Влияние продленной эпидуральной анальгезии на состояние вентиляции и перфузии легких в раннем послеоперационном периоде у больных раком легких

У пациентов со злокачественными новообразованиями бронхо-легочной системы хирургическое вмешательство является основным, а нередко единственным методом лечения [1, 10]. При радикальных вмешательствах у онкопуль-монологических больных в раннем послеоперационном периоде развиваются значительные нарушения вентиляции и перфузии легких. Эти явления связаны, прежде всего, с поверхностным дыханием пациента, угнетением кашлевого рефлекса, возникновением ателектазов и пневмоний, которые обусловлены выраженным болевым синдромом с нарушением дыхательной функции [6, 9]. Одной из основных причин нарушения вентиляции и перфузии легких в раннем послеоперационном периоде является неадекватная послеоперационная анальгезия [2, 3].

Цель исследования – изучить влияние продленной грудной эпидуральной анальгезии на состояние вентиляции и перфузии легких в раннем послеоперационном периоде у больных раком легкого.

Материал и методы

В исследование включены 42 пациента с верифицированным диагнозом периферического рака легких III стадии, которые методом случайного выбора были разделены на 2 группы: основную и группу сравнения; контрольную группу составили 10 здоровых курящих добровольцев. Всем больным было проведено полное клинико-инструментальное обследование и комбинированное лечение, которое включало 2 курса неоадъювантной химиотерапии (по различным схемам) и лобэктомию.

В основную группу вошли 24 пациента (средний возраст – 52,2 ± 3,4 года), которым в раннем послеоперационном периоде проводилась продлённая грудная эпидуральная анальгезия на уровне T4–5 с помощью микроинфузионной помпы фирмы «Vogt Medikal» (Германия) по G. Niemi, H. Breivik [8], Е.С. Горобец [2, 3]. Состав инфузии: ропивакаин 2 мг/мл + адреналин 2 мкг/мл + фентанил 2 мкг/мл со скоростью введения 5 мл/ч в течение первых 4–6 сут после операции. При указанном способе обезболивания фентанил подавляет передачу болевых импульсов на уровне пре- и постсинаптических опиоидных рецепторов, адреналин подавляет передачу болевых импульсов на уровне пре- и постсинаптических α-рецепторов, а ропивакаин (наропин) в использованных низких концентрациях (0,2 % раствор) блокирует натриевые и кальциевые каналы, нарушая передачу возбуждения в синапсах задних рогов спинного мозга. В соответствии с концепцией мультимодальной анальгезии, малые дозы местного анестетика (ропивакаина), опиоида (фентанила) и α2-агониста (адреналина) обеспечивают максимальное обезболивание при минимуме побочных эффектов [3]. В группу сравнения вошли 18 пациентов, которым в раннем послеоперационном периоде при появлении болевого синдрома проводилась анальгезия с помощью болюсного введения местного анестетика (0,5 % раствора наропина) в эпидуральное пространство с применением ненаркотических и наркотических анальгетиков в виде внутримышечного введения.

Всем пациентам в предоперационном периоде и на 4–6-е сут после операции была проведена вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких с оценкой ветиляционно-перфузионного соотношения (V/Q) и апикально-базальных градиентов вентиляции и перфузии (U/L). Сцинтиграфические исследования были выполнены на гамма-камере «Омега-500» («Technicare» США–Германия). Обработку полученных сцинтиграмм осуществляли при помощи пакета прикладных программ «SCINTI» (НПО «ГЕЛМОС», Россия). Первоначально проводили вентиляционную сцинтиграфию легких, затем – перфузионную. Вентиляционная сцинтиграфия легких проводилась непосредственно после ингаляции аэрозоля, полученного из диэтилентриаминпентаацетата (ДТПА), меченного 99m-Технецием – 99mТс–Пентатех («Диамед», Россия). Для этого в специальную емкость ингалятора помещали указанный РФП (в объеме 3 мл с удельной активностью 74–111 МБк/мл (555–740 МБк в 3 мл). Продолжительность ингаляции составляла не более 5–7 мин при обычном для пациента ритме и глубине дыхания и подаче ингалируемой смеси под давлением 0,5–0,7 МРа. После завершения исследования проводили анализ полученных сцинтиграфических изображений для выявления ингаляционных дефектов накопления РФП, после чего использовали математический анализ ингаляционных сцинтиграмм легких с расчетом следующих показателей: процент аккумуляции препарата каждым легким в отдельности; вентиляционноперфузионного соотношения (V/Q); апикальнобазального градиента вентиляции (U/L-V), отражающего соотношение радиоактивности в верхних и нижних отделах легких.

В качестве радиофармпрепарата для перфузионной пульмоносцинтиграфии использовали макроагрегат альбумина человеческой сыворотки крови, меченный 99m-Технецием – 99m-Tc-Макротех («Диамед», Россия). Сцинтиграфию проводили в положении пациента сидя через 5 мин после инъекции препарата в статическом режиме в 4 стандартных проекциях: передней и задней прямой, а также правой и левой латеральной. Запись исследования длилась до набора 300 тыс импульсов на каждую позицию. При обработке сцинтиграмм определяли форму и размеры легких, равномерность распределения РФП и наличие дефектов накопления. Наряду с этим рассчитывали процент аккумуляции препарата каждым легким в отдельности, а также оценивали перераспределение кровотока по трем зонам для каждого легкого в процентах к общему легочному кровотоку: верхней, средней и нижней. Для определения степени выраженности нарушений перераспределения легочного кровотока определяли апикально-базальный градиент (U/L-Q) перфузии, отражающий соотношение радиоактивности в верхних и нижних отделах легких. Полученные данные обрабатывались при помощи программы STATISTICA 6,0 for Windows. Количественные показатели представляли в виде Х±m. Поскольку закон распределения большинства исследуемых числовых показателей отличался от нормального, достоверность различия признаков в независимых совокупностях данных определяли при помощи U-критерия Манна–Уитни, а в зависимых совокупностях – с использованием W-критерия Вилкоксона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании задавали величиной 0,05.

