в которых описывалось влияние пневмоперитонеума и ПТр на сердечно-сосудистую систему при РАРП. Поиск статей велся в электронных базах данных PubMed, Embase Cochrane Central Register of Controlled Trials, Web of Science, Google Scholar по май 2019 года по следующим ключевым словам: «prostatectomy», «robotic surgery» «robotic assisted», «robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy», «pneumoperitoneum», «Trendelenburg po-sition», «hemodynamics», «hemodynamic changes», «car-diac function», «cardiovascular function». После того как первый исследователь выбрал подходящие статьи, все разногласия по поводу первичного отбора разрешались путем обсуждения с рецензентом.Окончательно выбранный список статей также обсуждался для подтверждения потенциально приемлемых исследований. Статьи были включены в обзор, если удовлетворяли следующим критериям: 1) вид статьи: клинические исследования во всех публикуемых международных журналах без языковых или национальных ограничений; 2) субъекты: пациенты с раком предстательной железы,

Таблица 1. Обзор исследований влияния положения Тренделенбурга и пневмоперитонеума на сердечно-сосудистую

Table 1. Review of studies of influence of the Trendelenburg position and pneumoperitoneum on the cardiovascular system during

Автор, страна, год Autor, country, year	Chin J.H., Корея, 2013 [22] Korea	Choi E.M., Корея, 2011 [36] Korea	Darlong V., Индия, 2012 [25] India	Falabella A. США, 2007 [24] USA	Haas S. Германия, 2011 [25] Germany	Kadono Y. Япония, 2013 [34] Japan	Kalmar A.F. Бельгия, 2010 [26] Belgium
Дизайн исследования Study design	Проспективное сравнительное Prospective comparative	РКИа RCT	Проспективное Prospective	Проспективное обсервационное Prospective observational	Проспективное Prospective	Проспективное контролируемое Prospective controlled	Обсервационное Observational
Цель Objective	Изменения ПД и УО в ответ на КПТр и ПП Changes in PPr and SV in response to STP and PP	Влияние режимов вентиляции легких на гемодинамику Influence of lung ventilation modes on hemodynamics	Эффект КПТр и ПП на гемодинамику Effect of steep TP and PP on hemodynamics	Гемодинамические изменения в ответ на КПТр и ПП Hemodynamic changes in response to STP and PP	Гемодинамические последствия и функция сердца в ответ на KПТр и ПП Hemodynamic effects and the cardiac function	Влияние 20°, 25° и 30° угла ПТр и ПП на гемодинамический гомеостаз The effect of 20°, 25° and 30° of TP and PP on hemodynamic homeostasis	Воздействие КПТр и ПП на сердечнососудистый гомеостаз Effects of the steep TP and PP on cardiovascular homeostasis
Критерии исключения Exclusion criteria	ИБС, клапанная патология, аритмии, ФВЛЖ <50% CAD, valvular pathology, arrhythmias, LVEF <50%	Инфаркт миокарда, клапанная патология, ИМТ>31 кг/м2 Myocardial infarction, valvular pathology, BMI>31 kg/m2	ИБС, клапанная патология, тяжелая ХОБЛ, ИМТ >35 кг/м2 СAD, valvular pathology, severe COPD, BMI >35 kg/m2	Сердечно-сосудистые заболевания, морбидное ожирение, лекарственные средства Cardiovascular diseases, morbid obesity, medications	Противопоказания к ЧПЭхо-КГ Contraindications to TEECG	Клапанная патология, инфаркт миокарда, ХОБЛ, болезни легких, почек, нервной системы Valvular pathology, myocardial infarction, COPD, lung, kidney, and nervous system diseases	–
Пациенты Patients	n=42	n=34 ASA I-II	n=15 ASA I-II	n=35 ASA I-II	n=10 ASA II-III	n=35 ASA I-II	n=31
Возраст, лет Age, years	62,8±7,1	63,4±6,3	63,3±4,9	64 (53-71)	59,6±1,8	65,7±4,3	62 (49-76)
ИМТ, кг/м2 BMI, kg/m2	25,4	24,6±2,1	24,3	27,5	28,7±2,8	24,2±2,2	–
