Влияние предшествующих оперативных вмешательств на коленном суставе на особенности и результаты первичного тотального эндопротезирования (обзор литературы)

Тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) является наиболее широко применяемым и высокоэффективным методом лечения заболеваний и последствий травм коленного сустава: так, в 2017 году в США было выполнено 911000, в Германии – 191000, в Великобритании – 125000 эндопротезирований коленного сустава [1]. В Российской Федерации количество выполняемых первичных артропластик коленного сустава ежегодно увеличивается: с 36843 в 2014 г. до 47945 в 2018 г., что отражает общемировые тенденции [3][4]. В связи с этим увеличивается количество ревизионных оперативных вмешательств – в настоящее время их доля составляет от 6 до 8% от общего числа операций эндопротезирования коленного сустава [5].

По данным национальных регистров артропластики Австралии и Финляндии, выживаемость современных моделей эндопротезов коленного сустава составляет примерно 93% через 15 лет, 90% через 20 лет и около 82% через 25 лет после операции и, по мнению ряда авторов, зависит от целого ряда факторов, среди которых наиболее значимыми являются надлежащая хирургическая техника имплантации, а также особенности двигательной активности пациента и состояния здоровья в целом [6][7].

Определенной доле пациентов, ТЭКС приходится выполнять в различные сроки после ранее перенесенного оперативного вмешательства на коленном суставе. Отечественные и зарубежные авторы высказывают различные, зачастую противоречивые мнения о влиянии перенесенных травм и оперативных вмешательств на коленном суставе на технические особенности и функциональные результаты артропластики, частоту и характер послеоперационных осложнений, выживаемость эндопротезов. Наиболее часто выполняемыми на коленном суставе вмешательствами являются артроскопические операции, реконструктивно-пластическое восстановление связочного аппарата, остеосинтез при переломах костей, формирующих коленный сустав. Несмотря на совершенствование технологий их выполнения, в отдаленной перспективе у ряда пациентов развиваются дегенеративные изменения в оперированном суставе, прогрессирование которых приводит к необходимости выполнения ТЭКС. В настоящей работе мы провели анализ опубликованных в отечественной и зарубежной литературе данных об особенностях ТЭКС и его результатах у пациентов с указанными операциями в анамнезе.

Материал и методы

Нами был проведен поиск англо- и русскоязычных публикаций в электронных базах данных PubMed, e-LIBRARY, за период с 2008 по 2020г. по ключевым словам: #артропластика коленного сустава после артроскопии =arthroplasty of the knee joint after arthroscopy#, #артропластика коленного сустава после повреждения связок коленного сустава = arthroplasty of the knee joint after ligament injuries#, #артропластика коленного сустава после остеосинтеза костей, формирующих коленный сустав= arthroplasty of the knee joint after osteosynthesis intra-articular fractures#. Из 478 найденных по указанным словам публикаций с полным текстом были исключены публикации с небольшим количеством наблюдений (менее 10 пациентов), а также с нерелевантными дизайном и наблюдениями. В результате были отобраны и включены в данный обзор 55 статей.

Результаты

Особенности ТЭКС после артроскопических вмешательств на коленном суставе

По мнению Viste A. с соавторами [8] даже такая малотравматичная операция как артроскопия, особенно если она выполнялась на фоне уже существующего дегенеративного поражения сустава, зачастую, ведёт к быстрому прогрессированию артроза и единственным эффективным методом его лечения остаётся артропластика. Артроскопия коленного сустава чаще всего выполняется для уменьшения болевого синдрома и улучшения функции сустава. Однако в доступной литературе встречаются разноречивые мнения о влиянии артроскопии на последующую быстроту прогрессирования деструктивных изменений в суста- ве и результаты тотального эндопротезирования коленного сустава у данной категории пациентов [9].

