Влияние пути венозного оттока от панкреатического трансплантата на углеводный обмен после аутотрансплантации поджелудочной железы в эксперименте

• ¹Введение. Сахарный диабет является одним из наиболее тяжелых заболеваний человека, не только приводящих к снижению продолжительности жизни, но и обусловливающих значительное снижение ее качества [1, 2]. Трансплантация сегмента поджелудочной железы (ПЖ) способна обеспечить устойчивую нормогликемию, а также остановить прогрессирование или даже снизить тяжесть осложнений СД [3–5]. Наиболее частым способом организации венозного оттока от трансплантата является его формирование в систему нижней полой вены, как правило, в подвздошную вену. У пациентов, перенесших трансплантацию ПЖ на подвздошные сосуды, отмечено повышение натощаковой и стимулированной углеводной нагрузкой концентрации инсулина в крови, которое оказывает атерогенное действие [3, 6], особенно неблагоприятное для пациентов с диабетической макроангиопатией.

Цель исследования: сравнение состояния углеводного обмена у животных после панкреатэктомии с аутотрансплантацией сегмента ПЖ и организацией венозного оттока в системы нижней полой или воротной вен.

Материал и методы. Материал исследования составили 45 экспериментальных животных, которые были разбиты на 3 группы:

группа 1. Изучение изменений углеводного обмена в результате проксимальной резекции ПЖ (контрольная) — 15 животных;

группа 2. Изучение углеводного обмена в результате панкреатэктомии с аутотрансплантацией сегмента ПЖ и организацией венозного оттока от трансплантата в систему нижней полой вены — 15 животных;

группа 3. Изучение углеводного обмена в результате панкреатэктомии с аутотрансплантацией сегмента ПЖ и организацией венозного оттока от трансплантата в систему воротной вены — 15 животных.

Методика изучения состояния углеводного обмена. Внутривенный тест на толерантность к глюкозе

Адрес: 123098, г. Москва, ул. Маршала Новикова, 23.

Тел.: +7 (905) 789-79-25.

(ВТТГ) выполнялся за 5–6 суток до вмешательства и на 45-е сутки после вмешательства.

До начала эксперимента животные содержались в условиях голода при свободном доступе к воде в течение 24 часов. Для выполнения ВТТГ 40%-ный раствор глюкозы вводился в бедренную вену в дозе 0,5 г глюкозы/кг массы тела животного в течение 3–4 минут. Кровь на анализ забиралась из контрлатеральной бедренной вены.

Анестезия. Индукция анестезии осуществлялась внутримышечным, внутривенным введением 2%-ного раствора Ксилазина (Interchemie Werken «deAdelaar» BV, Нидерланды) в дозе 0,15–0,20 мл на кг массы тела животного. Поддержание анестезии проводилось внутривенным введением Тиопентала-натрия в дозе 10 мг/кг массы тела животного/ч. Проводилась искусственная вентиляция легких воздухом. Послеоперационное обезболивание осуществлялось в течение одних суток раствором Ксилазина. Выведение животных из эксперимента осуществлялось внутривенным введением 10 мл 2%-ного раствора Ксилазина. Осуществлялась профилактика острого послеоперационного панкреатита внутривенным введением Октреотида во время вмешательства со скоростью 5 мкг/ч, первые двое суток после вмешательства Октреотид вводился в дозе 1 мкг/кг массы тела животного в сутки. В послеоперационном периоде животным обеспечивался свободный доступ к воде, свободный доступ к пище обеспечивался со вторых суток после вмешательства, первые десять суток после вмешательства животные получали ферментный препарат (Креон 10000 (Solvay Pharmaceuticals) по 1 капсуле в день, путем смешивания с кормом.

Методика проксимальной резекции ПЖ. После мобилизации тела и хвоста ПЖ таким образом, чтобы сохранялось кровоснабжение двенадцатиперстной кишки (ДПК) от панкреатодуоденальных сосудов, ПЖ пересекалась на уровне слияния краниальной брыжеечной и селезеночной вен. Мобилизованная часть ПЖ удалялась, формировался панкреатоэнте-роанастомоз с первой петлей тощей кишки.

Методика выполнения панкреатэктомии с аутотрансплантацией поджелудочной железы

(АТПЖ). ПЖ рассекалась на уровне слияния краниальной брыжеечной и селезеночной вен. Селезеночные сосуды выделялись проксимально на указанном выше уровне и дистально на уровне слияния селезеночной и левой желудочно-сальниковой вен. Связочный аппарат ПЖ полностью мобилизовывался, селезеночные сосуды пересекались на указанных уровнях. Выполнялась консервация ПЖ охлажденным кустодиолом. Выполнялась спленэктомия и панкреатэктомия. В группе 2 формировались анастомозы внутренних подвздошных артерии и вены с проксимальными концами селезеночных сосудов трансплантата по типу «конец в конец», панкреато-энтероанастомоз с петлей подвздошной кишки. В группе 3 формировались анастомозы «конец в конец» между селезеночной веной трансплантата и дистальным концом каудальной брыжеечной вены, после чего формировался анастомоз между дистальным концом селезеночной артерии панкреатического трансплантата и левой ободочной артерией «конец в конец». Формировался панкреатоэнтероанастомоз с первой петлей тощей кишки.