Метод измерения / измеряемые параметры Measurement method / measured parameters	ЧПЭхо-КГ + FloTrac / ЧСС, САД, СВ, УО, пульсовое АД TEECG+ FloTrac / HR, SBP, CO, SV and PBP	ТПТД / ЧСС, ЦВД, легочное САД, ДЗЛК, СИ, ФВПЖ TTD+HR, CVP, pulmonary SAD, PPCJ, CI, LVEF	FloTrac / ЦВД, УО, СВ, СИ FloTrac / CVP, SV, CO CI	ЧПЭхо-КГ / ЧСС, САД, СВ, ССС, УО, диаметр аорты TEECG / HR, SBP, CO, SVR, SV, the diameter of the aorta	ЧПЭхо-КГ + PiCCO / ЧСС, САД, ЦВД, УО, СВ TEECG+ PiCCO/ HR, SBP, SV, CO	Неинвазивный мониторинг / САД, ЧСС Non-invasive monitoring /SBP, HR	Инвазивный мониторинг / САД, ЧСС, ЦВД Invasive monitoring / SBP, HR, CVP
Результаты Results	Значимое увеличение СВ. Значимое уменьшение вариабельности пульсового АД и УО Significant increase in CO. Significant decrease in the variability of PBP and SV	50-100% увеличение ЦВД, легочного САД, ДЗЛК 50-100% increase in CVP, pulmonary SAD, PPCJ	Значимое увеличение ЦВД. Значимое уменьшение УО, СВ и СИ Significant increase in CVP. Significant reduction of SV, CO, and CI	Значимое увеличение САД и ССС. Значимое уменьшение диаметра аорты Significant increase in SBP and SVR. A significant decrease in the diameter of the aorta	Значимое увеличение САД, ЦВД и СВ Significant increase in SBP, CVP, and CO	Значимое увеличение САД Significant increase in SBP	Значимое увеличение САД и ЦВД за счет повышения СВ и ССС Significant increase in SBP and CVP by increasing the CO and SVR
Сердечно-сосудистые осложнения Cardiovascular complications	Не было didn't have	Не было didn't have	–	Не было didn't have	Прогрессирование митральной недостаточности у 1 пациента Progression of mitral regurgitation in 1 patient	Не было didn't have	Не было didn't have
Выводы исследования Study conclusions	КПТр и ПП ведут к увеличению УО у пациентов без сердечно-легочных заболеваний STP and PP lead to an increase in UO in patients without cardiopulmonary diseases	КПТр и ПП не изменяют СИ и ФВПЖ STP and PP do not change the CI and LVEF	КПТр и ПП влияют на функцию сердца в пределах физиологической нормы STP and PP affect the function of the heart within the physiological norm	КПТр и ПП не изменяют СВ и УО STP and PP do not change the CO and SV	КПТр и ПП не ухудшают функцию левого или правого желудочка STP and PP do not impair the function of the left or right ventricle	ПТр и ПП отрицательно влияют на сердечно-сосудистую систему STP and PP negatively affect the cardiovascular system negatively affect the cardiovascular system	КПТр и ПП хорошо переносимы в безопасных гемодинамических пределах STP and PP well tolerated within safe hemodynamic limits

Примечание: данные представлены как среднее ± стандартное отклонение или как медиана (межквартильный интервал); апациенты группы вентиляции легких в режиме управления по объему; бпациенты группы 30° угла ПТр; впациенты контрольной группы. ДЗЛК – давление заклинивания легочных капилляров; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ИМТ – индекс массы тела; КДОЛ(П)Ж – конечно-диастолический объем левого (правого) желудочка; КПТр – крутое положение Тренделенбурга; РКИ – рандомизированное клиническое исследование; ПД – пульсовое давление; ПП – пневмоперитонеум; ПТр – положение Тренделенбурга; САД – среднее артериальноедавление; СВ– сердечный выброс; СИ – сердечный индекс; ССС – системное сосудистоесопротивление; ТПТД –транспульмональнаятермодилюция; УО –ударный объем; ФВЛ(П)Ж– фракция выброса левого (правого) желудочка; ХОБЛ – хроническаяобструктивная болезнь легких; ЦВД – центральное венозное давление; ЧПЭхо-КГ – чрезпищеводная эхокардиография; ЧСС – частота сердечных сокращений; ASA – функциональный класс American Society of Anesthesiologists; интервал QT – от начала комплекса QRS до конца зубца Т; интервал QTc = QT / ЧСС; n – количество пациентов в группе.

