Влияние применения субхондральной спицевой туннелизации бедренной кости на результаты лечебных мероприятий у больных с начальными стадиями посттравматического гонартроза

Применение артроскопических технологий в составе комплексного лечения ранних стадий посттравматического гонартроза существенно улучшает его результаты [4, 6]. Субхондральная спицевая туннели-зация бедренной кости широко и успешно применяется при лечении посттравматического гонартроза II-III рентгенологических стадий с преимущественной IIIIV степенью хондромаляции (ХМ) суставного хряща [2, 5]. Но у больных с начальными стадиями посттравматического гонартроза субхондральная спицевая тун-нелизация бедренной кости не используется, так как положительное влияние её применения на результаты комплексного лечения заболевания до сих пор не доказано [1, 3]. В связи с вышеизложенным актуальность исследования, посвящённого изучению влияния применения субхондральной спицевой туннелизации бедренной кости на результаты лечебных мероприятий у больных с начальными стадиями посттравматического гонартроза, не подлежит сомнению.

Цель исследования: изучить влияние применения субхондральной спицевой туннелизации бедренной кости на результаты лечебных мероприятий у больных с начальными стадиями посттравматического го-нартроза.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Представленные материалы основаны на наблюдениях за 228 больными с посттравматическим гонартро-зом I-II рентгенологической стадии по Larsen A. (1987) с преимущественной I-II степенью ХМ суставного хряща по J. Beguin et al. (1983), получавшими ранее лечение с использованием артроскопических технологий без применения субхондральной спицевой туннелиза-ции бедренной кости. В зависимости от I или II рент- генологической стадии гонартроза и преимущественно I или II степенью ХМ суставного хряща первоначально больные были разделены на две группы. В первую клиническую группу вошли 76 пациентов с I рентгенологической стадией гонартроза и с преимущественно I степенью ХМ суставного хряща, а во вторую – 152 больных со II рентгенологической стадией и преимущественно II степенью ХМ.

Консервативные лечебные мероприятия у больных I (I ст. ОА) и II (II ст. ОА) клинических групп проводили курсами с перерывом между ними в 5 месяцев. Они состояли из медикаментозной терапии, включающей применение диклофенака, флогэнзима, циклофе-рона, алфлутопа, остеонила в стандартных дозировках по общепринятым схемам; физиотерапии (вытяжение нижней конечности и магнитолазерное излучение); лечебной физкультуры; ортезирования жестким индивидуально подобранным с учетом оси нижней конечности замковым ортезом; диеты.

Повторная лечебно-диагностическая артроскопия была выполнена у 49 пациентов I клинической группы и у 37 – II. Больные I и II клинических групп, не изъявившие желания проведения повторного оперативного лечения, составили I1 и II1 клинические подгруппы, а согласившиеся на артроскопию – I2 и II2 соответственно. Основанием для её проведения, кроме желания пациента, являлись иммунологические и инструментальные данные, свидетельствующие о прогрессировании локального патологического процесса. В ходе повторной лечебно-диагностической артроскопии выполнялась оценка локализации, степени и площади обнаруженных зон ХМ и их обработка методом холодноплазменной абляции, субхондральная спицевая туннелизация бедренной кости, санация сустава. Субхондральная спицевая туннелизация бедренной кости выполнялась из ненагружаемых участков суставных поверхностей параллельно обнаруженным зонам I и II степени ХМ.

Артроскопия коленного сустава выполнялась на артроскопической стойке «Richard Wolf». В качестве операционной среды использовался изотонический раствор NaCl.

Комплексная оценка результатов лечебных мероприятий у пациентов выполнялась в начале исследования, а также через 12 и 24 месяца. В качестве критериев для комплексной оценки результатов лечебных мероприятий у пациентов и её изменений под воздействием лечения, согласно международным требованиям, мы использовали показатель боли (по шкале ВАШ), «состояния здоровья» (по АФИ Лекена) и «качество жизни» (по шкале KOOS), также учитывались данные УЗИ, МРТ.