Rongen J. J. с соавторами [10] опубликовали результаты исследования, целью которого являлось определение целесообразности выполнения артроскопии пациентам с повреждением менисков на фоне уже имеющегося гонартроза. В первую группу было включено 335 пациентов с остеоартрозом, перенесших артроскопическую менискэктомию при наличии симптомов повреждения менисков, наблюдение за больными в течении 4 лет продемонстрировало, что у 63 из них (18,8%) потребовалось выполнение ТЭКС. Во вторую группу включили также 335 пациентов с сопоставимой степенью гонартроза и симптомами повреждения мениска, леченных консервативно. В данной группе при аналогичных сроках наблюдения за больными тотальная артропластика была выполнена в 38 (11,3%) наблюдениях. Результаты математического моделирования с расчётом коэффициента пропорциональной опасности по методике Кокса показали, что коэффициент опасности ТЭКС составил 3,03 (95% ДИ (1,67-5,26)) у пациентов, перенесших артроскопическую менискэктомию, по сравнению с пациентами, леченными консервативно. На основании этого авторы настоятельно рекомендуют травматологам-ортопедам не направлять пациентов с остеоартрозом для артроскопической хирургии.

К такому же заключению пришли Gu A. с соавторами [11], тщательно проанализировав анамнез заболевания и особенности прогрессирования гонартроза у 138019 пациентов подвергнутых ТЭКС: у 3357 (2,4%) пациентов до эндопротезирования выполнялась артроскопия коленного сустава, а у 134662 (97,6%) больных нет. Наиболее частой артроскопической операцией был дебридмент и лаваж при остеоартрозе (40,0% наблюдений), резекция повреждённого участка медиального мениска (26,0%) и повреждённого хряща (21%). Риск прогрессирования артроза до терминальной стадии и необходимость выполнения эндопротезирования в течение 2-х лет был статистически значимо выше у пациентов подвергшихся артроскопии.

Figueroa D. с соавторами [12] акцентируют внимание на выявленных ими факторах, повлиявших на ухудшение тяжести артроза и приведших к необходимости тотального эндопротезирования. Проведенное ими ретроспективное исследование включало 78 пациентов в возрасте от 37 до 78 лет (в среднем 58,9 лет), которым была выполнена артроскопия коленного сустава по поводу гонартроза. Сроки наблюдения за больными составили от 12 месяцев до 96 месяцев (в среднем 50,4 месяцев). У 24 из 78 (27,3%) оперированных коленных суставов после артроскопии дегенеративные изменения прогрессировали, что послужило показанием для ТЭКС в течение 13-29 месяцев после артроскопии (в среднем 13,5 месяцев).

Результаты систематического обзора актуальных исследований, целью которого явилась оценка целесообразности применения артроскопического лаважа, дебридмента, менискэктомии у больных гонартрозом опубликованы А.В. Сараевым с соавторами [9]. Проанализировав 39 публикаций (15 рандомизированных клинических исследований, 12 обзорных статей, 2 метаанализа и 8 рекомендаций профессиональных сообществ) и основываясь на принципах доказательной медицины, авторы пришли к выводу, что артроскопия у больных деформирующим артрозом малоэффективна и имеет ограниченные показания. Целесообразно проводить консервативное лечение, а при его неэффективности предпочтение следует отдавать таким методам хирургического лечения, как околосуставные остеотомии и одномыщелковое или тотальное эндопротезирование коленного сустава [9].

Зарубежными авторами проведен систематический обзор, целью которого явилась оценка вероятности ТЭКС после артроскопии по поводу остеартрита. Доля пациентов подвергнутых ТЭКС с артроскопией в анамнезе в год составила 2,62% от общего количества операций. Они обнаружили, что в среднем риск развития ТЭКС после артроскопии составил около 2% в год, а средняя продолжительность между артроскопией и ТЭКС составляла 3,4 года. По данным результатов, пациенты с более выраженной рентгенологической картиной остеоартрита на момент артроскопии, имели в два раза более высокий риск ТЭКС по сравнению с менее выраженным остеоартритом (4,05% по сравнению с 2,00%)[56].

Дискутабельным остаётся вопрос об оптимальном времени выполнения ТЭКС после предшествующей артроскопии. Для определения влияния временного фактора между двумя операциями на результаты артропластики Barton S.B. c соавторами [13] оценили непосредственные исходы и краткосрочные результаты (от 2 месяцев до 12 месяцев, в среднем 9 месяцев) эндопротезирования у 186 пациентов, ранее перенесших артроскопию. В первой группе (103 больных) ТЭКС выполнялось в течение 6 месяцев после артроскопии, во второй (83 больных) – в более поздний срок. Частота ревизий у пациентов первой группы составила 3,8%, во второй группе - у 1,6%. Авторы пришли к выводу, что для снижения частоты осложнений тотальной артропластики у пациентов ранее перенесших артроскопию временной интервал между операциями должен составлять не менее 6 месяцев. Такого же мнения придерживаются Werner B.C. с соавторами [14] показавшие, что развитие инфекционных осложнений и тугоподвижности выше у пациентов, перенесших ТЭКС в течение 6 месяцев после артроскопии. При выполнении ТЭКС более чем через 6 месяцев после артроскопии частота осложнений не отличалась.

