Влияние послеоперационного дисбактериоза кишечника на качество жизни больных, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда

В последние годы значительно возросло внимание к проблеме патологических изменений желудочно-кишечного тракта, развивающихся после кардиохирургических операций. Это связано не только с риском транслокации кишечной микрофлоры, ставшей нередким осложнением операций у пациентов с тяжелой соматической патологией, но значительно более распространенным послеоперационным дисбактериозом кишечника, сопровождающимся клиническими симптомами и значительно ухудшающим качество реабилитации больных в послеоперационном периоде [4, 5].

Микроэкологические нарушения кишечника развиваются в результате воздействия на пациента различных повреждающих факторов как экзогенной, так и эндогенной природы. Cреди них: тяжелая хирургическая травма, контакт крови с чужеродной поверхностью контура аппарата искусственного кровообращения (ИК), кровопотеря, применение вазопрессоров, интраоперационное нарушение микроциркуляции и индуцированная ишемия кишечной стенки, ослабление резистентности макроорганизма, изменение качества и характера питания во внутрибольничных условиях [1, 2, 3].

Микробиоценоз кишечника необходимо рассматривать как неотъемлемую составляющую здоровья макроорганизма и как возможную причину послеоперационных осложнений в сердечно-сосудистой хирургии [6]. Это придает важность изучению изменений в составе микрофлоры, выявлению факторов, способствующих развитию и усугублению исходного дисбактериоза, а также совершенствованию способов коррекции нарушений и стабилизации нормобиоценоза с целью оптимизации послеоперационного периода и повышения качества жизни. Обнаружение условно-патогенных и патогенных штаммов бактерий в результатах микробиологического анализа кала позволяет направленно регулировать биоценоз желудочно-кишечного тракта, добиться раннего восстановления его физиологических функций и предупредить развитие осложнений, что определяет практическую ценность качественного ведения восстановительного периода.

За период с декабря 2010 г. по март 2013 г. в рамках исследования влияния послеоперационного дисбактериоза на качество жизни больных, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда было прооперировано 70 мужчин с ишемической болезнью сердца (ИБС). Возраст больных варьировал от 36 до 78 лет. В зависимости от используемых методов лечения больные были разделены на две группы. В I группу вошло 37 больных, которым было выполнено хирургическое лечение ИБС по стандартной методике. В подгруппу Iа (n = 21) были включены пациенты, у которых выполнялись операции на открытом сердце в условиях ИК и фармако-холодовой кардиоплегии. В подгруппе Iб (n = 16) операции были проведены без применения ИК, на работающем сердце.

Во II группу вошло 33 пациента, которым было выполнено хирургическое лечение ИБС с оптимизированной тактикой лечения. Данным пациентам проводилась терапия, направленная на нормализацию микрофлоры кишечника на этапе подготовки к операции и в раннем послеоперационном периоде (применение препаратов «Лактобактерин», «Пробифор»). В подгруппу IIа (n = 19) были отнесены больные, прооперированные на открытом сердце в условиях ИК и фармако-холодовой кардиоплегии. В подгруппе IIб (n = 14) пациентам были проведены операции без применения ИК, на работающем сердце.

Федорова Н.И., Кранин Д.Л., Федоров А.Ю., Назаров Д.А.

ВЛИЯНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ХИРУРГИЧЕСКУЮ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЮ МИОКАРДА

Табл. 1. Типы оперативных вмешательств

Типы операций	I группа						II группа						Итого (n = 70)
	Iа (n = 21)		Iб (n = 16)		Итого (n = 37)		IIа (n = 19)		IIб (n = 14)		Итого (n = 33)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
АКШ	4	19	2	12	6	16	1	5	-		1	3	7	10
МКШ	2	10	14	88	16	43	1	5	12	86	13	39	29	41
АКШ+МКШ	15	72	-	-	15	41	17	90	2	14	19	58	34	49

Изучение микробиоценоза кишечника у больных ИБС на этапе подготовки к операции выявило 20 (29%) пациентов, страдающих дисбактериозом кишечника различной степени выраженности. I и II степени микробиологических нарушений регистрировались в 11,5%, III степень – в 6%.

У всех пациентов с дисбактериозом кишечника, диагностируемым в предоперационном периоде, микробиологические нарушения сохранялись в раннем послеоперационном периоде, при этом в 75% случаев усугублялась тяжесть дисбиотических нарушений. У 65% пациентов, прооперированных на фоне дисбактериоза кишечника, микробиологические нарушения продолжали регистрироваться и в позднем послеоперационном периоде. В Iа подгруппе у всех больных дисбактериоз кишечника соответствовал III степени микробиологических нарушений. В подгруппе Iб в 50% случаев наблюдалось улучшение состояния микрофлоры кишечника, в 25% – степень дисбактериоза кишечника оставалась прежней, и в 25% наблюдалось ухудшение степени микробиологических нарушений. В IIа подгруппе у 28% пациентов в позднем послеоперационном периоде регистрировался дисбактериоза кишечника, но у всех больных была выявлена тенденция к восстановлению нормобиоценоза. В подгруппе IIб у всех пациентов, прооперированных на фоне дисбактериоза кишечника, в позднем послеоперационном периоде выявлено состояние нормобиоценоза.