Статистический обсчет материала проводился согласно международным требованиям, предъявляемым к обработке результатов данных научных исследований, при помощи программы для персональных компьютеров «Биостат».

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика выраженности болевого синдрома по ВАШ у пациентов клинических групп приведена в таблице 1.

Выявлена достоверная (р<0,01) разница в выраженности болевого синдрома по ВАШ между пациентами I1 и I2, клинических подгрупп через 12 и 24 месяца наблюдения. Отмечается разница (р<0,01) в выраженности болевого синдрома по ВАШ между пациентами II1 и II2, клинических подгрупп через 12 и 24 месяца наблюдения. Достоверной (р<0,01) разницы в выраженности болевого синдрома по ВАШ между пациентами I1 и II1, а также среди больных I2 и II2 клинических подгрупп на втором этапе исследования через 12 и 24 месяца наблюдения не выявлено. В динамике у больных I1 и II1 клинических подгрупп через 12 и 24 месяца наблюдения отмечалось статистически достоверное (р<0,01) увеличение выраженности болевого синдрома по ВАШ. Выраженность болевого синдрома по ВАШ у пациентов I2 и II2 клинических подгрупп оставалась стабильной во время всего исследования.

Динамика показателей АФИ Лекена для гонартроза у пациентов клинических групп приведена в таблице 2.

Значения АФИ Лекена во все периоды оценки достоверно (р<0,01) выше у пациентов I1 и II1 клинических подгрупп по сравнению с I2 и со II2 соответственно. Выявлена разница (р<0,01) между значениями АФИ Лекена у пациентов I1 и II1, а также среди больных I2 и II2 клинических подгрупп через 12 и 24 месяца наблюдения. В динамике у больных I1 и II1, клинических подгрупп через 12 и 24 месяца наблюдения отмечалось статистически достоверное (р<0,01) увеличение значений АФИ Лекена. Значения АФИ Лекена у пациентов I2 и II2 клинических подгрупп оставались стабильны в течение всего времени наблюдения.

Динамика профиля исхода по Шкале KOOS у пациентов клинических групп приведена в таблице 3.

Таблица 1

Динамика выраженности болевого синдрома у пациентов клинических групп по ВАШ (M±m)

Время оценки	Клинические группы
	I (ОА I)		II (ОА II)
	I1	I2	II1	II2
В начале наблюдения	1,50±0,16	1,50±0,16	1,96±0,19	1,96±0,191
Через 12 месяцев наблюдения	2,86±0,311;5	1,20±0,22	3,05±0,272;5	1,63±0,211
Через 24 месяца наблюдения	3,62±0,341;5	1,29±0,24	4,12±0,322;5	1,59±0,201

Примечание: 1 – достоверность различий при р<0,01 между значениями в I1 и I2 клинических подгруппах; 2 – достоверность различий при р<0,01 между значениями в II1 и II2 клинических подгруппах; 3 – достоверность различий при р<0,01 между значениями в I1 и II1 клинических подгруппах; 4 – достоверность различий при р<0,01 между значениями в I2 и II2 клинических подгруппах; 5 – достоверность различий при р<0,01 по сравнению со значениями предыдущего этапа исследования.

Таблица 2

Динамика показателей АФИ Лекена у пациентов клинических групп (M±m)

Время оценки	Клинические группы
	I (ОА I)		II (ОА II)
	I 1	I 2	II 1	II 2
В начале наблюдения	1,12±0,13	1,12±0,13	1,70±0,193	1,70±0,194
Через 12 месяцев наблюдения	3,63±0,391;5	1,18±0,10	4,85±0,372;3;5	1,64±0,214
Через 24 месяца наблюдения	4,75±0,321;5	1,05±0,15	5,81±0,312;3;5	1,71±0,194

См. примечание к таблице 1.

