Влияние психической коморбидности на уровень реабилитационного потенциала несовершеннолетних пациентов наркологической клиники

Пубертатный возраст в целом предполагает уязвимость психического развития, поскольку в силу незрелости мозговых структур подростки слабо прогнозируют последствия своих действий и крайне подвержены влиянию сверстников. Усугубляют ситуацию высокая актуальность проблемы социализации с присущим этому жизненному этапу отсутствием рациональной оценки трудности взаимоотношений между отдельными людьми и социальными институтами, процесс непоследовательного осмысления своей индивидуальности и незавершенность формирования личности [1, 2, 3, 4, 5, 6]. По этим причинам оказание специализированной помощи подросткам с употреблением психоактивных веществ затруднено.

Часто проблемное поведение при употреблении ПАВ является признаком более глубоких психологических или психиатрических проблем. Присутствие психопатологических признаков -значимый фактор риска в формировании зависимости от ПАВ. Острое повреждение и дисфункция структур головного мозга, как последствие употребления ПАВ, может приводить к формированию психических расстройств с резидуальной симптоматикой. Изучение особенностей когорты пациентов с такой патологией продиктовано также их низкой курабельностью как за счет низкой комплаентности, так и вследствие более тяжелой клинической картины и прогрессирующего характера заболевания [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14].

Создание современных и высокоэффективных программ профилактики, построенных на комплексном анализе целевого контингента, является насущной задачей для медицинского сообщества. Также актуальны вопросы условий реализации превентивных программ, в том числе с привлечением новейших, доказательно обоснованных технологий. Особенности реабилитационной и терапевтической работы с несовершеннолетними индивидами до настоящего времени крайне редко прописаны в нормативных документах, что делает эту группу населения наименее защищенной [15, 16].

Определение уровня реабилитационного потенциала (далее - УРП) у несовершеннолетних, употребляющих ПАВ, впервые было регламентировано приказом Минздрава РФ еще в 2003 г. [17] и до настоящего времени не претерпело существенных изменений, в прежнем виде включено в соответствующие клинические рекомендации [18]. Однако необходимо отметить, что данная методика определения УРП фактически рассчитана на пациентов, достигших уровня совершеннолетия. Трудности её применения в отношении подростков были обусловлены возникающей возможностью искажения результата при оценке показателя УРП за счет несоответствия (прежде всего в силу возрастных особенностей) равных возможностей при сравнении со взрослыми пациентами (например, для получения высшего уровня образования, достижения или изменения социального статуса). Кроме того, существенные трудности возникали при ответе на вопросы, касающиеся оценки сексуальной сферы. Поэтому данная методика оценки УРП была адаптирована для использования у подростков, исходя из психологической специфики подросткового возраста, без вмешательства в систему балльной оценки вклада квантифицированных параметров в показатель УРП.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение влияния психической коморбидно-сти на уровень реабилитационного потенциала у несовершеннолетних пациентов с синдромом зависимости, поступивших на лечение в наркологическое отделение.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для исследования сплошным методом были отобраны подростки в возрасте 12-17 лет, имеющие установленный диагноз наркологического заболевания (коды по МКБ-10 F10.2-F19.2), проходившие стационарное лечение в условиях отделения для несовершеннолетних ГБУЗ «Челябинская областная клиническая наркологическая больница». Все респонденты или их законные представители до участия в исследовании оформили добровольное информированное согласие.

На первом этапе анализа полученных данных обследованные были распределены в две группы на основании критерия наличия/отсутствия психической коморбидности (сочетания установленного диагноза психического расстройства непсихотического уровня и синдрома зависимости от психоактивного вещества). Производилась общая оценка УРП в сравниваемых группах.

На втором этапе проводился дифференцированный анализ - как в обеих группах исследования (основной и сравнения), так и в группах пациентов с разной психической коморбидностью, лидирующих по частоте представленности. Исследование и оценка осуществлялись по 4 основным направлениям-блокам: 1) преморбид, 2) клинические проявления заболевания, 3) особенности социального статуса и социальных последствий, 4) личностные изменения, приобретенные вследствие заболевания. Ответ на каждый вопрос за счет квантификации (количественное выражение качественных признаков) позволял оценить вклад этих критериев в УРП в баллах. В результате суммарной оценки определялся УРП каждого пациента: высокий - 83±6 баллов (максимально 110 баллов), средний - 62±10 баллов, низкий - 45±10 баллов.