систему при робот-ассистированной радикальной простатэктомии robot-assisted radical prostatectomy

Kim N.Y. Корея, 2016 [235] Korea	La Falce S. Бельгия, 2017 [27] Belgium	Lestar M. Швеция, 2011 [28] Sweden	Meininger D. Германия, 2008 [29] Germany	Oksar M. Турция, 2014 [30] Turkey	Ono N. Япония, 2017 [31] Japan	Rosendal C. Германия, 2014 [32] Germany	Takechi K. Япония, 2018 [33] Japan
Двойное слепое РКИв Double blind RCT	Проспективное сравнительное Prospective comparative	Проспективное Prospective	Проспективное Prospective	Проспективное Prospective	Проспективное обсервационное Prospective observational	Проспективное обсервационное Prospective observational	Обсервационное Observational
Влияние КПТр и ПП на внутрижелудочковую проводимость Influence of the steep TP and PP on intraventricular conduction	Влияние КПТр и ПП низкого давления на гемодинамику Effect of steep TP and low pressure PP on hemodynamics	Гемодинамический ответ на КПТр и ПП Hemodynamic response to STP and PP	Гемодинамические изменения, связанные с ПТр и длительным ПП Hemodynamic changes associated with TP and long-term PP	Гемодинамические осложнения, связанные с крутым ПТр и ПП Hemodynamic complications associated with steep TP and PP	Влияние КПТр и ПП на функцию сердца и гемодинамику Effect of steep TP and PP on heart function and hemodynamics	Изменения пред-и постнагрузки и функции сердца в ответ на ПП Changes in pre -and post-loading and heart function in response to PP	Влияние КПТр на перфузию нижних конечностей The impact of TP on steep perfusion of the lower extremities
Нарушения ритма и проводимости, болезни сердца, лекарственные средства Rhythm and conduction disorders, heart diseases, medications	Дивертикул пищевода, тяжелое кровотечение из горла Diverticulum of the esophagus, severe throat bleeding	–	Сердечнососудистые заболевания Cardiovascular diseases	–	ИБС, болезни сердца, аритмии, тяжелая ХОБЛ CAD, heart disease, arrhythmias, severe COPD	Не было No	Болезни периферических сосудов, ИМТ >35 кг/м2 Peripheral vascular diseases, BMI >35 kg/m2
n=23 ASA I-II	n=53 ASA I-III	n=16 ASA I-II	n=1 ASA I-III	n=53 ASA 1,7±0,6	n=12 ASA I-II	n=31 ASA I-III	n=30 ASA I-II
66±8	62,6±6,9	59 (49-71)	67±6	60,1±7,3	67 (65-68)	64,1±8,0	67,7±6,4
24,5	17 (56,7)	25,3 (21,8-32,3)	26±3	27,3±3,97	26,2 (23,6-28,5)	27,0±0,15	23,5