Таблица 3

Динамика профиля исхода по Шкале KOOS у пациентов клинических групп (M ± m)

Время оценки	Клинические группы
	I (ОА I)		II (ОА II)
	I1	I2	II1	II2
В начале наблюдения	79,59±4,373	79,59±4,37	70,43±4,41	70,43±4,411
Через 12 месяцев наблюдения	68,53±3,293;5	79,46±4,351	57,24±3,682;5	73,11±4,251
Через 24 месяца наблюдения	65,72±3,593	80,01±4,291	53,99±3,462	72,98±4,171

См. примечание к таблице 1.

Значения профиля исхода по Шкале KOOS во все периоды оценки достоверно (р<0,01) ниже у пациентов II1 клинической подгруппы по сравнению с I1. Разницы (р<0,01) в значениях профиля исхода по Шкале KOOS между пациентами I2 и II2 клинических подгрупп во все периоды оценки не выявлено. Через 12 и 24 месяца наблюдения выявлена разница (р<0,01) значений профиля исхода по Шкале KOOS между пациентами I1 и I2 клинических подгрупп, а также среди больных II1 и II2. В динамике у больных I1 и II1 клинических подгрупп через 12 и 24 месяца наблюдения отмечалось снижение (р<0,01) значений профиля исхода по Шкале KOOS. Значения профиля исхода по Шкале KOOS у пациентов I2 и II2 клинических подгрупп оставались стабильны.

Таким образом, у больных I1 и II1 клинических подгрупп, отказавшихся от артроскопического лечения, через 12 и 24 месяца наблюдения отмечалось статистически достоверное (р<0,01) увеличение выраженности болевого синдрома по ВАШ и значений АФИ Лекена, а также снижение значений профиля исхода по Шкале KOOS. В то же время, у пациентов I2 и II2 клинических подгрупп, перенёсших повторную артроскопию, включающую в себя обработку зон ХМ холодноплазменной абляцией, субхондральную спицевую туннелизацию, санацию сустава, выраженность болевого синдрома по ВАШ, значения АФИ Лекена и профиля исхода по Шкале KOOS через 12 и 24 месяца наблюдения оставались стабильными.

В динамике исследования у больных I1 и II1 клинических подгрупп наблюдались ультразвуковые призна- ки прогрессирования патологического процесса (неравномерное уменьшение толщины суставного хряща, очаговое утолщение синовиальной оболочки, увеличение объема выпота в суставных сумках и заворотах, рост количества остеофитов).

У больных I1 и II1 клинических подгрупп в динамике наблюдения на МРТ отмечалась картина прогрессирования заболевания. У пациентов I2 и II2 клинических подгрупп магнитнорезонансных признаков прогрессирования гонартроза в динамике наблюдения не выявлено.

Таким образом, у больных I1 и II1 клинических подгрупп, отказавшихся от повторного артроскопического оперативного лечения, при ультразвуковом и магнитнорезонансном обследовании определяется прогрессирование гонартроза, что указывает на дальнейшее развитие патологического процесса. В то же время, у пациентов I2 и II2 клинических подгрупп отрицательная динамика отсутствует, что свидетельствует о остановке дальнейшего развития заболевания.

У пациентов с начальными стадиями посттравматического гонартроза I1 и II1 клинических подгрупп, отказавшихся от повторного артроскопического оперативного лечения, результаты комплексной оценки результатов лечебных мероприятий были статистически достоверно (р<0,01) ниже, чем у больных I2 и II2, перенёсших повторную артроскопию, что указывает их улучшение у последних вследствие применения субхондральной спицевой туннелизации бедренной кости.

ВЫВОДЫ

Применение субхондральной спицевой туннели-зации бедренной кости у больных с начальными стадиями посттравматического гонартроза, по данным клинической и инструментальной оценок течения заболевания, статистически достоверно (р<0,01) улучшает результаты лечебных мероприятий.