Влияние противоревматической терапии на клинические результаты эндопротезирования тазобедренного сустава

Эндопротезирование тазобедренного сустава (ЭТБС) является одним из наиболее эффективных методов хирургического лечения пациентов с поздней стадией поражения тазобедренного сустава, включая больных ревматоидным артритом (РА). В то же время выполнение ЭТБС у пациентов с РА имеет ряд принципиальных особенностей, обусловленных системным характером заболевания, хроническим воспалением и длительным применением противоревматической терапии. Для данной категории больных характерны выраженные остеопоротические и дистрофические изменения костной и мягких тканей, что повышает техническую сложность вмешательства и риск периоперационных осложнений [1–3].

Наиболее выраженные изменения наблюдают при высокоактивных формах РА, особенно на фоне длительного применения глюкокортикостероидов (ГКС). Иммуносупрессивное действие ГКС и системное воспаление ассоциированы с повышенным риском инфекционных осложнений и замедленным заживлением мягких тканей после ЭТБС у пациентов с РА по сравнению с пациентами с дегенеративными заболеваниями суставов [1, 4]. По данным ряда исследований, частота инфекционных осложнений при РА выше, чем при других ревматических заболеваниях, при этом риск осложнений после эндопротезирования коленного сустава превышает таковой после ЭТБС [1].

Помимо инфекционных осложнений у пациентов с РА отмечают повышенный риск периоперационных переломов и тромбоза глубоких вен, что связывают с сочетанным влиянием системного воспаления, остеопороза и лекарственно-индуцированных изменений костной и мышечной тканей [5, 6]. В связи с этим вопросы периоперационного медикаментозного сопровождения пациентов с РА остаются дис-кутабельными. Большинство авторов указывают на необходимость минимизации доз ГКС в периопе-рационном периоде (не более 10 мг преднизолона в сутки) для снижения риска послеоперационных осложнений [7, 8].

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) также остаётся предметом дискуссий. Длительный приём НПВП может негативно влиять на регенераторные процессы соединительной ткани, тогда как кратковременные курсы считаются относительно безопасными [9]. Отдельные исследования указывают на повышение риска инфекционных осложнений при применении кеторолака, несмотря на его выраженное анальгезирующее действие [10, 11].

В то же время базисные противовоспалительные препараты (БПВП), включая метотрексат, лефлуномид и сульфасалазин, демонстрируют более благоприятный профиль безопасности в периоперационном периоде. Современные исследования подтверждают целесообразность их непрерывного применения у пациентов с РА, подвергающихся ЭТБС, поскольку оно не увеличивает риск инфекционных осложнений и способствует снижению активности заболевания [12–14].

Таким образом, несмотря на значительный объём накопленных данных, вопросы оптимального и безопасного применения противоревматических препаратов в периоперационном периоде у пациентов с РА, подвергающихся ЭТБС, остаются во многом открытыми и требуют дальнейшего изучения.

Цель работы — оценить влияние различных вариантов базисной противоревматической терапии на послеоперационные исходы эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с ревматоидным артритом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены 314 клинических случаев тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭТБС): 194 пациента с диагностированным ревматоидным артритом (РА) и 120 пациентов с инволютивным артрозом (ИА) тазобедренного сустава. Проведен анализ медицинской документации, включавшей данные амбулаторных карт пациентов, первичного осмотра, заключения профильных специалистов, в том числе врача-ревматолога, протоколы оперативных вмешательств и выписки из стационара. Контрольные осмотры врач-ортопед и врач-ревматолог проводили стандартно: в до-операционном периоде, при поступлении в стационар и через три месяца после операции.

Критерии включения : пациенты старше 18 лет с деструктивным поражением тазобедренного сустава ревматоидного или инволютивного (несистемного дегенеративного) генеза, которым было выполнено тотальное эндопротезирование. Показаниями к выполнению ЭТБС традиционно считали выраженные деструктивные поражения сустава (III, IV стадий по Келлгрену – Лоуренсу) или менее выраженный артроз II стадии, не поддающийся консервативному лечению.

