Влияние прогредиентности алкогольной зависимости на суицидологичские характеристики пациентов

Алкогольная зависимость и связанная с ней повышенная смертность – тревожные и болезненные проблемы современности [1-5]. Одной из наиболее значимых составляющих метаалкогольной смертности является гибель в результате различного рода аутоагрессивных действий [1-4, 6]. Среди больных алкогольной зависимостью суицидальная смертность составляет от 7 до 15% по самым приблизительным данным наркологического учёта [7, 8]. В популяции суицидентов доля больных алкогольной зависимостью составляет от 30% до 60% [1, 2, 9]. Исследования жизненного риска суицида [8, 10] свидетельствуют о том, что при алкоголизме этот риск составляет 7%, что превышает соответствующий показатель у больных с аффективными расстройствами (6%) и шизофренией (4%). Исследователей давно интересует вопрос соотношения клинико - динамических характеристик заболевания и выраженности суицидального риска [3, 11], а также создания спецификации «суицидогенной» алкогольной зависимости [9, 12-14].

За последние годы разрабатывались разнообразные типологии больных алкогольной зависимости. Среди ряда относительно сходных исследований известность приобрела модель C.R. Cloninger [15, 16]. Он выделял два типа больных алкогольной зависимостью: подверженный влиянию среды – тип I и, встречающийся только у мужчин, – тип II. У больных алкоголизмом I типа зависимость развивается после 25 лет без спонтанно возникающей потребности в алкоголе, и лишь изредка сопровождается физической агрессивностью и конфликтами с законом. Они часто демонстрируют зависимость от алкоголя и утрату контроля, а также чувство вины и страх перед алкоголизмом. Зависимость у больных II типа развивается очень рано, часто имеется спонтанное влечение к алкоголю, имеется высокая готовность к физической агрессии и частые конфликты с законом. Их психическая зависимость от алкоголя и сознание вины из-за пьянства выражены незначительно. Именно второй тип в сознании наркологов «ассоциирован», в частности, с аутоагрессивным поведением [11, 15, 17].

Отдельно стоит отметить большую роль отечественных психиатров в исследовании особенностей развития зависимости от алкоголя. Степень прогредиентности [16, 18] является одним из самых надёжных критериев для понимания динамики алкогольной зависимости и оценки прогноза заболевания. Обычно выделяют три формы течения алкоголизма: с высокой, средней и низкой прогредиентностью. Ещё в 1907 г. А.М. Коровин писал, что у одних больных алкоголизм развивается быстро, а у других – медленно. В существующей литературе подробно описана корреляция клинической картины заболевания, терапевтические характеристики больных в зависимости от типа прогредиентности заболевания [18]. В понимании как специалистов, так и обывателей «высокая прогредиентность» плотно ассоциируется с неблагоприятным течением и прогнозом заболевания. Логичным было бы предположить наличие взаимосвязи между суицидальной активностью пациента, страдающего алкогольной зависимостью, и злокачественностью течения заболевания, что оценивалось рядом авторов [13, 14], однако речь шла о возрасте формирования болезни, а не прогредиентности. Комплексной суицидологической оценки пациентов с различной степенью прогредиентности до настоящего времени не осуществлялось, несмотря на очевидную практическую пользу, возможно, имеющихся связей для наркологической и суицидологической практик. Это диктует необходимость тщательного изучения влияния прогредиентности алкогольной зависимости на формирование аутоагрессивных характеристик пациентов, с целью создания более очерченной дифиниции больных зависимостью с повышенным риском суицидального поведения.

Исходя из вышесказанного, целью проведённого исследования был поиск статистически значимых отличий в суицидологическом «профиле» между группами пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, с разной степенью прогредиентности. В работе мы изучили как суицидальные, так и несуицидаль- ные формы аутоагрессивности личности, предикторы аутоагрессивного поведения и ряд личностно-психологических характеристик, значимых для суицидологии.

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач было обследовано 134 респондента, страдающего алкогольной зависимостью. Из них количество пациентов, имеющих высокопогредиентную степень алкогольной зависимости, составило 62 человека. В качестве группы сравнения использовались пациенты, страдающие алкогольной зависимостью, со средней степенью прогредиентности – в количестве 72 человек.

Средний возраст респондентов в исследуемых группах составил: для больных высокопрогредиентной алкогольной зависимостью – 42,3±4,0 года, для обследуемых со средней степенью – 41,7±4,5 года.

В качестве диагностического инструмента использовался опросник для выявления аутоагрессивных паттернов и их предикторов в прошлом и настоящем [11]. В качестве инструмента для оценки личностных характеристик респондентов использован тест преобладающих механизмов психологических защит (LSI) Плутчека-Келлермана-Конте. Диагностика синдрома алкогольной зависимости производилась по МКБ-10. Прогредиентность алкогольной зависимости оценивалась по критериям Г.В. Морозова и Н.Н. Иванца (1981) [16, 18].

Для решения поставленной задачи было произведено «фронтальное» сравнение всех изучаемых признаков между группами (суицидологических, личностно-психологических). Статистический анализ и обработку данных проводили посредством параметрических и непараметрических методов математической статистики с использованием критериев Стьюдента, χ2. Выборочные дескриптивные статистики в работе представлены в виде М±m (средней ± стандартное квадратичное отклонение).

Результаты и их обсуждение.

Проанализируем представленность суицидальных паттернов поведения в исследуемых группах. Соответствующие данные приведены в таблице 1.