Таким образом, в раннем послеоперационном периоде дисбактериоз кишечника развивается у 83% больных. В первой группе доля больных с дисбиотическими явлениями составила 84%, во второй группе – 82%. Однако в группе больных с пробиотической коррекцией в 46% регистрировался дисбактериоз I степени тяжести, а в группе больных, где терапия пробиотиками не проводилась, дисбактериоз кишечника в 46% соответствовал III степени тяжести.

В подавляющем большинстве случаев лабораторно диагностированный дисбактериоз в послеоперационном периоде сопровождался клиническими симптомами.

Клинические проявления дисбактериоза кишечника в послеоперационном периоде развивались чаще после операций, выполненных в условиях ИК, чем после операций на работающем сердце, что полностью соответствовало результатам лабораторных исследований. Так, боль и вздутие живота возникали в Ia подгруппе в 38% случаев, в Iб – в 13%. В Ia подгруппе на тошноту жаловались 29%

Рис. 1. Микробиологические нарушения кишечника в подгруппах Iа, I б на этапе подготовки к операции и в послеоперационном периоде (стандартное лечение)

Рис. 2. Микробиологические нарушения кишечника в подгруппах IIa, IIб на этапе подготовки к операции и в послеоперационном периоде (пробиотическая коррекция)

пациентов, на отрыжку – 24%. В Iб подгруппе эти жалобы встречались в 25% и 19%, соответственно. Изменения консистенции кала у больных, перенесших операцию в условиях ИК, в в послеоперационном периоде встречались в 86% случаев и характеризовались появлением жидкого стула в 38%, чередованием запоров с поносами – в 29%, склонностью к запорам в 19%. У больных, прооперированных без ИК, изменения характера стула встречались в 57% и характеризовались появлением жидкого стула в 13%, чередованием запоров с поносами – в 25%, склонностью к запорам – в 19%.

Дисбактериоз кишечника в раннем послеоперационном периоде клинически проявлялся чаще в IIa

Федорова Н.И., Кранин Д.Л., Федоров А.Ю., Назаров Д.А.

ВЛИЯНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ХИРУРГИЧЕСКУЮ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЮ МИОКАРДА

Табл. 2. Клинические симптомы дисбактериоза в послеоперационном периоде

Показатель I группа II группа Итого (n = 70) Iа (n = 21) Iб (n = 16) Итого (n = 37) IIа (n = 19) IIб (n = 14) Итого (n = 33) Боль в животе 8(38%) 2(13%) 10(27%) 3(16%) - 3(9%) 13(19%) Вздутие 8(38%) 2(13%) 10(27%) 3(16%) - 3(9%) 13(19%) Жидкий стул 8(38%) 2(13%) 10(27%) 3(16%) 2(14%) 5(15%) 15(21%) Запор 4(19%) 3(19%) 7(19%) 1(5%) - 1(3%) 8(11%) Чередование запоров с поносами 6(29%) 4(25%) 10(27%) 0 - 0 10(14%) Тошнота 6(29%) 4(25%) 10(27%) 3(16%) - 3(9%) 13(19%) Отрыжка 5(24%) 3(19%) 8(22%) 1(5%) - 1(3%) 9(13%) подгруппе, чем в подгруппе IIб. Так, жалобы на боль в животе, тошноту, вздутие предъявляли 16% пациентов из IIa подгруппы, в подгруппе IIб подобных жалоб не было. Изменения консистенции кала у больных второй группы, перенесших операцию в условиях ИК, в раннем послеоперационном периоде встречались в 37% случаев и характеризовались появлением жидкого стула в 16%, запорами в 5%. У больных данной группы, прооперированных без ИК, изменения характера стула встречались в 14% и характеризовались появлением жидкого стула.

Кроме непосредственного выявления клинических симптомов, все больные были анкетированы с целью определения качества жизни. Для сбора информации и оценки использовался опросник «Измерение качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде. Методические рекомендации N 2004/47», утвержденный Министерством Здравоохранения РФ. Наихудший результат качества жизни отмечен в Iа группе пациентов (перенесших операцию аортокоронарного шунтирования в условиях ИК, без медикаментозной профилактики и лечения дисбактериоза). Чаще всего отмечались жалобы на тошноту, общую слабость, боли в животе, напряженность и раздражительность, низкую общую оценку качества жизни. Практически одинаковые результаты опроса показали пациенты Iа группы, перенесшие операцию коронарного шунтирования без ИК и пациенты IIа группы, оперированных в условиях ИК, но получавших в периоперационном периоде пробиотическую терапию. Здесь на первое место выходили жалобы на симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы – ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, боли в области послеоперационной раны. Наилучший результат был в группе больных, оперированных без ИК и получавших терапию пробиотиками (группа IIб). В этой группе больных превалировали жалобы на нарушения сна и плохое настроение. Пациенты всех групп предъявляли жалобы на психоэмоциональные нарушения, наиболее выраженные в группе с тяжелым клинико-лабораторным дисбактериозом.

Таким образом, послеоперационный дисбактериоз кишечника является серьезной проблемой современной кардиохирургии, вызывая не только лабораторные изменения микрофлоры толстого кишечника, но и клини-

Примечание: контрольные точки опросника соответствуют суткам перед операцией,1-м, 3-м, 5-м, 8-м, 15-м и 30-м суткам послеоперационного периода.

ческие симптомы, значительно ухудшающие качество жизни в послеоперационном периоде. Своевременное выявление и коррекция дисбиотических нарушений помогает не только снизить риск осложнений, но и значительно улучшить качество жизни в период послеоперационной реабилитации этой группы больных.