Boyd J.A. с соавторами [15] изучили влияние сопутствующей патологии (ожирение, депрессивные расстройства, ревматоидный артрит, диабет и возраст старше 70 лет) на частоту выполнения ТЭКС после артроскопической операции в течение двухлетнего периода: основным фактором риска последующей артропластики было ожирение, сочетание других заболеваний оказывало меньшее влияние на прогрессирование гонартроза. Авторы подчеркнули, что у молодых пациентов в возрасте от 50 до 54 лет дегенеративно-дистрофические изменения в суставе прогрессируют медленно и частота перехода артроскопии в ТЭКС у них самая низкая - 8,3% наблюдений по сравнению с другими возрастными группами - 11,6 % при возрасте 55-59 и 13,1% при возрасте 60-64. У мужчин показания к выполнению эндопротезирования коленного сустава возникали реже (11,3% наблюдений), чем у женщин (15,8% наблюдений).

Такого же мнения придерживаются и ряд других авторов -частота и сроки необходимости выполнения эндопротезирования коленного сустава после артроскопии по причине быстрого прогрессирования деструктивных изменений в суставе пропорциональны возрасту пациентов. Harris I.A. с соавторами [16] сообщили, что конверсия в ТЭКС в течение 24 месяцев после артроскопии имела место у 21,5% пациентов старше 65 лет, у более молодых больных этот показатель был существенно ниже - 9%. При анализе базы данных о больных с ортопедической патологией в Онтарио (Канада) этот показатель составил 18,4% в течение 3 лет после артроскопии у пациентов старше 50 лет. Повышенный риск конверсии артроскопии в ТЭКС по мнению авторов связан с тяжестью артроза у пациентов старшей возрастной группы и его быстрым прогрессирование после эндоскопической операции.

В литературе продолжается дискуссия о влиянии артроскопии на функциональные результаты, частоту возникновения осложнений, выживаемость имплантатов после ТЭКС. Viste A. с соавторами [17] был проведен ретроспективный анализ результатов артропластики у 320 пациентов: 160 больным ранее выполнялась артроскопическая операция (без реконструкции связок), у другой группы (также 160 пациентов) операций на коленном суставе не было. Сравнение функциональных результатов с помощью шкалы KSS (KS и FS), амплитуды движений и частоты развития послеоперационных осложнений показало, что предыдущая артроскопия не влияет на результаты артропластики коленного сустава при сроках наблюдения от 2 до 15 лет (в среднем 9) лет. Issa К. с соавторами [18], изучив функциональные результаты по шкале KSS (KS и FS), рентгенологические результаты и выживаемость имплантатов не обнаружили статистически значимых различий по исследованным показателям в группе из 60 пациентов, ранее перенесших артроскопическое вмешательство на коленном суставе с результатами ТЭКС у больных без оперативных вмешательств в анамнезе.

В доступной литературе высказывается и противоположное мнение, акцентирующее внимание на отрицательном влиянии артроскопии на результаты ТЭКС. Так Piedade S.R. с соавторами [19], сравнив результаты артропластики коленного сустава у 60 больных с артроскопией в анамнезе с результатами 1119 ТЭКС у пациентов без артроскопии, продемонстрировали более высокие показатели частоты развития локальных послеоперационных осложнений (30%) и ревизионных вмешательств (8,3%) после ТЭКС в группе пациентов, ранее перенесших артроскопию коленного сустава. Десятилетняя выживаемость эндопротезов, рассчитанная по методике Каплан-Мейер у пациентов с артроскопией в анамнезе равнялась 86,8%, тогда как в другой группе она составила 98,1%.

Особенности ТЭКС после реконструктивно-пластических вмешательств при повреждениях связочного аппарата коленного сустава

Реконструктивно-пластические операции, направленные на восстановление повреждённых связочных структур, значительно травматичнее артроскопии, требуют длительного реабилитационного лечения и не всегда позволяют добиться необходимой стабильности сустава. Как следствие, у пациентов довольно рано развивается гонартроз, требующий тотального эндопротезирования [20].