ЭКГ / QTc интервал ECG / QTc interval	ЧПЭхо-КГ + FloTrac / САД, ЧСС, ЦВД, УО, СВ, ССС, КДО ЛЖ/ПЖ, ФВ TEECG + FloTrac/ SBP, HR, CVP, SV, CO, SVR, EDVLV/RV, CO	ТПТД / ЧСС, ЦВД, легочное САД, УО, СВ, ДЗЛК TEECG + HR, CVP, pulmonary SBP, SV, CO, PPCJ	ТПТД + PiCCO / ЧСС, САД, ЦВД, ССС, СИ, внутригрудной объем крови TEECG+ PiCCO/ HR, SBP, CVP, SVR, CI, intra-thoracic blood volume	Инвазивный мониторинг / САД, ЧСС, ЦВД Invasive monitoring / SBP, HR, CVP	ЧПЭхо-КГ + FloTrac / ЧСС, САД, ФВЛЖ, СИ TEECG+ FloTrac / HR, SBP, LVEF, CI	ТПТД + PiCCO / ЦВД, УО, пульсовое АД, ССС, СИ, внутригрудной объем крови TEECG+ PiCCO/ CVP, PBP, SVR, CI, intra-thoracic blood volume	Региональная сатурация кислородом + FloTrac / САД, УО, СИ Regional oxygen saturation + FloTrac / SBP, SV, CI
Значимое удлинение интервала QTc Significant lengthening of the QTc interval	Значимое увеличение САД, ЦВД Significant increase in SBP, CVP	2-3 кратное увеличение давлений заполнения правого и левого предсердий 2-3-fold increase in right and left atrial filling pressure	Значимое увеличение ЦВД Significant increase in CVP	Значимое увеличение САД и ЦВД. Значимое уменьшение ЧСС Significant increase in SBP and CVP. Significant reduction in HR	Значимое уменьшение ФВЛЖ, но не СИ или КДОЛЖ Significant reduction in LVEF, but not in CI or EDVLV	Значимое увеличение ЦВД, ЧСС, СИ, внутригрудного объема крови Significant increase in CVP, HR, CI, and intra-thoracic blood volume	Значимое увеличение регионального насыщения кислородом и УО. Значимое уменьшение САД Significant increase in regional oxygen saturation and SV. Significant reduction in SBP
Не было didn't have	У 1 пациента in 1 patient	Не было didn't have	Не было didn't have	Брадикардия у 8 пациентов Bradycardia in 8 patients	Не было didn't have	–	Не было didn't have
КПТр и ПП опасны для пациентов, восприимчивых к развитию желудочковых аритмий STP and PP dangerous for patients susceptible to ventricular arrhythmias	КПТр и ПП низкого давления безопасны для пациента STP and PP with low pressure safe for the patient	КПТр и ПП не уменьшают СВ STP and PP don't reduce CO	ПТр и ПП не влияют на СВ и не вызывают гемодинамическую нестабильность STP and PP do not affect CO and do not cause hemodynamic instability	КПТР вызывает гемодинамическую нестабильность независимо от ПП STP causes of hemodynamic instability regardless of the PP	КПТр и ПП не оказывают значимое влияние на функцию сердца STP and PP do not have a significant effect on heart function	ПП нормализует постнагрузку и потребность миокарда в кислороде PP normalizes afterload and myocardial oxygen demand	КПТр и общая анестезия улучшают микроциркуляцию STP and general anesthesia improves microcirculation