Таблица 1

Основные статистически значимые отличия в отношении суицидальных паттернов в исследуемых группах

Признак	Высокая прогредиентность (n=62)		Средняя прогредиентность (n=72)		Значение критерия χ2
	n	%	n	%
Суицидальная попытка в анамнезе	*19	61,3	11	15,3	22,22
Суицидальные мысли в анамнезе	*22	71,0	11	15,3	30,87

Примечание: *P<0,01

Таблица 2

Значимые отличия в отношении предикторов аутоагрессивного поведения

Признак	Высокая прогредиентность (n=62)		Средняя прогредиентность (n=72)		Значение критерия χ2
	n	%	n	%
Желание обращения к специалисту в области психического здоровья	*6	19,35	4	5,56	4,7
Суицид родственников	**11	35,48	10	13,89	6,23
Эпизоды депрессии	*20	64,52	15	20,83	18,43
Эпизоды пережитого насилия	**14	45,16	15	20,83	6,34
Агрессивность	*20	64,52	30	41,67	4,53
Страх собственной смерти	*11	35,48	41	56,94	3,99

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,01

Из представленных данных видно, что у респондентов с высокой прогредиентностью алкогольной зависимости суицидальные попытки встречались значительно чаще (почти в четыре раза). Аналогичные показатели наблюдаются и в отношении суицидальных мыслей. Этот факт в определённой степени совпадает с данными других исследований в этой области, касающихся посмертной оценки возможных предикторов суицидального поведения [4, 19]. Учитывая, что наше исследование касалось ныне живущих респондентов (без учёта возможных суицидальных потерь в когорте), данный факт является крайне настораживающим феноменом в плане повторения суицидальной попытки, фатальный риск которой, значительно выше в группе лиц, имевших её в прошлом [14, 20, 21].

Что касается иных проявлений аутоагрессивного поведения, то среди них статистически значимых отличий между группами обнаружено не было. На первый взгляд, это кажется весьма странным при такой яркой выраженности различий в отношении суицидальных паттернов поведения. Напомним, что несуицидальные виды аутоагрессии являются наиболее социально приемлемыми и «медленными» эквивалентами гибели в отличие от суицида – быстрого и «эффективного» варианта прервать свою жизнь [22]. Вероятно, именно последний способ реализации антивитального потенциала является наиболее характерным для больных высокопрогредиентной алкогольной зависимо- стью, что согласуется с похожими данными, приводимыми другими авторами [4, 7, 14].

В таблице 2 представлены обнаруженные отличия в отношении предикторов аутоагрессивного поведения. Хорошо видно, что исследуемую группу больных алкогольной зависимостью в значительно большей степени характеризует целый ряд важных предикторов аутоагрессивного поведения, таких как: желание обращения к специалисту в области психиче- ского здоровья, наличие родственников, покончивших жизнь самоубийством, депрессивные эпизоды. Частота эмоциональных расстройств, как предиктора высокого суицидального риска при алкогольной зависимости, уже неоднократно обсуждалась ранее [23], однако её плотная связь с прогредиентностью, на наш взгляд, нуждается в дальнейшем изучении.

Также, на наш взгляд, стоит отметить ещё одну интересную особенность, касающуюся предикторов аутоагрессивного поведения, – частоты наличия страха собственной смерти у респондентов в группе сравнения. Страх умереть является одним из сдерживающих факторов в реализации антивитальных (в том числе и суицидальных) импульсов человека [8]. Характерно, что отсутствие данного защитного, по своей сути, психологического конструкта мы обнаруживаем именно в исследуемой группе, что согласуется с высокой суицидальной активностью респондентов в анамнезе, обнаруженной в данном исследовании.

Отличия личностно-психологических характеристик респондентов, M±m

Таблица 3

Признак	Высокая прогредиентность (n=62)	Средняя прогредиентность (n=72)	P<
Защитный механизм «Вытеснение»	6,0±2,6	4,4±2,5	0,05
Защитный механизм «Регрессия»	6,7±3,2	5,6±2,9	0,03
Защитный механизм «Замещение»	6,4±3,2	4,4± 2,9	0,05

В таблице 3 представлены значимые отличия, касающиеся ряда психологических характеристик респондентов.

Группа пациентов с высокопрогредиентной алкогольной зависимостью отличается частотой использования таких защитных психологических механизмов, как «Вытеснение», «Регрессия» и «Замещение». Они относятся к инфантильным, невротическим защитным механизмам и отражают уровень личностной организации индивида, в данном случае – его недостаточную зрелость и личностную структурированность. Любопытна частота использования такого защитного механизма как замещение (смещение), суть которого заключается в том, что проявление аффективного импульса (чувства), например, гнева переадресовывается от более угрожающего предмета, ситуации или человека к менее угрожающему, то есть, на относительно безобидный объект.

Склонность исследуемой группы направлять агрессию не только вовне (их гетероагрессивность – см. табл. 2), но и на себя (суицидальные попытки и мысли – см. табл. 1), свидетельствует о том, что часто смещение импульса направлено против себя самого. Враждебные чувства, испытываемые к другим, пере-адресуются себе, что вызывает ощущение подавленности и осуждение самого себя, то есть, можно с большой уверенностью предположить, что психологическая защита в данном случае несёт деструктивный, разрушающий характер.

Оговоримся, что данный «набор» защитных механизмов статистически значимо отличает группу сравнения (больных алкогольной зависимостью мужчин со средней прогредиентностью заболевания) от мужчин, не страдающих алкогольной зависимостью [11, 12]. В данной работе наглядно продемонстрировано, что исследуемая группа в их отношении демонстрирует ещё более выраженную «приверженность».

Стоит отметить ещё одну особенность, выявленную в проведённом исследовании. Речь