T. Leroux с соавторами [21] указывают на то, что через пятнадцать лет после реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) кумулятивная частота артропластики коленного сустава довольно низкая - 1,4%, однако она в семь раз больше, чем кумулятивная частота артропластики у пациентов из общей популяции - 0,2%. Авторы подчёркивают, что реконструкция передней крестообразной связки выполненная хирургами с большим опытом приводит к снижению риска возможной артропластики коленного сустава.

Схожего мнения придерживаются Watters T.S. с соавторами [22], показавшие, что несмотря на успехи операций по реконструкции ПКС, долгосрочный риск развития посттравматического остеоартроза, требующего ТЭКС, выше, чем у пациентов без операций. Сравнив результаты ТЭКС у 122 пациентов с предыдущей реконструкцией ПКС с результатами артропластики у 122 пациентов без предшествующих операций они установили, что меньшая предоперационная амплитуда сгибания в коленном суставе у пациентов с реконструкцией ПКС нивелируется после эндопротезирования и в последующем различий в амплитуде движения в обеих группах нет. Тем не менее, при средних сроках наблюдения 3,3 года частота ревизий у основной группы составила 13,4%, а в группе сравнения - 2,4%. Следовательно, риск повторного вмешательства в основной группе был более чем в 5 раз выше, чем в группе сравнения.

Оценивая влияние предыдущей реконструкции ПКС на результаты ТЭКС Klatte Т.О. с соавторами [23] провели ретроспективный анализ результатов артропластики у 124 пациентов c одновременным удалением имплантатов после предыдущего вмешательства и не выявили увеличения степени риска развития перипротезной инфекции – при более чем пятилетнем сроке наблюдения она развилась только у 1 (1%) пациента. Результаты исследования также показали, что необходимость удаления фиксаторов приводит к более длительному времени операции, увеличивает травматичность и усложняет первичное эндопротезирование, что обуславливает повышенный риск ревизионного вмешательства после первичной тотальной артропластики коленного сустава – при указанных сроках наблюдения повторные операции были выполнены у 13 (11%) больных.

Ряд авторов придерживаются других взглядов о влиянии предшествующей реконструкции ПКС на результаты артропластики коленного сустава. Так Magnussen R.A. с соавторами [24] утверждают, что реконструкция ПКС не оказывает негативного влияния на последующее эндопротезирование в плане послеоперационной амплитуды движений, частоты ревизий и инфекционных осложнений. Похожие результаты ТЭКС были установлены в исследовании Hoxie S.C. с соавторами [25], включавшем 36 пациентов с ранее выполненной пластикой ПКС (основная группа) и 36 пациентов без таковой (группа сравнения). Предоперационная амплитуда сгибания в основной группе составила в среднем 101º, в группе сравнения 105º, а дефицит разгибания 6º и 5º соответственно. После артропластики средняя амплитуда сгибания голени в обеих группах равнялась 105º, а дефицит разгибания составлял 0,6º и 0,4º соответственно – следо- вательно предыдущая реконструкция ПКС не оказывала негативного влияния на амплитуду движения после TЭКС. В каждой из групп было по 2 случая ревизионных вмешательств, однако у 11% пациентов основной группы установлено высокое расположение надколенника при том, что в группе сравнения данная особенность отмечена в 2,8% наблюдений.

Lizaur U.A. с соавторами [26] изучили результаты ТЭКС у 74 пациентов через 6,1 года (от 5 до 7,3 лет), разделив больных на две равные группы по 37 человек: с предварительной реконструкцией ПКС и без таковой. По мнению авторов, планируя эндопротезирование коленного сустава хирург должен быть готовым к техническим проблемам (они имели место у 24 больных первой группы), возникающим в ходе операции, но они не оказывают существенного влияния на окончательный функциональный результат операции и выживаемость эндопротезов.

