Влияние психосоциальных и клинических факторов, включая расстройства в результате употребления алкоголя, на нежелательный исход лечения туберкулеза

Введение. В ряде исследований, проведенных в России, низкую приверженность и плохие результаты лечения туберкулеза связывали именно со злоупотреблением алкоголя

(Янова Г. В., 1994; Жамборов Х. Х., 1999; Жук Н. А., 2003). В одном из исследований (Каневская С. С., Смирнов E. A., Красотченко Л. Б., Сахарова О. П., 1990) было показано, что у 31,4 % больных, неэффективность лечения произошла в результате сопутствующего алкоголизма. На плохие результаты лечения туберкулеза, ассоциированные с употреблением алкоголя, также указывали зарубежные авторы (Dewan P. K. et al., 2004; Shin S. S. et al., 2006; Mathew T. A. et al., 2006).

В литературе есть данные о влиянии алкоголизма на исход лечения туберкулеза. Так, в одном из исследований было показано, что больные туберкулезом и алкоголизмом в 11 раз чаще, чем больные туберкулезом, не страдающие алкоголизмом, прекращают лечение, не закончив его, и в 75,2 % случаев лечатся нерегулярно и кратковременно, не достигая абаци-лирования (Уткин В. В. и др., 1981), остаются бактериовыделителями и источниками туберкулезной инфекции. В исследовании Г. В. Яновой (1994) была продемонстрирована повышенная социальная декомпенсация больных с сочетанием туберкулеза и алкоголизма.

Цель : определить психосоциальные и клинические факторы, включая проблемное употребление алкоголя и социальный статус, связанные с нежелательным исходом лечения туберкулеза.

Материалы и методы. Все взрослые, проходившие лечение в г. Томске с ноября 2005 по март 2007 г., после подписания информированного согласия были направлены на исследование. Когорта обследования составила 207 человек. Сбор базовой информации происходил либо за 3 недели до начала лечения туберкулеза или в течение 3 недель с начала лечения. Использовали стандартизированную форму для регистрации базовых демографических, лабораторных и микробиологических данных, а также указывался режим приема противотуберкулезных препаратов. Для оценки расстройств, вызванных употреблением алкоголя – РУА (злоупотребление или зависимость), согласно критериям МКБ-10 и DSM-IV, применялось Сводное Диагностическое Интервью Модуль Злоупотребления Алкоголем и Наркотиками (CIDI-SAM) (WHO 1993; Medvedev V. et al., 2003).

Данные были дважды введены в базу «Access-2000». Для обработки данных использовали программу статистического анализа данных SAS (версия 9.1). Такие параметры, как возраст, пол, безработица, отсутствие лечение туберкулеза в прошлом, наличие проблемного употребления алкоголя и социальный капитал, были введены в модель пошаговой логистической регрессии. Социальный капитал измеряли с помощью инструментов, уже использовав- шихся при работе с пациентами. 2 вопроса, которые служат для оценки когнитивного социального капитала (например, доверие, взаимность, обоюдная поддержка) измерялись по шкале Ликерта (полностью согласен, согласен, затрудняюсь ответить, не согласен и абсолютно не согласен): «Большинству людей можно доверять», «Люди, как правило, нечестны и хотят воспользоваться друг другом». Респондентов также спрашивали, к кому человек может обратиться за помощью в критической ситуации (например, к другу, члену семьи, соседу, служителям церкви, самому себе) либо обращение невозможно ни к кому. 4 вопроса были направлены на оценку материального состояния («За последние 3 месяца как часто Вы находились без еды, денег, отопления или электричества, дома или приюта?»). Нами была создана соответствующая шкала для когнитивного социального капитала (честность, доверие и возможность обратиться за помощью) и для общего социального капитала (на основании когнитивного социального капитала и степени материальной обеспеченности), причем более высокие баллы означали наличие большего количества ресурсов.

Результаты . На основании интервью диагноз злоупотребления алкоголем или алкогольной зависимости был поставлен 107 (51,7 %) больным. 61 (29,5 %) обследуемый страдал злоупотреблением алкоголем или зависимостью в течение года, предшествующего обследованию, у 17 (8,2 %) диагноз алкоголизма был верифицирован в течение месяца до начала обследования.

