Влияние повреждения большой подкожной вены при травматологических операциях по поводу закрытых переломов лодыжек и нижней/средней трети большеберцовой кости на развитие венозной недостаточности

Введение. При травматологических операциях на нижних конечностях, таких как открытый остеосинтез внутренней лодыжки, дистальное блокирование штифта в большеберцовой кости, остеосинтез дистальной части голени, проведение спиц на дистальном уровне при компоновке аппарата Г.А. Илизарова на голени, происходит повреждение большой подкожной вены (v. saphenamagna, БПВ) в месте, где она проходит около внутренней лодыжки, что впоследствии приводит к нарушению оттока крови по вене, а следовательно, к развитию венозной недостаточности [1–4].

В доступных нам современных источниках не удалось найти данных, характеризующих частоту развития венозной недостаточности при интраоперационных повреждениях БПВ. Кроме того, малоизученным на настоящий момент является патогенез венозной недостаточности нижних конечностей у пациентов, перенесших операции остеосинтеза при травмах лодыжек и нижней трети голени.

В клинической практике после перечисленных операций, сопровождавшихся ятрогенным повреждением БПВ, у пациентов длительное время сохраняется отечность го- лени и стопы, даже при ранней активизации [5–7]. Таким образом, даже при положительных исходах операции зачастую нельзя говорить о хороших результатах лечения пациента из-за имеющихся признаков венозной недостаточности, ухудшающих качество жизни.

Цель исследования. Оценить влияние интраоперационного повреждения большой подкожной вены при операциях по поводу травм лодыжек и нижней/средней трети большеберцовой кости на частоту развития признаков венозной недостаточности в послеоперационном периоде.

Материалы и методы. Обследовано 213 пациентов с повреждениями лодыжек и нижней/средней трети большеберцовой кости, поступивших на лечение в отделение травматологии № 2 ГБУЗ КБ № 6 им. Г.А. Захарьина г. Пензы.

Все пациенты по данным ретроспективного анализа были разделены на 2 группы. Первую группу составили больные (103 чел.), перенесшие травматологическую операцию, во время которой была повреждена большая подкожная вена. Вторую группу – больные (110 чел.), также перенесшие травматологическую операцию, но у которых не было повреждения БПВ, в т.ч. в результате использования авторских методик.

Критериями отбора явились:

• 1.    Закрытая травма (при открытых травмах происходило повреждение подкожных сосудов на разных уровнях в момент травмы и данные были не объективными).

• 2.    Изначальное отсутствие признаков венозной недостаточности нижних конечностей (определялось на этапе предоперационной подготовки при выполнении УЗИ сосудов, и в дальнейшем пациенты с признаками недостаточности в исследовании не участвовали, хотя оперативное лечение получали в полном объеме) [8–10].

Все пациенты осматривались в течение нахождения в стационаре ежедневно, а также проходили контрольные осмотры через 8 нед., 6 мес., 1 год, после удаления металлоконструкций. Собирались жалобы, учитывался трудовой анамнез, выполнялось УЗДГ, проводились измерения окружности голеностопного сустава, стопы, нижней трети голени [11–13].

Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате Medison SonoAce x8.

При построении таблиц, диаграмм и анализе результатов использовались программы BioStat 2008, Microsoft Excel, Statistika.

Результаты. Структура и частота жалоб, предъявленных пациентами, представлены на рис. 1, 2.

Рис. 1. Жалобы пациентов с интраоперационным повреждением БПВ

Рис. 2. Жалобы пациентов без интраоперационного повреждения БПВ

Ни один из пациентов, у которых не было повреждения БПВ, не предъявлял жалоб на быструю утомляемость, ночные судороги и появление сосудистых звездочек.

Оценка клинической картины у пациентов в зависимости от наличия или отсутствия интраоперационного повреждения БПВ представлена в табл. 1, 2.

Таблица 1

Клиническая картина	С повреждением БПВ	Без повреждения БПВ
Сосудистые звездочки	12,6	-
Утомляемость	61,2	-
Ночные судороги	38,8	-
Отечность ног	20,4	8,41
Боль в области переломов	3,88	3,73
Ограничение движений	-	15,9

Оценка жалоб пациентов в зависимости от хода операции, %

Таблица 2

Объективная оценка пациентов в зависимости от хода операции, %

Объективное обследование	С повреждением БПВ	Без повреждения БПВ
Сосудистые звездочки	11,7	-
Увеличение окружности	90,3	-
Боль в области переломов	5,8	2,8
Ограничение активных движений	-	-

Из приведенных данных следует, что специфические жалобы пациентами второй группы либо не предъявлялись, либо предъявлялись значительно реже. При объективной оценке было выявлено, что специфических признаков венозной недостаточности у пациентов без повреждения БПВ не наблюдалось.

Признаки венозной недостаточности нижних конечностей, такие как сосудистые звездочки, утомляемость, ночные судороги, отечность ног, у пациентов с повреждением БПВ появились в 12,6–61,8 % случаев. Для пациентов без повреждения БПВ были в основном характерны жалобы по поводу переломов; лишь у 8,41 % данных больных сохранялась отечность ног, что было связано с замедленной консолидацией переломов или с несоблюдением рекомендаций врача.

Локальная болезненность в области перелома у пациентов с повреждением БПВ и без такового выявлена в 5,8 и 2,8 % случаев соответственно.

По данным ультразвукового исследования, у пациентов с интраоперационным повреждением БПВ достоверно менялись диаметр большой и малой подкожной вен, толщина их стенки и скорость кровотока. Кроме того, ход вен становился более извитым. Тромбы в венах не определялись.

Все находившиеся под наблюдением пациенты получали в предоперационном периоде антикоагулянтную терапию: Sol. Hepa-rini 5000 ЕД 4 раза в день под кожу в околопупочной области. После проведенных оперативных вмешательств пациенты активизи- ровались на следующий день. При динамическом контроле данных коагулограммы изменения не выявлялись, все показатели находились в пределах нормы.

Обсуждение. При выполнении травматологических операций зачастую не обращается должное внимание на сосудистый компонент [14–16].

При этом, по данным нашего исследования, у 33,25 % пациентов, у которых во время операции по поводу травм нижней/средней трети голени была повреждена большая подкожная вена, наблюдаются признаки венозной недостаточности. В тех случаях, когда такого повреждения удается избежать, частота развития признаков венозной недостаточности нижних конечностей сокращается до 8,41 %.

В связи с этим важно обратить внимание хирургов-травматологов на необходимость сохранения большой подкожной вены, чтобы при великолепном выполнении операции и получении полной консолидации перелома впоследствии не получить укор от пациента по поводу возникновения через промежуток времени, уже после сращения перелома, ощущения тяжести в ногах, длительно сохраняющегося отека, ночных судорог, усталости ног, появления визуально расширенных вен.

Заключение. При интраоперационном повреждении большой подкожной вены во время операций по поводу травм лодыжек и нижней/средней трети большеберцовой кости венозная недостаточность нижней конечности развивается в 4 раза чаще, чем при отсутствии данного повреждения.