Дискутабельным остается вопрос о необходимости удаления имплантатов после реконструкции ПКС в ходе артропластики. Chong A.C. с соавторами [27] проанализировали особенности ТЭКС у 101 пациента с предыдущей реконструкцией ПКС разделив их на 4 группы: в 1-й группе, имплантаты с бедренной и большеберцовой костей не удалялись (22 наблюдения), во 2-й группе удалялись только имплантаты из бедренной кости (8 наблюдений), в 3-й группе - только из большеберцовой кости (45 наблюдения) и в 4-й группе удалялись из обоих костей (26 наблюдений). Для сравнительного анализа также была включена и проанализирована группа сравнения, включающая 202 пациента, которым ТЭКС выполнялось без наличия предшествующих реконструктивно-пластических вмешательств. Частота послеоперационных осложнений во всех группах была одинаковой. Статистически значимые различия выявлены между двумя подгруппами по средним показателям времени операции: 3-я группа (основная группа: 74 ± 23 минуты; контрольная группа: 65 ± 21 минута) и группа 4 (79 ± 24 минут; контрольная группа: 65 ± 21 минут). Авторы пришли к выводу, что имплантаты на большеберцовой кости после предшествующей реконструкции ПКС существенно увеличивают продолжительность ТЭКС, но не влияют на величину кровопотери и частоту возникновения осложнений.

В доступной литературе встречаются единичные публикации о влиянии реконструктивных операций на связочном аппарате коленного сустава на степень связанности компонентов искусственного сустава при последующем ТЭКС. James E.W. с соавторами [28] проанализировали частоту имплантации искусственных суставов с повышенной степенью механической связанности в трёх группах больных: в 1-ю основную группу были включены 188 пациентов, перенесших пластику передней крестообразной связки, во 2-ю основную - 35 пациентов, перенесших одномоментную пластику задней крестообразной связки и коллатеральных вязок или только коллатеральных связок, и в 3-ю контрольную - 223 пациента без предшествующих операций на коленном суставе. Авторы также сравнили частоту развития тромбоза глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), инфекционных осложнений и ревизионных вмешательств в указанных группах. Установлена значительно большая частота имплантации полусвязанных и связанных эн- допротезов у основных групп - 76 (34,1%) наблюдений в сравнении с 40 (17,9%) наблюдениями в контрольной группе. При этом во 2-й основной группе было в два раза больше случаев использования связанных имплантатов (21/35, 60,0%), чем в 1-й группе (55/188, 29,3%). Статистически значимых различий в частоте ТГВ, ТЭЛА, инфекции и ревизионного вмешательства выявлено не было, однако средняя продолжительность эндопротезирования у пациентов основных групп была больше на 12,7 минут. Статистически значимых различий амплитуды движений в суставе после эндопротезирования также выявлено не было.

Chaudhry Z. S. с соавторами [29] провели систематический обзор публикаций, посвященных влиянию реконструкции ПКС на технические особенности и результаты последующего эндопротезирования коленного сустава. Анализ включал четыре ретроспективных исследования, в которых оценивались исходы эндопротезирования у 318 пациентов, ранее перенесших реконструкцию передней крестообразной связки. В трех исследованиях была отмечена большая длительность оперативного вмешательства у пациентов с реконструкцией ПКС в анамнезе, чем в группах сравнения, различий в интраоперационной кровопотере отмечено не было. В одном исследовании сообщалось о более высокой частоте перипротезной инфекции суставов и более высокой частоте повторных операций. В 2 исследованиях в группе с предшествующей реконструкции ПКС отмечен больший предоперационный дефицит сгибания. Среднесрочные субъективные оценки и функциональные исходы ТЭКС, по мнению авторов, сопоставимы у пациентов с реконструкцией ПКС в анамнезе и без нее, а риск ревизионных вмешательств выше у пациентов с предшествующей пластикой ПКС.

Особенности ТЭКС после оперативного лечения переломов костей, формирующих коленный сустав

Еще одной важной проблемой первичного ТЭКС является посттравматический гонартроз терминальной стадии, развивающийся после переломов костей, формирующих коленный сустав, зачастую сопровождающийся выраженной контрактурой сустава и деформацией конечности, особенно у молодых пациентов [30][31]. Переломы проксимального отдела большеберцовой занимают 1,5-2% [32], а дистального отдела бедренной кости - 4-6% в структуре переломов всех костей [33].