Критерии невключения : артроз тазобедренного сустава на фоне других системных заболеваний опорно-двигательного аппарата или посттравматического поражения, требующие выполнения ЭТБС, неполное клиническое наблюдение, а также отсутствие достаточной медицинской документации для оценки динамики состояния пациента.

У пациентов с РА ревматологический осмотр проводили за несколько недель до операции (с обязательной оценкой активности заболевания по шкале DAS28 и при необходимости коррекцией терапии), а также непосредственно в период госпитализации, перед выпиской из стационара и через три месяца после операции.

Гендерно-возрастная структура пациентов соответствовала данным, представленным в литературе (табл. 1). Возраст пациентов в группе с РА составил (56,0 ± 12,0) лет, среди пациентов с инволютивным артрозом — (60,04 ± 13,2) года. РА достоверно чаще встречался у женщин, тогда как в группе ИА распределение пациентов по полу было приблизительно равномерным. Пациенты с РА в среднем были моложе, что отражает более раннюю потребность в хирургическом лечении при данной нозологии. Среди больных РА большую долю (50,5 %) составляли лица трудоспособного возраста (41–60 лет), что подчеркивает социальную значимость данного заболевания.

Таблица 1

Гендерная и возрастная характеристика пациентов

Характеристики		Группа РА ( n = 194)		Группа ИА ( n = 120)		р
		абс.	%	абс.	%
Пол	Мужской	60	30,9	54	45,0	0,012
	Женский	134	69,1	66	55,0	0,012
Возрастная группа	18–40 лет	20	10,3	10	8,3	0,52
	41–60 лет	98	50,5	42	35,0	0,048
	> 61 года	76	39,2	68	56,7	0,027

Примечание : p — уровень достоверности ( р < 0,05), статистически достоверное отличие между показателями групп.

Таблица 2

Клинические характеристики РА оценивали с учётом серологического статуса, включая наличие ревматоидного фактора (РФ) и активности заболевания по шкале DAS28 (табл. 2).

Оценку выраженности остеоартроза проводили с применением рентгенологической классификации Келлгрена – Лоуренса (табл. 3). Статистически значимых различий между группами с РА и ИА не выявлено, все показатели p превышали 0,05. Таким образом, можно считать распределение степеней артроза в группах сопоставимыми.

Ревматологический статус пациентов

Критерии		Группа РА ( n = 194)
		абс.	%
Серопозитивность	РФ (+)	121	62,4
	РФ (-)	73	37,6
DAS28	< 2,6	26	13,4
	2,6–3,2	23	11,9
	3,2–5,1	106	54,6
	> 5,1	39	20,1

Таблица 3

Классификация выраженности остеоартроза по классификации Келлгрена – Лоуренса

Стадии остеоартроза	Группа РА ( n = 194)		Группа ИА ( n = 120)		p
	абс.	%	абс.	%
II	12	6,2	9	7,5	0,65
III	123	63,4	70	58,3	0,35
IV	59	30,4	41	34,2	0,49

Примечание : p — уровень достоверности ( p < 0.05), статистически достоверное отличие между показателями групп.

Таблица 4

Анализ медикаментозной терапии включал оценку применения базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), глюкокортикостероидов (ГКС) и нестероидных противовоспалительных средств (НПВП) (табл. 4). Достоверно чаще применяли БПВП, среди них ведущим являлся метотрексат в дозах 7,5–15 мг в неделю, реже использовали лефлуномид и сульфасалазин. ГКС терапия включала преимущественно метилпреднизолон и преднизолон. Дозировки метилпреднизолона применяли в эквивалентных дозах, рассчитанных на преднизолон. НПВП назначали в средних терапевтических дозировках.