Notes: data is presented as the mean ± standard deviation or as the median (interquartile range); apatients of the lung ventilation group in volume control mode; бpatients of the 30° angle Trendelenburg’s position group; вpatients of the control group; ASA – functional class American Society of Anesthesiologists; BMI – body mass index; CAD – coronary atery disease; CHD – coronary heart disease; CO – cardiac output; COPD – chronic obstructive pulmonary disease; CVP - central venous pressure; EDVLV/RV – end-diastolic volume of the left ventricle/right ventricle; HI – heart index; HR – heart rate; LVEF – left ventricular ejection fraction; PBP - pulse blood pressure; PP – pneumoperitoneum; PPCJ – pressure of pulmonary capillaries jamming; QT - interval from the beginning of the QRS complex to the end of the T wave; QTc = interval QT/HR; n – the number of patients in the group; RCT – randomized clinical trial; RVEF - right ventricular ejection fraction; SBP – systolic blood pressure; STP - steep Trendelenburg’s position; SV – stroke volume; SVR – systemic vascular resistance; TEECG – transesophageal echocardiography; TP – Trendelenburg’s position; TTD – transpulmonary thermodilution.

подвергшиеся РАРП; 3) исследование: влияние пневмо-перитонеума и ПТр на сердечно-сосудистую систему во время РАРП. Из выбранных статей второй исследователь независимо извлекал следующие данные: фамилию, имя, отчество (при наличии) первого автора; страну; год публикации; дизайн исследования; количество пациентов (n) и их характеристики: функциональный класс по ASA, возраст, индекс массы тела; критерии исключения; цель исследования; длительность операции; сердечно-сосудистые осложнения; методы оценки гемодинамики; измеряемые параметры; результаты и выводы исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Нами было отобрано 15 полнотекстовых публикаций, описывающих влияние пневмоперитонеума и ПТр на сердечно-сосудистую систему при РАРП (табл. 1): 12 обсервационных [22-33], 1 сравнительное [34] и 2 рандомизированных [35, 36] клинических исследования. В исследованиях оценены влияние угла наклона (20°, 25° и 30°) операционного стола на показатели сердечно-сосудистой системы [34], использование селективного агониста α 2 -адренорецепторов дексмедетомидина для профилактики внутрижелудочковых нарушений ритма сердца [35] и влияние режима искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (контроль по давлению против контроля по объему) на гемодинамику в крутом ПТр [36]. Все исследования были одноцентровыми. В качестве методов оценки влияния ПТр на функцию сердечно-сосудистой системы использовались регистрация вариабельности сердечного ритма с помощью ЭКГ [35], неинвазивный мониторинг [34], миниинвазивный мониторинг [23, 26, 30, 33], чрезпищеводная эхокардиография (ЧПЭХО) [24], комбинация миниинвазивного мониторинга FloTrac или PiCCO с чрезпищеводной эхокардиографией [22, 25, 27, 31], транспульмональная термодилюция с помощь катетера Swan-Ganz [28, 36], комбинация ми-ниинвазивного мониторинга PiCCO странспульмональ-ной термодилюцией [29, 32].

Мы не включили в обзор три статьи, в которых изменения динамической эластичности артерий, пульсового давления, ударного объема и давления в наружной яремной вене оценивались в качестве предиктора чувствительности артериального давления в ответ на волемическую нагрузку в условиях пневмоперитонеума и ПТр [37-39], одну статью, в которой сравнивались результаты неинвазивного измерения артериального давления с использованием системы ClearSight с данными инвазивного измерения артериального давления в условиях пневмоперитонеума и ПТр [40] и одну статью в которой гемодинамические изменения во время общей анестезии и ПТр исследовались в контексте интерпретации управления вегетативной нервной системой [41].

Безопасное влияние ПТр и пневмоперитонеума на центральную гемодинамику

J.H. Chin и соавт. исследовали возможность прогнозирования ответа на волемическую нагрузку на основе вариации пульсового давления и изменения ударного объема во время ПТр и пневмоперитонеума. Было показано, что эта комбинация ведет к увеличению ударного объема у пациентов, не имеющих сердечно-легочных заболеваний [22].

В рандомизированном клиническом исследовании E.M. Choi и соавт. показали, что, несмотря на 50-100% увеличение центрального венозного и легочного артериального давления и давления заклинивания легочной артерии, крутое ПТр и пневмоперитонеум не изменяли сердечный индекс и контрактильность правого желудочка [36].

В проспективном клиническом исследовании V. Darlong и соавт. отметили, что крутое ПТр и пневмо-перитонеум высокого давления приводят к значительному снижению ударного объема и сердечного выброса. Хотя гемодинамические показатели снижались по сравнению с исходным уровнем, они находились в пределах физиологической нормы и все параметры вернулись к исходному уровню после дефляции пневмо-перитонеума в горизонтальном положении [23].

В обсервационном исследовании A. Falabella и соавт. выявлено, что крутое ПТр значимо увеличивало ударный объем, пневмоперитонеум уменьшал диаметр аорты, комбинация ПТр и пневмоперитонеума значимо увеличивала артериальное и венозное давление, но не изменяла сердечный выброс и ударный объем [24].