По мнению Schenker M.L. с соавторами [34] у 75% пациентов с внутрисуставными переломами коленного сустава можно ожидать развития посттравматического остеоартроза коленного сустава, а терминальная стадия остеоартроза по данным Lunebourg A. с соавторами [35] развивается уже в течение 7 лет после травмы. Veronique A. с соавторами [36] установили, что риск развития посттравматического артроза, требующего эндопротезирования, в течение 5 лет на 37% выше у пациентов с внутрисуставными переломами. Переломы плато большеберцовой кости приводят к посттравматическому артрозу терминальной стадии в два раза быстрей, чем переломы дистального отдела бедренной кости [37].

Повреждение суставного хряща и субхондральной кости с нарушением кровоснабжения и импрессией костных фрагментов, развивающаяся дисконгруэнтность суставных поверхностей [38], неизбежно ведут к существенному нарушению функции сустава, его контрактуре и нестабильности, снижению опороспособности нижней конечности с развитием деформирующего артроза и высокой инвалидизацией пациентов [39] [40]. David W. с соавторами [41] оценили исходы остеосинтеза переломов плато большеберцовой кости у 8426 пациентов - через 5 лет в ТЭКС нуждались 447 больных (5,3%), через 10 лет – 615 пациентов (7,3%). По их наблюдениям перелом плато большеберцовой кости увеличил вероятность эндопротезирования в 5,3 раза и сопровождался повышенным риском развития инфекционных осложнений по сравнению с пациентами с идиопатическим гонартрозом.

Преимущества эндопротезирования по сравнению с другими методами оперативного лечения гонартроза развивающегося после переломов костей, формирующих коленный сустав, состоят в ранней нагрузке оперированной конечности, быстрой активизации больных, восстановлении движений в суставе и положительном предсказуемом отдаленном результате [42]. К недостаткам данного метода можно отнести необходимость замены эндопротеза в будущем у лиц трудоспособного и молодого возраста, постепенный износ компонентов эндопротеза [43]. Показания к ТЭКС после переломов возникают при развитии выраженного посттравматического остеоартроза, посттравматических деформациях суставной поверхности вследствие ошибок при выполнении остеосинтеза либо вторичных смещений костных фрагментов, которые привели к нарушениям оси конечности, стабильности коленного сустава и снижению амплитуды движений [43]. В ряде наблюдений эндопротезирование коленного сустава показано как основной метод оперативного лечения перелома, возникшего на фоне имеющегося выраженного остеоартроза [44][45].

Характерными особенностями эндопротезирования при посттравматическом гонартрозе после переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей являются наличие многоплоскостных деформаций мыщелков, протяжённых костных дефектов, металлоконструкций или предыдущих тяжёлых хирургических вмешательств в области коленного сустава, необходимость тщательного предоперационного планирования для выбора модели эндопротеза [43] [46] [47].

Aurich M. с соавторами [2] придерживаются мнения, что даже на фоне выраженного гонартроза первым этапом лечения показана открытая репозиция и остеосинтез переломов мыщелков, так как это позволяет создать опору компонентам эндопротеза, уменьшить протяжённость костных дефектов и имплантировать стандартные модели эндопротезов в будущем. Противоположного мнения придерживаются Parratte S. с cоавторами [49] – они выделяют группу больных, которым эндопротезирование коленного сустава при переломе показано изначально как метод лечения перелома - это пожилые пациенты, возникновение перелома проксимального отдела большеберцовой кости у которых произошло на фоне уже присутствующего выраженного гонар-троза. Rozell J.C. с соавторами [45] указывают на необходимость тщательного выбора модели эндопротеза, способной обеспечить как первичную стабильность компонентов, так и стабилизацию отломков для их последующего сращения у указанной категории больных.

По мнению многих авторов риск развития интра- и послеоперационных осложнений при эндопротезировании коленного сустава после переломов проксимального отдела большеберцовой кости существенно выше в обоих ситуациях - при выполнении артропластики после металлоостеосинтеза или по первичным показаниям в сравнении с первичной артропластикой при идиопатическом гонартрозе [50]. Lizaur-Utrilla A., с соавторами [51], сравнив исходы тотального эндопротезирования коленного сустава у 29 пациентов с посттравматическим остеоартрозом после переломов плато большеберцовой кости с таковыми у 58 пациентов с идиопатическим остеоартрозом, при средних сроках наблюдения 6 лет, не выявили существенных функциональных различий по балльным шкалам KSS, WOMAC и SF-12 и разницы в амплитуде движений в сравниваемых группах. Но в основной группе было выявлено 4 осложнения (13,7%), при отсутствии таковых в контрольной. Авторы рекомендуют удалять металлоконструкции после остеосинтеза до эндопротезирования, а также указывают на более частую необходимость расширения доступа за счёт остеотомии бугристости большеберцовой кости у пациентов с переломами в анамнезе.