Как показано в таблице 1, алкоголизм ассоциирован с более высокой социальной и экономической незащищенностью (одиночеством, безработицей и тюремным заключением в прошлом). Мужчины имеют под более высокий риск развития проблем с алкоголем, и более 90 % пациентов с алкоголизмом являются также курильщиками. Пациенты с расстройствами в результате употребления алкоголя чаще страдали хроническим туберкулезом, обнаруживали поликавернозные и билатеральные процессы на рентгенограмме, а также имели историю лечения туберкулеза в прошлом. Начальный мультирезистентный туберкулез (то есть резистентность, по крайней мере, к изониазиду и рифампицину) отмечен у 13 % больных с алкоголизмом и без алкоголизма. Больные с алкогольными расстройствами отмечали большую степень материальной необеспеченности (еда, деньги, жилье, электричество). В обследованной когорте 187 (90,3 %) пациентов вылечились или закончили лечение с благополучным исходом.

Таблица 1

Сравнительная характеристика больных с расстройствами вследствие употребления алкоголя

Одновариантный анализ факторов, ассоциированных с неблагоприятным лечебным исходом, суммирован в таблице 2. Безработица, лечение туберкулеза в прошлом, резистентный туберкулез с самого начала, а также расстройства в результате употребления алкоголя в течение последнего месяца были ассоциированы с неблагоприятным исходом, как и низкий уровень когнитивного и общего соци- ального капитала. Диагноз расстройства в результате употребления алкоголя в жизни или за последний год не был значительно ассоциирован с лечебным исходом, как и клинические характеристики, связанные с прогрессирующим туберкулезом (низкий показатель массы тела, билатеральные, кавитарные образования на рентгенограмме грудной клетки). Материальная необеспеченность и тюремное заключение в прошлом были связаны с неблагоприятным исходом, хотя связь не была статистически значительной. Безработица (скорректированное отношение шансов 5, 20, 95 %, доверительный интервал 1,28-21,09), резистентный туберкулез с самого начала (скорректированное отношение шансов 14. 60, 95 %, доверительный интервал 4,30-49,52), низкий уровень когнитивного социального капитала (скорректированное отношение шансов 4. 70, 95 %, доверительный интервал 1,42-15,54) и расстройства в результате употребления алкоголя за последний месяц (скорректированное отношение шансов 8, 94, 95 % доверительный интервал 2,26 - 35,39) были связаны с неблагоприятным исходом лечения туберкулеза и ассоциированны с расстройствами, вызванными употреблением алкоголя (РУА) в течение жизни (N=207).

РУА мечении j РУА» последнииц руд 1а последний

WM1HM---------™Д--------------ие£1Ц----------

Рис. Исход лечения туберкулеза по диагнозу РУА (N=207)

Как показано на рисунке, лечебный исход был сравним с исходом когорты индивидуумов, которым был поставлен диагноз расстройства в результате употребления алкоголя в жизни или за последний год; хотя больные, которые получили диагноз РУА за месяц до начала противотуберкулезной терапии, показали значительно худший исход по сравнению с остальной когортой (p=0,008).

Корректирование не проводилось по возрасту, полу, безработице, отсутствию лечения ТБ в прошлом, начальному резистентному туберкулезу, диагнозу проблемного употребления алкоголя за последний месяц. Таким образом, больные, у которых было диагностировано расстройство в результате употребления алкоголя за месяц до начала противотуберкулезной терапии, показали значительно худший исход по сравнению с остальной когортой (p=0,008).

Таблица 2

Одновариантный анализ базовых характеристик, связанных с нежелательным исходом лечения туберкулеза (N=207)

Безработица, лечение туберкулеза в прошлом, резистентный туберкулез с самого начала, расстройства в результате употребления алкоголя в течение последнего месяца были ассоциированы с неблагоприятным исходом. Диагноз расстройства в результате употребления алкоголя в жизни или за последний год не был значительно ассоциирован с лечебным исходом, как и клинические характеристики, связанные с прогрессирующим туберкулезом (низкий показатель массы тела, билатеральные, кавитарные образования на рентгенограмме грудной клетки). Материальная необеспеченность и тюремное заключение в прошлом были связаны с неблагоприятным исходом, хотя связь не была статистически значима.

Выводы. Расстройства в результате употребления алкоголя (злоупотребление, алкогольная зависимость) среди больных туберкулезом легких ассоциированы с более высокой социальной и экономической незащищенностью (одиночеством, безработицей и тюремным заключением в прошлом). Указанные расстройства, зарегистрированные за последний месяц, а не за последний год или в течение жизни, ассоциированы с неблагоприятным исходом лечения (смерть, прекращение лечения, неудача в лечении).