Деление пациентов по медикаментозному лечению

Варианты терапии		Группа РА ( n = 194)
		абс.	%
Базисная терапия	ГКС	37	19,1
	БПВП	87	44,8
	БПВП+ГКС	70	36,1
Приём НПВП	с НПВП	169	87,1
	без НПВП	25	12,9

Всем пациентам проводили стандартную антикоагулянтную профилактику, — нефракционированный гепарин в условиях стационара с последующим назначением пероральных или инъекционных антикоагулянтов в амбулаторном периоде продолжительностью до 35 дней после операции.

Для объективной оценки эффективности сочетания ЭТБС и противоревматической терапии использовали комплекс клинико-инструментальных, анкетных методов и определение анатомических особенностей поражения сустава. Наиболее важным аспектом предоперационного планирования была оценка качества костной ткани. Для этого проводили анализ дефектов вертлужной впадины по классификации Paprosky и кортикального индекса (КИ) проксимального отдела бедренной кости по обзорной рентгенографии таза. Также исследовали особенности хирургического вмешательства, включая тип имплантатов, способ фиксации, необходимость костной пластики или дополнительной стабилизации компонентов, продолжительность операции и объём интраоперационной кровопотери. Оценивали частоту и структуру послеоперационных осложнений, включая инфекционные, тромбоэмболические события, нестабильность и асептическое расшатывание эндопротеза. Интенсивность болевого синдрома определяли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), функциональное состояние тазобедренного сустава — по шкале Harris Hip Score. Активность ревматоидного артрита оценивали по индексу DAS28, а качество жизни пациентов — с использованием индекса HAQ Disability Index. Применяемые шкалы и опросники являются валидированными и широко используются в клинической практике ревматологии и ортопедии. Клиническую оценку осуществляли до операции в условиях поступления пациентов в стационар и через три месяца после проведенного ЭТБС.

Исследование проводили в соответствие с этическими стандартами, изложенными в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, и с соблюдением принципов конфиденциальности персональных данных. Протокол исследования получил одобрение локального этического комитета ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России (протокол от 14.10.2025 № 8).

При статистической обработке данных использовали программы Microsoft Excel и Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Выполняли дескриптивный анализ (средние значения, стандартные отклонения, медиана, межквартильный размах). Для оценки различий применяли непараметрические методы, включая расчёт 95 % доверительных интервалов по методу Вильсона для связанных выборок и критерий χ ² для категориальных признаков, а также t-критерий Стьюдента с поправкой Уэлча для сравнения средних значений. Критическим уровнем статистической значимости считали p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ рентгенограмм и интраоперационная оценка поражения сустава показали, что при РА у пациентов было более выраженное снижение костной плотности в сочетании с кортикальными внутрисуставными и субкортикальными дефектами. Наибольшее клиническое и хирургическое значение имело состояние вертлужной впадины. Сравнительный анализ (табл. 5) выявил выраженные различия в распространённости ацетабулярных дефектов между пациентами с РА и с ИА. У пациентов без системного воспалительного процесса отсутствие дефекта вертлужной впадины отмечали в 73,3 % случаев (95 % ДИ: 64,8–80,6 %), что свидетельствует о преимущественно сохранной анатомии тазобедренного сустава. В группе пациентов с РА данный показатель был достоверно ниже и составил 29,9 % (95 % ДИ: 23,5–36,4 %). Различия между группами РА и ИА носили статистически значимый характер ( p < 0,0001).

Таблица 5

Дефекты тазобедренного сустава по классификации W. Paprosky (1994)

Тип дефекта	Группа РА ( n = 194)	Группа ИА ( n = 120)	р (РА/ИА)
	Число (%) [ДИ]
Без дефекта	58 (29,9 %) [23,5–36,4 %]	88 (73,3 %) [64,8–80,6 %]	< 0,0001
I	60 (30,9 %) [24,4–37,4 %]	16 (13,3 %) [7,8–21,3 %]	< 0,001
II A	50 (25,8 %) [19,7–32,0 %]	12 (10,0 %) [5,4–17,0 %]	< 0,001
II B	15 (7,7 %) [4,0–11,5 %]	2 (1,7 %) [0,2–6,0 %]	0,01
II C	10 (5,2 %) [2,0–8,3 %]	2 (1,7 %) [0,2–6,0 %]	0,09
III A	1 (0,5 %) [0–1,5 %]	0	1,0
III B	0	0	–