Kester B. S. с соавторами [52], проанализировав 67765 ТЭКС за период с 2010 по 2013 годы установили, что доля пациентов с внутрисуставными переломами бедренной или большеберцовой костей в анамнезе составила около 1% (674 случая). Сравнение особенностей оперативного вмешательства и послеоперационного периода продемонстрировало увеличение продолжительности операции на 26,7 минут и анестезии на 42 минуты у пациентов с ранее перенесенными переломами. Также у данной группы больных на 6,7% увеличилась необходимость в переливании крови вследствие большей интраоперационной кровопотери и частота развития поверхностной инфекции, хотя глубокая инфекция в обеих группах была идентичной по частоте встречаемости.

Scott C.E. с соавторами [48] также отметили, что тотальная артропластика коленного сустава после перелома большеберцового плато имеет более высокую частоту осложнений (13%), чем при идиопатическом артрозе (1%), а послеоперационные контрактуры наблюдались у 10% больных после ТЭКС на фоне перелома.

Ge D.H. с соавторами [53] и Pinter Z. соавторами [54] в двух опубликованных работах провели анализ 72 первичных ТЭКС выполненных при посттравматическом гонартрозе: в 27 случаях (37,5%) после переломов проксимального отдела большеберцовой кости, в 45 (62,5%) - дистального отдела бедренной кости или надколенника и у 45 больных после травмы мягких тканей. У пациентов после переломов костей, формирующих коленный сустав, количество осложнений составило 22%, у пациентов с травмой мягких тканей в анамнезе - 4%. Также авторы отметили, что пациенты с несколькими предыдущими оперативными вмешательствами нуждались в ТЭКС на 10 лет раньше, чем пациенты с одной предыдущей операцией на коленном суставе. При сроке наблюдения за больными от 1 до 12 лет (в среднем 3 года) реэндопротезированию были подвергнуты 8% пациентов с переломами в анамнезе.

Xing-Shan W . с соавторами [55] проанализировали результаты ТЭКС у 71 пациента с предшествующим переломом большеберцовой или бедренной костей в период с 2005 по 2016 год, средний срок наблюдения составил 4,7 года (от 3,2 до 7,1 года). Для оценки функциональных результатов были использованы балльная шкала KSS и шкала удовлетворенности пациентов результатами тотальной артропластики. Средний балл по шкале KSS увеличился с 35 предоперационных баллов до 90 баллов после операции. При оценке удовлетворенности артропластикой сорок один пациент оказался очень удовлетворенным результатами операции, двадцать пациентов были удовлетворены, четверо выражали нейтральное отношение, четверо были недовольны и два пациента крайне недовольны достигнутым. Таким образом, 85,9% пациентов, в целом, были довольны результатами операции, в то время как 14,1% не удовлетворены. По мнению авторов, основной причиной неудовлетворенности больных явилась высокая частота встречаемости низкого положения надколенника до эндопротезирования, трудно поддающегося коррекции в ходе операции. В послеоперационном периоде у 12 пациентов (16,9%) выявлены 19 различных осложнений, при указанных сроках наблюдения показания к ревизионным вмешательствам развились у 6 (8,3%) пациентов.

Малышев Е.Е. соавторами [57], сравнив амплитуду движений и функциональные результаты артропластики у пациентов с идиопатическим и посттравматическим гонартрозом пришли к ряду важных выводов. ТЭКС при идиопатическом гонартро-зе позволил достичь полного разгибания в коленном суставе, при этом достоверно значимого увеличения сгибания не было выявлено, тогда как ТЭКС после переломов проксимального отдела большеберцовой кости привел к статистически значимому улучшению всех показателей, характеризующих функциональное состояние коленного сустава, в том числе, в отличие от группы пациентов с идиопатическим гонартрозом, статистически значимо улучшить сгибание в коленном суставе. В группе пациентов с последствиями внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости отмечались худшие показатели по подразделу «симптомы» шкалы KOOS, связанные с более выраженной тугоподвижностью. С другой стороны, у пациентов с переломами мыщелков большеберцовой кости отмечался статистически достоверно менее выраженный болевой синдром. При оценке среднесрочных результатов ТЭКС статистически значимых различий между показателями, характеризующими функциональное состояние коленного сустава, в обеих группах не было выявлено [57].