Клинические данные, полученные методом когортной выборки, были проанализированы и верифицированы при помощи пакета прикладных статистических программ. Обработка осуществлялась методами описательной статистики, а также при расчете первичных статистик выборки и путем сравнения представленности той или иной переменной или её уровневых значений в структуре общегрупповых данных в виде удельных долей (% от общего объема выборки). Для оценки статистической значимости различий использовался t-критерий Стьюдента или критерий х2 (хи-квадрат). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез об отсутствии статистических различий принимался равным 0,05 (доверительный интервал значений, равный 95%).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В исследовании участвовали 168 подростков (средний возраст 15,4±0,1 года). По признаку наличия или отсутствия коморбидного психического расстройства выделено две группы. В 1-ю группу, основную (n=79; 47%) включены пациенты с так называемым двойным диагнозом - сочетанием наркологической патологии и психических расстройств. 2-я группа, сравнения (n=89; 53%) сформирована из исследуемых с наркологическим диагнозом без психических расстройств. В сравниваемых группах подростков выявлено преобладание пациентов мужского пола: 73,4% и 77,5% соответственно (табл. 1).

Таблица 1. Гендерный состав обследованных подростков с синдромом зависимости от ПАВ

Анализ возрастных особенностей обследованных подростков показал, что пациенты основной группы были статистически значимо (t=-3,3, р=0,001) в среднем на 6 месяцев младше, чем пациенты в группе сравнения (15,1±0,1 и 15,7±0,1 года). Количество подростков в возрасте 17 лет в группе сравнения статистически значимо (Х2=13,3, р=0,0002) в 4,3 раза превышало таковую долю подростков в основной группе (n=8 и n=30 соответственно). Это может свидетельствовать о том, что подростки из основной группы приобщаются к употреблению ПАВ в более младшем возрасте (рис. 1).

Более детально половозрастной состав обследованных представлен в таблице 2.

Рисунок 1. Возрастной состав обследованных пациентов с синдромом зависимости от ПАВ

Примечание. Более тёмная штриховка - основная группа пациентов.

Показатель	Основная группа			Группа сравнения
	Всего	Юноши	Девушки	Всего	Юноши	Девушки
Абс. количество	79	58	21	89	69	20
Относительный показатель	2,8:1	73,4%	26,6%	3,5:1	77,5%	22,5%

Таблица 2. Половозрастной состав обследованных подростков с синдромом зависимости от ПАВ

Показатель	Основная группа (n=79)			Группа сравнения(n=89)
	Всего	Юноши (n=58, 73,4%)	Девушки (n=21,26,6%)	Всего	Юноши (n=69, 77,5%)	Девушки n=20,22,5%)
Средний возраст, лет	15,1 [14,9; 15,4]	15,1 [14,7; 15,4]	15,3 [15,2; 15,6]	15,7 [15,6; 15,8]	15.7 [15,6; 15,9]	15,8 [15,5; 16,0]
Количество пациентов до 15 лет	23*	19	4	15*	13	2
Количество пациентов >15 лет	56	39	17	74	56	18
Количество пациентов 17 лет	8*	7	1	30*	25	5

Примечание. Статистически значимые различия: * - между основной группой и группой сравнения (р<0,05).

При рассмотрении коморбидной психической патологии обнаружены характерные особенности. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением ПАВ (с диагностически подтвержденным синдромом зависимости), в большинстве случаев (n=49, 63%) сочетались с органическими психическими расстройствами (F06-F07). Обнаружено одинаковое количество пациентов с синдромом зависимости от ПАВ с коморбидными умственной отсталостью (F70) и расстройствами эмоций и поведения детского возраста (F9) (по 15 случаев, 19%). С меньшей частотой встречаемости зафиксированы психические расстройства из рубрик МКБ-10: F3, F4, F6, F8 (n=7, 9%) (табл. 3).

Таблица 3. Нозологическая структура коморбидной психической патологии у подростков с синдромом зависимости от ПАВ

Код по МКБ-10	Синдром зависимости от ПАВ (n=79)						Всего
	Алкоголь		Ненаркотические (токсические)		Наркотики
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Органические психические расстройства, F06-F07	15	19*	26	33*	9	12	50	63*
Умственная отсталость, F70	3	4	12	15*	0	0	15	19*
Поведенческие и эмоциональные расстройства с началом в детском и подростковом возрасте, F9	7	9	8	10	0	0	15	19*
Другие расстройства: F3, F4, F6, F8	2	3	1	1	4	5	7	9
- в т.ч. сочетание двух психических расстройств	4	5	4	5	0	0	8	10
Всего	23	29*	43	54*	13	17	79	100

Примечание. Статистически значимые различия: * - между группами пациентов с потреблением разных видов ПАВ (р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют, что пациенты с зависимостью от приема ПАВ, не входящих в группу наркотических средств (включая алкоголь), составляли основную массу (83%) от численности всех пациентов с коморбидными психическими расстройствами. В данной группе преобладали (n=41, 52%) подростки с диагностированным органическим психическим расстройством (F06-F07).