Анализ распределения ацетабулярных дефектов по классификации W.G. Paprosky показал преобладание дефектов I и IIA типов у пациентов с РА, которые выявляли в 30,9 % и 25,8 % случаев соответственно. У пациентов с ИА аналогичные дефекты встречали существенно реже, — в 13,3 % и 10,0 % наблюдений, при этом различия между группами были статистически значимыми ( p < 0,001). Полученные данные подтверждают значимую роль хронического системного воспаления в формировании ранних структурных изменений вертлужной впадины.

Дефекты более высоких степеней (IIB и IIC) также чаще регистрировали у пациентов группы РА (7,7 % и 5,2 %) по сравнению с группой ИА (1,7 % и 1,7 % соответственно), однако для дефектов типа IIC различия не достигали уровня статистической значимости ( p = 0,09). Тяжёлые ацетабулярные дефекты IIIA и IIIB встречали единично, что не позволило выявить достоверные межгрупповые различия.

Таким образом, у пациентов с РА обнаружены более выраженные и разнообразные структурные нарушения вертлужной впадины по сравнению с лицами с ИА, что необходимо принимать во внимание при предоперационном планировании ЭТБС.

Учитывая известное негативное влияние ГКС на костную ткань, а также потенциальное остеотоксиче-ское действие БПВП и НПВП, проведён анализ рентгенологических маркеров дефицита костной массы (кортикального индекса (КИ) и дефектов вертлужной впадины) в зависимости от терапии. Кортикальный индекс рассчитывали по оценке обзорной рентгенограммы таза, отступив около 10 см дистальнее от малого вертела бедренной кости и соотнося показатели наружного диаметра кости (D) и диаметра костномозгового канала (C) по формуле: КИ = (D – C) / D .

Средние значения КИ у пациентов с РА существенно зависели от варианта лечения (табл. 6). Наиболее высокие показатели (0,43 ± 0,035) отмечены у пациентов, получавших монотерапию БПВП, что статистически значимо выше по сравнению с группой ГКС ((0,380 ± 0,025); p < 0,0001). Комбинированная терапия (БПВП + ГКС) не приводила к достоверному улучшению КИ по сравнению с монотерапией ГКС ( p ≈ 0,07), что указывает на нивелирование положительного эффекта БПВП при добавлении ГКС.

Во всех подгруппах пациентов с РА значения КИ были достоверно ниже, чем у пациентов с ИА ((0,510 ± 0,037); p < 0,0001), что отражает более выраженные структурные изменения костной ткани при системном воспалительном процессе независимо от терапии.

Таблица 6

Средние значения кортикального индекса бедренной кости среди пациентов

Среднее число, SD				p
Группа РА ( n = 194)			Группа ИА ( n = 120)	(ГКС/БПВП)	< 0,0001
ГКС ( n = 37)	БПВП ( n = 87)	БПВП + ГКС ( n = 70)		(ГКС/БПВП + ГКС)	0,07
0,38 ± 0,025	0,43 ± 0,035	0,39 ± 0,031	0,51 ± 0,037	(ГКС/ИА)	< 0,0001

Примечание : р < 0,05 — статистически достоверное отличие между показателями групп и подгрупп.

Анализ распределения дефектов по Paprosky в зависимости от терапии показал, что среди больных РА наибольшую долю сохранной структуры вертлужной впадины отмечали в группе БПВП, тогда как при монотерапии ГКС этот показатель был минимальным ( p = 0,03). Комбинированная терапия не обеспечивала значимого преимущества по сравнению с ГКС. Таким образом, применение БПВП ассоциировалось с меньшей распространённостью выраженных дефектов, тогда как длительное использование ГКС сопровождалось ухудшением структурного состояния вертлужной впадины.