Дискутабельным остается вопрос о влиянии предшествующих переломов костей, формирующих коленный сустав, на выживаемость имплантированных конструкций в различные сроки после первичной операции. Оценив 15-летнюю выживаемость эндопротеза у 113 больных с переломом надколенника в анамнезе, Houdec M.T. с соавторами [58] отметили, что она составила 80% и не отличалась от таковой при идиопатическом гонартрозе. Однако у пациентов с переломом надколенника амплитуда сгибания в коленном суставе была меньше.

El-Galaly A. с соавторами (2017) [59] провели сравнительное исследование сроков выживаемости компонентов эндопротеза у пациентов с посттравматическим артрозом после переломов костей, формирующих коленный сустава и с идиопатическим гонартрозом, взяв за основу данные датского регистра эндопротезирований, содержащего сведения о 52518 первичных ТЭКС, выполненных в период с 1997 по 2013 годы. Первую группу составили 1421 пациент с внутрисуставными переломами в анамнезе, вторую - 51 097 больных с идиопатическим гонартрозом. Разделив пациентов на три возрастных группы (1 группа - пациенты до 50 лет, 2 группа - от 50 до 70 лет и 3 группа - старше 70 лет), авторы оценили риск возникновения показаний к ревизионному вмешательству на ранних сроках (<1 года), при средних сроках (1-5 лет) и более 5 лет после ТЭКС. По результатам исследования были сделаны следующие существенные выводы:

• -    у молодых пациентов в возрасте до 50 лет с посттравматическим гонартрозом риск ревизионного вмешательства наиболее высокий в течение 1 года после операции;

• -    в возрастных группах 50-70 лет и старше 70 лет сохраняется повышенный риск ревизионного вмешательства у пациентов с посттравматическим гонартрозом до 5 лет после первичного ТЭКС;

• -    среднесрочная выживаемость эндопротеза у молодых пациентов (до 50 лет), а также долгосрочные результаты во всех возрастных группах были сходными;

• -    следовательно, молодые пациенты с ТЭКС после переломов должны находиться под детальным амбулаторным наблюдением в течение первого года после операции, а пациенты старших возрастных групп – до 5 лет, в дальнейшем динамический контроль может быть одинаковым независимо от причины, приведшей к развитию терминального поражения коленного сустава. Наиболее частыми причинами ревизионных вмешательств в обеих группах стали инфекционные осложнения, асептическое расшатывание и нестабильность компонентов эндопротеза, однако у пациентов с внутрисуставными переломами бедренной и большеберцовой костей в анамнезе частота инфекционных осложнений и асептической нестабильности была в три раза выше: 3,2% против 1,4% при инфекции и 3,5% против 1% при асептической нестабильности.

В 2018 году M. Fuchs [60] с соавторами опубликовали результаты исследования, целью которого явился анализ среднесрочной выживаемости, оценка частоты возникновения осложнений и функциональных результатов первичного ТЭКС у 79 больных с посттравматическим гонартрозом, развившимся на фоне переломов костей формирующих коленный сустав. При среднем сроке наблюдения 69 месяцев выживаемость эндопротезов составила 88,6%, в 11,4% случаев потребовались ревизионные вмешательства, основной причиной которых явилась перипротезная инфекция (6,6%). Функциональные результаты операций по шкале KSS KS и FS через 12 месяцев после операции были хорошими, составив в среднем 82 и 77 баллов соответственно.

Заключение

Проведенный обзор опубликованных в доступной литературе данных свидетельствует об отсутствии единого мнения о влиянии травм и оперативных вмешательств на коленном суставе на последующее ТЭКС в плане особенностей хирургического вмешательства, количества и характера послеоперационных осложнений, функциональных результатов операций и долгосрочной выживаемости эндопротезов. Это является основанием для проведения дальнейших исследований по всему спектру вопросов лечения данной категории пациентов.

Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки

Funding: the study had no sponsorship