В обсервационном исследовании S. Haas и соавт. наблюдали, что, хотя крутое ПТр в сочетании с пнев-моперитонеумом значительно повышало среднее артериальное и центральное венозное давление из-за увеличения сердечного выброса, системного сосудистого сопротивления или того и другого, все исследуемые переменные оставались в пределах клинически приемлемого диапазона и комбинация длительного крутого ПТр и пневмоперитонеума была хорошо переносима пациентами [25].

Результаты оценки влияния крутого (30°) ПТр и низкого (8 мм рт. ст.) давления пневмоперитонеума на гемодинамику показали, что, хотя при наложении пневмоперитонеума и перемещении пациента из нейтрального положения в ПТр наблюдались некоторые существенные гемодинамические изменения,все переменные оставались в пределах, безопасно управляемых анестезиологом. Сделан вывод,что сочетание крутого ПТр, пневмоперитонеума низкого давления и опыта хирурга позволяет безопасно выполнять РАРП [27].

Гипотеза проспективного исследования M. Lestar и соавт. состояла в том, что (45°) ПТр снижает сердечный выброс через повышенное давление наполнения

тем самым провоцируя острую сердечную недостаточность и декомпенсацию кровообращения. Пневмопери-тонеум и ПТр на самом деле вызывали 2-3-кратное увеличение давления наполнения, не влияя на сердечную деятельность. Давление наполнения нормализовалось сразу после операции. Периоперационных сердечно-сосудистых осложнений не было [28].

В результате исследования влияния ПТр и пневмо-перитонеума на сердечный выброс и гемодинамику было показано, что РАРП в течение 4 часов не приводил к изменению сердечного выброса,а только к раннему и незначимому повышению центрального венозного давления. Гемодинамические параметры вернулись к исходному уровню кроме сердечного ритма и выброса которые увеличились в конце операции [29].

N. Ono и соавт. исследовали изменения в состоянии кровообращения, вызванных крутым 28° ПТр и пневмоперитонеумом, и обнаружили, что ПТр и пнев-моперитонеум значительно уменьшили фракцию выброса левого желудочка, но конечно-диастолический объем, сердечный выброс и индекс, измеренные с помощью ЧПЭхо-КГ, не изменились. Эти данные свидетельствуют о том, что крутое ПТр и пневмоперитонеум не оказывают существенного влияния на сердечную функцию во время РАРП [31].

Результаты исследования C. Rosendal и соавт. показали, что неизменное состояние преднагрузки, слабо сниженная контрактильность, 8% увеличение частоты сердечных сокращений вместе с 32% повышением системного сосудистого сопротивления уменьшают сердечный выброс в течение длительного пневмопери-тонеума, но в целом нормализуют постнагрузку и потребность миокарда в кислороде [32].

Целью исследования K. Takechi и соавт. было оценить влияние позиционирования на перфузию нижних конечностей у пациентов с использованием инфракрасной спектроскопии. Авторы наблюдали, что вариации ударного объема были значительно увеличены во время ПТр. Эти данные свидетельствуют о том, что изменения в физиологии сердечно-сосудистой системы произошедшие во время РАРП, оказывают негативное влияние на системную перфузию,но в целом крутое ПТр и общая анестезия улучшают микроциркуляцию [33].

Отрицательное влияние ПТр и пневмоперито-неума на центральную гемодинамику

В проспективном исследовании S. Haas и соавт. изучали последствия крутого ПТр и пневмоперитонеума на функцию сердца и оценили гипотезу, что крутое ПТр и пневмоперитонеум ведут к ухудшению гемодинамики и дисфункции левого или правого желудочка. Выявлено крутое ПТр, что увеличивало артериальное давление и сердечный выброс и не ухудшало функцию левого или правого желудочка, но привело к дисфункции митраль- ного клапана из-за увеличенной пред- и постнагрузки [25].

В двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном клиническом исследовании N.Y. Kim и соавт. оценивали влияние дексмедетомидина на интервал QTc в крутом ПТр. Ни у одного из пациентов не было интервала QTc >450 мсек до операции, но крутое ПТр и пневмоперитонеум привели к значительному удлинению интервала QTc больше 450 мсек у 2 пациентов и больше, чем на 20 мсек от исходного уровня у 22 пациентов (96%). Общим результатом исследования было то, что крутое ПТр и пневмоперитонеум опасны для пациентов, восприимчивых к развитию желудочковых аритмий [35].

Целью исследования M. Oksar и соавт. было описать анестезиологические проблемы, связанные с крутым ПТр и высоким (18 мм рт. ст.) внутрибрюшным давлением у пациентов во время РАРП. Результаты исследования показали, что гемодинамическая нестабильность была ассоциирована с крутым ПТр независимо от пневмоперитонеума [30].

Исследование влияния 20°, 25° и 30° угла ПТр в условиях пневмоперитонеума на гемодинамику продемонстрировало, что при увеличении угла наклона операционного стола артериальное давление значимо увеличивалось. Таким образом, отрицательные эффекты ПТр и пневмоперитонеума на гемодинамику усиливалось по мере увеличения угла наклона операционного стола [34].

ОБСУЖДЕНИЕ

Длительная РАРП в условиях ПТр и пневмопери-тонеума имеет долю риска, которая может влиять на, на сердечно-сосудистую систему. Целью нашего исследования было описать физиологические изменения, которые носят сложный характер, и могут состоять из эффекта внутрибрюшной компрессии, нейрогумораль-ных реакций и изменений, вызванных системным всасыванием углекислого газа. Хотя предыдущие исследования были сосредоточены на гемодинамических сдвигах во время РАРП, данные об эффектах крутого ПТр и пневмоперитонеума были очень противоречивыми, а количество послеоперационных осложнений – относительно мало для анализа.

Сочетание двух факторов ПТр и пневмоперито-неума может вызвать значительные сердечно-сосудистые изменения, а увеличение угла наклона может еще больше усилить эти изменения [34]. Сообщалось о различных гемодинамических эффектах, таких как повышение артериального давления [22, 24-32, 34, 36] и системного сосудистого сопротивления [24, 26]. Исследования по изучению гемодинамического ответа на РАРП, включая ПТр и пневмоперитонеум, сосредоточились на давлении наполнения правого сердца, измеренного по центральному венозному давлению (ЦВД). ЦВД, которое во время крутого ПТр неизменно увеличивалось [23, 25-27, 30, 36] от 80% [29] до 200% [28].

В нескольких исследованиях сообщалось о разнонаправленных изменениях ударного объема и сердечного индекса при крутом ПТр. S. Haas и K. Takechi отметили о значимом увеличении ударного объема [25,33] D. Meininger, N. Ono и E.M. Choi выявили стабильный сердечный индекс [29, 31, 36], тогда как V. Darlong и A. Falabella сообщали о снижении сердечного индекса [23, 24].

В целом сердечный выброс во время РАРП в 3045° ПТр оставался неизмененным [25, 28, 29], либо значимо увеличивался [22, 25, 26]. Только в одном исследовании сердечный выброс значимо уменьшился авторы это объяснили сочетанным действием общей анестезии и карбоксиперитонеума [23].

ВЫВОДЫ

Анализ литературных данных показал, что параметры центральной гемодинамики существенно изменяется во время РАРП. Основные факторы, которые влияют на сердечно-сосудистую систему – это пневмо-перитонеум и крутое ПТр. Анестезиологу следует обращать внимание на изменения сердечной функции и сосудистый тонус в зависимости от давления пневмо-перитонеума и изменения положения пациента. Необходим тщательный мониторинг состояния сердечнососудистой системы пациента для предотвращения периоперационных осложнений.Этот обзор предлагает первую оценку гемодинамических сдвигов при РАРП. Хотя большинство исследований были высокого качества, дальнейшие исследования с более длительным периодом наблюдения необходимы для определения клинической эффективности и безопасности РАРП.