В обеих группах ЭТБС выполняли по стандартной методике с использованием заднебокового доступа. Применяли эндопротезы ведущих производителей, выбор которых определяли возрастом пациента, качеством костной ткани и выраженностью поражения. В целом бесцементную фиксацию использовали в 82,5 % случаев, цементную — в 17,5 %.

У пациентов с ИА бесцементную фиксацию применяли значительно чаще (90,8 %), у пациентов с РА доля бесцементных конструкций была ниже (76,8 %), что отражает более высокую распространённость вторичного остеопороза и терминальных стадий поражения сустава. Кортикальный индекс < 0,35 рассматривали как один из ключевых критериев выбора цементной фиксации.

Дефекты вертлужной впадины II и более высоких степеней требовали применения костной пластики. Частота использования аутотрансплантатов и необходимость дополнительной винтовой фиксации были достоверно выше у пациентов с РА, особенно при дефектах типа IIA. Потребность в винтовой фиксации у пациентов с РА достигала 23–25 %, тогда как при ИА составляла лишь 5 % ( p < 0,001).

Интраоперационная кровопотеря является одним из ключевых показателей, влияющих на продолжительность операции и послеоперационное течение, особенно при ЭТБС у пациентов с РА. Анализ операционных протоколов показал, что объём кровопотери у больных РА был выше, чем у пациентов с ИА: (345 ± 108) мл в группе РА против (250 ± 85) мл при ИА. У больных РА чаще отмечали диапедезные кровотечения из мягких тканей и кости, что указывает на нарушения гемостаза.

Для уточнения роли медикаментозных факторов у пациентов с РА проанализировали зависимость кровопотери от приёма НПВП и ГКС: у пациентов с РА без НПВП ( n = 25) она составила (270 ± 52,5) мл (95 % ДИ: 265–275 мл), тогда как у пациентов с ИА без НПВП ( n = 38) — (250 ± 50) мл (95 % ДИ: 245–255 мл; p > 0,05).

Назначение НПВП приводило к достоверному увеличению кровопотери, как при РА, так и при ИА. У больных РА, получавших НПВП ( n = 169), объём кровопотери достигал (380 ± 85) мл (95 % ДИ: 372–388 мл), что значительно выше по сравнению с пациентами без НПВП ( p < 0,0001). Аналогичная динамика отмечена и при ИА: (340 ± 75) мл против (250 ± 50) мл, p < 0,0001. Таким образом, приём НПВП ассоциировался с увеличением интраоперационной кровопотери в среднем на 30–35 %.

Наиболее выраженное влияние на объем кровопотери оказывала терапия ГКС. У пациентов с РА, получавших ГКС ( n = 107), объём кровопотери составил (450 ± 75) мл (95 % ДИ: 442–458 мл), тогда как без ГКС — (310 ± 45) мл (95 % ДИ: 306–314 мл; p < 0,0001). Следует отметить, что отмену НПВП в этой подгруппе практически не проводили, что отражает реальную клиническую практику. Неперекрываю-щиеся доверительные интервалы подтверждают статистическую устойчивость выявленных различий.

Клинически повышенная кровоточивость у пациентов с РА, особенно на фоне ГКС, проявлялась трудно контролируемыми кровотечениями и большей потребностью в гемотрансфузии. У пациентов с РА переливание свежезамороженной плазмы потребовалось 10,3 % пациентов, а эритроцитарной массы — 4,1 %, у пациентов с ИА — 7,5 % и 4,2 % соответственно.

Анализ послеоперационных осложнений показал их большую частоту у пациентов с РА. Наиболее распространённым осложнением было замедленное заживление мягких тканей: 15,5 % в группе больных РА (95 % ДИ: 10,4–20,6 %) и 9,2 % при ИА (95 % ДИ: 3,9–14,5 %). По сравнению с ИА отмечалась тенденция к увеличению частоты осложнений ( p = 0,09).