Сравнительное распределение пациентов основной группы и группы сравнения в соответствии с конкретным объектом зависимости от ПАВ представлено в таблице 4 .

У большинства (77%) пациентов основной группе синдром зависимости главным образом формировался к алкоголю (29%), ингалянтам (20%) и сочетанному приему нескольких токсических (ненаркотических) веществ (28%). В то же время у пациентов группы сравнения главный фокус потребления приходился на наркотические вещества (48%), в том числе сочетанное потребление наркотиков и других видов ПАВ (25,8%). Данный факт объясняется сниженной переносимостью наркотических веществ у подростков с сопутствующей психической патологией, в том числе с наличием психоорганического синдрома.

Т а б л и ц а 4. Объект зависимости от ПАВ у подростков с синдромом зависимости от ПАВ

Объект зависимости	Основная группа (n=79)		Группа сравнения (n=89)		Всего
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Алкоголь	23	29,1*	13	14,6	36	21,4*
- в т.ч. осложненный пагубным потреблением др. ПАВ	2	2,5	3	3,4	5	3,0
Каннабиноиды	0	0,0	0	0,0	0	0,0
Синтетические каннабиноиды	4	5,1	20	22,5*	24	14,3
Седативные и снотворные средства	0	0,0	0	0,0	0	0,0
Психостимуляторы	1	1,3	3	3,4	4	2,4
Табак	1	1,3	3	3,4	4	2,4
Летучие растворители	16	20,3*	5	5,6	21	12,5
- в т.ч. осложненный пагубным потреблением др. ПАВ	4	5,1	0	0,0	4	2,4
Сочетание нескольких веществ, токсикомания	22	27,8*	22	24,7*	44	26,2*
Сочетание нескольких веществ, наркомания	12	15,2	23	25,8*	35	20,8*

Пр и м е ч ан и е. Статистически значимые различия: * ‒ между основной группой и группой сравнения пациентов с синдромом зависимости от ПАВ (р<0,05).

Полученные результаты сопоставимы с недавно опубликованными данными изучения психических расстройств, отягощенных употреблением ПАВ у пациентов, наблюдающихся в условиях психиатрического диспансера: 10-12% от всей исследуемой выборки приходится на осложненные формы алкоголизма и полисубстантное употребление среди страдающих органическими психическими расстройствами, личностными расстройствами и умственной отсталостью. Для лиц с другими психическими расстройствами употребление наркотиков не свойственно [9].

Результаты сравнения полученных оценок УРП в группах пациентов с психической комор-бидностью (n=79, 47%) и без неё (n=89, 53%) отражены в таблице 5.

Средний показатель УРП в группах отличался на 13,7 балла в пользу группы сравнения (соответственно 33,5 и 47,2). В обеих группах преобладали пациенты с низким УРП (45±10 баллов): соответственно n=66 и n=57 или 83,5% и 64%. Реже встречался средний диапазон значений УРП (62±10 баллов): n=8 и n=20, 10% и 22,5%. Доля пациентов с высоким УРП (83±6 баллов, при максимуме 110 баллов) оказалась самой немногочис- ленной в обеих группах. Выявленные показатели отличались в 2 раза в пользу группы сравнения: n=5 и n=12, 6% и 13,5% соответственно.

Т а б л и ц а 5. Распределение подростков с синдромом зависимости от ПАВ в зависимости от уровня реабилитационного потенциала

Показатель УРП	Основная группа (n=79, 47%)	Группа сравнения (n=89, 53%)
УРП в среднем по группе	33,5	47,2
Высокий (83±6 баллов)	5 (6%)	12 (13,5%)
Средний (62±10 баллов)	8 (10%)	20 (22,5%)
Низкий (45±10 баллов)	66 (83,5%)	57 (64%)

На следующем этапе исследования при анализе слагаемых УРП в обеих группах (основной и сравнения) и в группах по 4 основным направлениям-блокам (преморбид, клинические признаки заболевания, особенности социального статуса и социальных последствий, приобретенные в процессе заболевания личностные изменения) были получены следующие результаты (табл. 6).