Результаты и обсуждение

У лиц контрольной группы (злоупотребляющих курением) ингалированный РФП распределился между правым и левым легким в соотношении 51,8 ± 2,1 % и 48,2 ± 1,6 %, а перфузируемый – 52,7 ± 3,1 % и 47,3 ± 1,3 % соответственно. При этом V/Q-показатель для каждого легкого приближался, но не превысил 1,0, верхушечно-основной градиент перфузии и вентиляции составил 0,6–0,7. Таким образом, у лиц контрольной группы V/Q, U/L-Q и U/L-V не отличались от физиологических норм и были примерно одинаковыми как для правого, так и для левого легкого. Поскольку значения вышеуказанных величин для обоих легких были сопоставимы между собой, расчет этих показателей был представлен для легких в целом. В основной группе и группе сравнения перед оперативным вмешательством значения показателей V/Q, U/L-Q и U/L-V не имели достоверных различий (табл. 1). Как в основной, так и в группе сравнения было обнаружено достоверное увеличение V/Q в пораженном легком

Таблица 1

Интегральные показатели вентиляционно-перфузионной cцинтиграфии легких у пациентов с периферическим раком легких до операции и у лиц контрольной группы (Х±m, р)

Примечание: ПЛ – пораженное легкое, ИЛ – интактное легкое.

Таблица 2

Основные показатели вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии у пациентов с периферическим раком легких после операции (Х±m, р)

Примечание: ПЛ – пораженное легкое, ИЛ – интактное легкое.

по сравнению с контрольной группой (р=0,008 и р=0,02 соответственно), что свидетельствовало о преимущественном нарушении кровоснабжения в пораженном легком, поскольку там же одновременно отмечалось увеличение U/L-v как в основной группе, так и в группе сравнения в сопоставлении с контрольной группой (р=0,002 и р=0,001 соответственно). Обнаружено закономерное снижение U/L-Q как в основной, так и в группе сравнения в сопоставлении с контрольной группой (р=0,02 и 0,03 соответственно).

У пациентов основной группы (табл. 2), которым была выполнена продленная грудная эпидуральная анальгезия, на 5–6-е сут послеоперационного периода значения показателей V/Q и U/L-Q в пораженном легком достоверно не отличались от аналогичных показателей у лиц контрольной группы, т.е. практически соответствовали физиологическим нормам (р=0,06 и р=0,05 соответственно). Кроме того, было выполнено сравнение значений основных сцинтиграфических показателей на 5–6-е сут послеоперационного периода у пациентов основной группы и группы сравнения. В результате было обнаружено восстановление как V/Q соотношения в пораженном легком (р=0,009), так и U/L-Q в пораженном и интактном легком (р=0,008 и р=0,04) у пациентов основной группы, что свидетельствовало о восстановлении процессов микроциркуляции в раннем послеоперационном периоде у пациентов основной группы. Также в основной группе отмечалось улучшение U/L-V в пораженном и интактном легком (р=0,04 и р=0,03).

В то же время в группе сравнения на 5–6-е сутки после операции были зарегистрированы значительные нарушения кровоснабжения остаточной легочной ткани пораженного легкого, а также интактного легкого. Значения показателей V/Q и U/L-Q в пораженном легком были значительно изменены в сторону их повышения (р=0,02 и р=0,01 соответственно). Таким образом, отсутствие в раннем послеоперационном периоде у основной группы пациентов с периферическим раком легких изменений основных сцинтиграфических показателей, характеризующих состояние вентиляции и перфузии легких, по-видимому, можно объяснить благоприятным влиянием на процессы вентиляции и перфузии использованной у них продленной эпидуральной анальгезии.

Выводы

• 1.    У больных периферическим раком легких обнаруживаются повышение V/Q и U/L-v в пораженном легком и закономерное снижеине U/L_-Q, что свидетельствует о преимущественном нарушении кровоснабжения на стороне поражения.

• 2.    У пациентов основной группы в раннем послеоперационном периоде значения показателей V/Q и градиента U/L_-Q в пораженном и интактном легком достоверно не отличались от аналогичных показателей у лиц контрольной группы и соответствовали физиологическим нормам.

• 3.    У пациентов основной группы в раннем послеоперационном периоде значения показателей V/Q и градиентов U/L-_Q и U/L-_V в пораженном и интактном легком имели достоверные различия с аналогичными показателями группы сравнения. В группе сравнения отмечались выраженные нарушения кровоснабжения и вентиляции легких.

• 4.    Продлённая грудная эпидуральная анальгезия положительно влияет на восстановление и нормализацию процессов вентиляции и перфузии в раннем послеоперационном периоде при хирургическом лечении рака лёгкого.