Перипротезная инфекция, тромбоэмболические осложнения, перипротезные переломы и вывихи эндопротеза встречались редко (не более 0–5,9 %) и не имели статистически значимых различий между группами ( p > 0,05). Наиболее выраженные различия касались контрактур тазобедренного сустава: 12,3 % у пациентов с РА против 3,3 % при ИА при статистически значимом различии p = 0,01.

Оценку влияния ЭТБС на клинические исходы проводили с оценкой выраженности болевого синдрома, функциональной активности, активности РА и качества жизни. Снижение выраженности болевого синдрома по ВАШ отмечали уже в ранние сроки после ЭТБС, а минимальные значения боли в обеих группах фиксировали через три месяца после операции (рис. 1). Это свидетельствует о высокой эффективности ЭТБС как метода купирования болевого синдрома и высокой удовлетворённости пациентов результатами лечения, как при РА, так и при ИА.

Рис 1. Динамика изменений средних показателей болевого синдрома по ВАШ в группах

У пациентов с РА (n = 194) исходный уровень болевого синдрома до операции в среднем составлял 7,3 см по ВАШ. Через три месяца после ЭТБС показатель интенсивности боли снижался в среднем до 2,1 см, что соответствовало абсолютному уменьшению боли примерно на 5,2 см. Различия между до– и послеоперационными значениями были статистически значимыми (p < 0,0001), что свидетельствует о выраженном обезболивающем эффекте ЭТБС у пациентов с РА. У пациентов с ИА (n = 120) дооперационный показатель уровня боли составлял (6,2 ± 1,95) см, а спустя три месяца после ЭТБС снижался до (1,1 ± 0,95) см. Среднее уменьшение показателя боли достигало 5,1 см (95 % ДИ 4,75–5,45), различия также были высоко статистически значимыми (p < 0,0001).

При межгрупповом сравнении через три месяца после ЭТБС выявлены достоверные различия по интенсивности болевого синдрома. Показатель уровня боли у пациентов с РА был статистически значимо выше, чем у пациентов с ИА (2,1 против 1,1 см; p < 0,0001). Таким образом, ЭТБС сопровождалось значительным снижением болевого синдрома как у пациентов с РА, так и у пациентов с ИА, при этом минимальную выраженность боли в послеоперационном периоде отмечали в группе инволютивного артроза.

Анализ функциональной активности по шкале Харриса показал значительное улучшение показателей в обеих группах через три месяца после ЭТБС (рис. 2). У пациентов с РА (n = 194) показатель шкалы Харриса увеличился с (65,8 ± 9,9) до (90,4 ± 7,4) балла, что соответствовало приросту на 24,6 балла. Полученные различия между до– и послеоперационными значениями были статистически значимыми (p < 0,0001). Наиболее выраженное улучшение функциональной активности отмечали у пациентов с ИА: показатель увеличился с (64,1 ± 9,4) до (94,5 ± 5,4) балла (Δ = 30,4; p < 0,0001). При межгрупповом анализе через три месяца после ЭТБС выявлены статистически значимые различия по уровню функционального восстановления. Значение шкалы Харриса у пациентов с РА было ниже, чем у пациентов с ИА (90,4 против 94,5 балла; p < 0,0001), что указывает на возможное влияние системного воспалительного процесса при РА на степень функционального восстановления после операции.

Рис. 2. Динамика изменений средних показателей функции тазобедренного сустава по шкале Харриса

Дополнительная оценка активности по индексу DAS28 у пациентов с РА показала выраженное снижение воспалительной активности заболевания после ЭТБС. Среднее снижение показателя DAS28 составило 2,3 балла (с (4,7 ± 0,82) до (2,4 ± 0,54); p < 0,00001), что свидетельствует о значимом уменьшении активности заболевания в послеоперационном периоде.

Анализ качества жизни по шкале short-HAQ также выявил положительную динамику у пациентов с РА после операции. Значение показателя снизилось с (1,73 ± 0,54) до (1,41 ± 0,37), что соответствовало улучшению на 0,32 балла ( p < 0,00001; 95 % ДИ 0,25–0,39).