Т а б л и ц а 6. Распределение подростков с синдромом зависимости от ПАВ в зависимости от уровня реабилитационного потенциала по блокам УРП и в целом

Группа	Средний УРП по блокам
	Блок Ⅰ	Блок Ⅱ	Блок Ⅲ	Блок Ⅳ	Общий балл
	Преморбид	Клиника	Социальный статус	Личность
Общее количество пациентов (n=168)	27,0	10,7	5,8	-2,8	40,8
Группа сравнения (n=89)	31,7±1,3	11,3±1,1	6,7±0,8	-2,4±0,3	47,2±2,6
Основная группа (n=79)	21,7±1,2	10,1±1,0	4,9±1,1	-3,2±0,2	33,5±2,7
Органические психические расстройства, F06-F07 (n=50)	22,0±1,6	10,6±1,2	4,3±1,4	-3,1±0,3	33,8±3,5
Умственная отсталость, F70 (n=15)	18,9±1,9	7,1±1,7	6,5±2,0	-4,6±0,4	27,9±4,4
Поведенческие и эмоциональные расстройства с началом в детском и подростковом возрасте, F9 (n=15)	17,1±3,0	13,6±2,3	1,9±2,6	-1,9±0,5	30,7±6,9

При сравнении групп пациентов по блоку I оценки УРП (преморбидные особенности) обнаружено, что средний показатель УРП в основной группе был на 30% ниже такового в группе сравнения (21,7 ± 1,2 и 31,7±1,3). При этом наименьший показатель УРП отмечался среди пациентов с диагнозом «Психические и эмоциональные расстройства с началом в детском и подростковом возрасте» (17,1±3,0). По блоку III оценки УРП (социальный статус) средний показатель в этой группе также оказался самым низким (1,9±2,6).

Самый неблагополучный профиль психической коморбидности был зарегистрирован у пациентов с диагнозом «Умственная отсталость». Как выяснилось средний УРП был наименьшим не только по профилю клинических особенностей заболевания (7,1±1,7), но и по личностным особенностям (-4,6±0,4).

Более подробные характеристики внутри основной группы пациентов были получены в ходе сопоставления средних показателей УРП и клинических особенностей психической коморбидности. В самой многочисленной (n=50) группе пациентов ‒ с сочетанием синдрома зависимости и органических психических расстройств (F06, F07) разброс полученных значений УРП был достаточно большим (от 96 до -8 баллов) при среднем УРП 33,8±3,5 балла. В блоке I, предназначенном для оценки преморбида, средний показатель составил 22,0±1,6 балла (с разбросом значений от 47 до 2 баллов). Во блоке II, оценивающем клинические особенности заболевания, средний балл достигал 10,6±1,2 (с разбросом значений от 32 до -9). В блоке III по оценке особенностей социального статуса и социальных последствий средний балл составил 4,3±1,4 (в диапазоне от 25 до -13). Особенно негативными оказались показатели по блоку IV (личностные изменения, приобретенные в процессе заболевания), где размах значений оказался минимальный (от 4 до -7), со средним баллом -3,1±0,3. Возрастная, половая, социально-демографическая и наркологическая характеристики данной группы обладали следующими особенностями: дети в возрасте до 14 лет включительно составили 32% (n=16), 15-16 лет – 62% (n=31), 17-18 летние – 6% (n=3). Большинство (n=40, 80%) приходилось на подростков мужского пола. Основная (n=46, 92%) масса из них проживала в городских условиях, в том числе в Челябинске ‒ более трети (n=18, 36%). У большинства (n=42, 84%) подростков был установлен диагноз синдрома зависимости от употребления ненаркотических веществ.

Среди пациентов (n=15) с диагностированными поведенческими и эмоциональными расстройствами (F9) разброс полученных значений УРП оказался довольно большим (от 81 до -10 баллов) при среднем УРП 30,7±6,9 балла. В блоке Ⅰ, оценивающем преморбид, средний балл составил 17,1±3,0 и находился в диапазоне от 39 до 2 баллов. По блоку II (клинические особенности заболевания) средний показатель УРП был равен 13,6±2,3 балла (от 27 до 0). По блоку III (особенности социального статуса и социальных последствий) получено среднее значение УРП ‒ 1,9±2,6 балла, относящееся к диапазону от 21 до -13 баллов. Показатели по блоку Ⅳ (личностные изменения, приобретенные в процессе заболевания) имели самые высокие значения с наименьшим разбросом (от 4 до -5 баллов), при этом средний балл составил -1,9±0,5. В данной подгруппе выявлено одинаковое количество пациентов в возрасте до 14 лет и 15-16 лет (n=6, 40%), в то время как 17-18 летние подростки встречались с более редкой частотой (n=3, 20%). Большинство (n=11, 73%) обследованных приходилось на подростков мужского пола. Все пациенты проживали в городских условиях, из них треть – в Челябинске (n=5). Диагноз синдрома зависимости от употребления ПАВ, не входящих в перечень наркотических средств, был установлен у всех (n=15, 100%) обследованных подростков.