Таким образом, ЭТБС у пациентов с РА сопровождалось значимым улучшением функциональной активности, снижением воспалительной активности заболевания и повышением качества жизни, однако степень функционального восстановления оставалась несколько ниже по сравнению с пациентами с ИА.

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты нашего исследования демонстрируют, что пациенты с РА имеют более выраженные структурные нарушения вертлужной впадины и сниженный КИ по сравнению с лицами с ИА. Это согласуется с данными литературы, согласно которым у пациентов с РА наблюдается высокая частота остеопении и остеопороза, обусловленная хроническим воспалительным процессом и влиянием сопутствующей терапии, в частности ГКС, — фактором, ассоциированным с ускоренной потерей костной массы и увеличением риска хирургических осложнений после артропластики. В крупном систематическом обзоре M. Meyer et al. отмечено, что пациенты с низкой минеральной плотностью кости имеют более высокий риск неблагоприятных событий после тотального эндопротезирования, включая повышение частоты переливаний и осложнений, хотя при этом качество жизни и пациент-ориентированные исходы могут быть сопоставимы с показателями пациентов с нормальным уровнем плотности костной ткани, что подчеркивает клиническую значимость предоперационной оценки костного статуса [15].

Наши данные о более частых ацетабулярных дефектах у пациентов с РА согласуются с исследованиями, описывающими, что системное воспаление вызывает более глубокие структурные изменения суставов и костной ткани, усложняя техническую часть эндопротезирования и повышая вероятность необходимости костной пластики. Эти патоморфологические особенности, особенно при дефектах Paprosky IIA и выше, напрямую коррелируют с более высокой частотой механических вмешательств и потребностью в дополнительных фиксаторах, что подтверждается литературными данными по сложности хирургических реконструкций у больных с дефицитом костной ткани [16].

В отношении фиксации компонентов наши результаты, отражающие более частое использование бес-цементной фиксации и винтовой фиксации при РА, соответствуют выводам систематического обзора P. Liu et al., в котором показано, что у пациентов с РА сохраняется сопоставимая выживаемость бес-цементных компонентов, однако потенциально выше вероятность механических осложнений (таких как переломы или миграция) при значительно ухудшенной костной структуре [3]. Костную пластику дефектов в нашем исследовании, как и в современной практике, проводили с применением аутоматериалов, реже — с применением аллоблоков [17]. Данные методы, как и винтовая фиксация, позволяли добиться более надежной фиксации вертлужного компонента эндопротеза.

Что касается послеоперационных исходов, наш вывод о значимом уменьшении боли, улучшении функции и качества жизни после ЭТБС подтверждается результатами метаанализа Y. Zhang et al., показавшего, что пациенты с РА испытывают значительное улучшение болевых и функциональных показателей после операции, несмотря на повышенный риск некоторых осложнений, по сравнению с пациентами с ИА/ОА [18].

Наконец, наши данные о влиянии НПВП и ГКС на кровопотерю в ходе операции отражают известный механизм нарушения гемостаза этим классом препаратов, что также заслуживает дальнейшего изучения в более крупных когортных исследованиях. Вопрос влияния противоревматической терапии остаётся дискутабельным, поскольку многие источники подтверждают выводы о повышенной кровоточивости у пациентов с системным воспалением и влиянии НПВП и ГКС на гемостаз и послеоперационные риски [19–21], в то же время другие работы говорят об уменьшении или отсутствии рисков при рационально подобранном лечении [22, 23].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов с ревматоидным артритом сопровождается более выраженными костными изменениями и повышенной кровоточивостью, которые зависят от вида базисной терапии. При этом применение базисных противовоспалительных препаратов обеспечивает более благоприятное состояние костной ткани и меньшую кровопотерю, а сама операция приводит к значительному снижению боли, улучшению функции сустава и качества жизни, несмотря на более высокий риск отдельных осложнений по сравнению с инволютивным артрозом.