В группе (n=15) пациентов с умственной отсталостью (F70) средний показатель УРП составил 27,9±4,4 балла, значения УРП находились в интервале от 53 до -13 баллов. По блоку I средний балл составил 18,9±1,9, входя в диапазон от 32 до 4 баллов. По блоку II, оценивающему клинические особенности заболевания, средний балл составил 7,1±1,7, располагаясь в диапазоне от 17 до -5 баллов. В блоке III, оценивающем особенности социального статуса и социальных последствий, средний балл составил 6,5±2,0 (область значений от 18 до -6 баллов). По блоку IV (личностные изменения, произошедшие в процессе заболевания) разброс вновь оказался минимальным (от -2 до -7 баллов), при этом средний балл составил -4,6±0,4. Большинство (n=10, 67%) подростков этой группы были в возрасте 15-16 лет, реже (n=4, 27%) выявлены подростки до 14 лет включительно и 17-18 летние (n=1, 7%). Так же как и в других группах, преобладали (n=10, 67%) подростки мужского пола. Основная (n=14, 93%) масса проживала в городских условиях, треть из них ‒ в Челябинске (n=5, 33%). С высокой (n=14, 93%) частотой диагностирован синдром зависимости от употребления токсических веществ.

Полученные данные во всех группах по блоку Ⅳ (произошедшие изменения личностных характеристик вследствие заболевания) можно аргументировать тем фактом, что бόльшая часть психических функций в детско-подростковом возрасте недостаточно сформирована до начала употребления ПАВ, к тому же уже образовавшийся уровень актуального развития нарушается. Из этого следует, что у подростков, пребывающих в процессе реабилитации, речь идет как о стимулирования возможности восстановления структур головного мозга благодаря нейропластичности, так и о продолжении процессов созревания и дифференциации мозговой ткани.

Результаты исследования показали преобладание низкого показателя УРП у употребляющих ПАВ подростков, особенно в случае психической коморбидности. Этим объясняются недостаточный уровень мотивации к изменениям, низкая обращаемость за медицинской помощью на раннем этапе, что непосредственно влияет на кура-бельность пациентов. Реабилитация несовершеннолетних с низким УРП связана с дополнительными проблемами в организации их взаимодействия со специалистами многопрофильной бригады. Это обусловлено, прежде всего, неспособностью осознания пагубных последствий употребления ПАВ. Воздержание от употребления ПАВ зачастую возможно обеспечить только в условиях, исключающих доступ пациентов к обстоятельствам и лицам, связанным с опытом потребления ПАВ, что воспринимается ими негативно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение влияния психической коморбидно-сти на уровень реабилитационного потенциала у несовершеннолетних пациентов с синдромом зависимости, поступивших на лечение в наркологическое отделение, показало клиническую неоднородность психопатологической симптоматики, что обусловлено частой (47%) встречаемостью коморбидных психических расстройств. В структуре коморбидной психической патологии преобладали органические психические расстройства (63%), реже зарегистрированы умственная отсталость (19%) и расстройства эмоций и поведения с началом в детском и подростковом возрасте (19%). В числе наркологических заболеваний у подростков с психической коморбидностью наиболее распространен синдром зависимости от веществ (83%), не отнесенных к наркотическим, в том числе от алкоголя (29%). В целом у обследованных несовершеннолетних выявлен низкий УРП (45±10 баллов) в основной группе и группе сравнения (n=66, 83,5% и n=57, 64%). Пациенты со средним (62±10 баллов) и высоким (83±6 баллов) УРП (при максимуме 110 баллов) в основной группе зарегистрированы в 2 раза реже в процентном соотношении (6% и 10%), чем в группе сравнения (13,5% и 22,5%). В основной группе подростков с диагнозом «Поведенческие и эмоциональные расстройства с началом в детском и подростковом возрасте» установлен самый низкий удельный вес для блока I (преморбидные особенности) и блока III (социальный статус) при вычислении среднего показателя УРП. В то время как самый неблагополучный профиль психической коморбидности зарегистрирован у пациентов с диагнозом «Умственная отсталость». Средний УРП у них был наименьшим как по профилю клинических особенностей заболевания (7,1±1,7 балла), так и личностных особенностей (-4,6±0,4 балла).