Изучение толерантности к глюкозе. Проводился внутривенный тест на толерантность к глюкозе: животным, подвергнутым 12-часовому голоду, после индукции анестезии катетеризации обеих бедренных вен внутривенно вводился 40%-ный раствор глюкозы в дозе 0,5 г глюкозы/кг массы тела животного. Длительность введения составляла 3–4 минуты. Образцы венозной крови забирались из бедренной вены, сыворотка хранилась при -40⁰С до проведения анализа. Анализ выполнялся на полуавтоматическом биохимическом анализаторе Awareness Technology Stat Fax 3000 с использованием реактивов Spincreat.

Статистическая обработка результатов исследования проведена при помощи пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoftinc., США) с учетом рекомендаций специальных руководств по медицинской и биологической статистике. С целью выявления статистически значимых различий использованы критерий Вилкоксона, U-критерий Манна — Уитни, [7].

Результаты. В группе животных, подвергнутых панкреатэктомии с аутотрансплантацией сегмента ПЖ на подвздошные сосуды, наблюдалось первичное повышение концентрации глюкозы до более высоких значений (р<0,05) по сравнению со значениями, полученными у интактных животных, и более медленное ее снижение со стабилизацией значений, близких к исходным.

При этом на протяжении всего периода наблюдения концентрация глюкозы в плазме у животных, подвергнутых вмешательству, превышала (р<0,05) дооперационные показатели (рис. 1).

Аналогичная динамика плазменной концентрации глюкозы была зафиксирована у животных, подвергнутых пакреатэктомии с аутотрансплантацией ПЖ и организацией венозного оттока от трансплантата в систему воротной вены (группа 3) (рис. 2).

При сравнении динамики концентрации глюкозы в процессе внутривенного теста выявлена значимо (р<0,05) более высокая гликемия у животных, перенесших АТПЖ на подвздошные сосуды по сравнению с животными, подвергнутыми проксимальной резекции ПЖ через 40 минут после введения глюкозы: 11,82 (11,39–12,26) ммоль/л и 10,65 (10,03–11,32) ммоль/л. На 120-й минуте эксперимента концентрация глюкозы в плазме крови животных обеих групп, подвергнутых АТПЖ (р<0,05), ниже, чем у животных, подвергнутых резекции ПЖ. Не выявлено значи-

Рис. 1. Динамика концентрации глюкозы в плазме крови после внутривенного введения раствора глюкозы в группе животных, подвергнутых панкреатэктомии с аутотрансплантацией сегмента ПЖ на подвздошные сосуды:

□ — до вмешательства; О — после вмешательства; * — р<0,05 по сравнению со значениями, полученными до вмешательства, U-критерий Манна — Уитни; v — р<0,05 по сравнению с предыдущим значением, ^ — р<0,05 по сравнению с исходным значением, критерий Вилкоксона; маркер — медиана; ┬┴— 25-й и 75-й процентили

Рис. 2. Динамика концентрации глюкозы в плазме крови после внутривенного введения раствора глюкозы в группе животных, подвергнутых панкреатэктомии с аутотрансплантацией сегмента ПЖ и организацией венозного оттока в портальную систему:

□ — до резекции; <> — после резекции; * — р<0,05 по сравнению со значениями, полученными до вмешательства, U-критерий Манна — Уитни; v — р<0,05 по сравнению с предыдущим значением, ^ — р<0,05 по сравнению с исходным значением, критерий Вилкоксона; маркер — медиана;

┬┴ — 25-й и 75-й процентили мых различий в плазменной концентрации глюкозы между животными группами животных, подвергнутых АТПЖ (рис. 3).

Обсуждение. В настоящем исследовании не выявлено статистически значимого влияния способа организации венозного оттока от трансплантата на концентрацию глюкозы в крови при углеводной нагрузке в послеоперационном периоде панкреатэк-томии с АТПЖ. Печень является ключевым органом регуляции углеводного гомеостаза и одним из основных мест приложения эффектов инсулина [8]. Таким образом, концентрация инсулина в портальной крови представляется ключевым фактором, определяющим его эффект на углеводный гомеостаз. Очевидным способом повысить концентрацию инсулина в

Рис. 3. Динамика концентрации глюкозы в плазме крови после внутривенного введения раствора глюкозы у животных, подвергнутых вмешательствам на ПЖ:

□ — проксимальная резекция ПЖ; о — аутотрансплантация ПЖ с венозным оттоком в кавальную систему; л — аутотрансплантация ПЖ с венозным оттоком в портальную систему; * — р<0,05 по сравнению с животными, перенесшими резекцию ПЖ, U-критерий Манна — Уитни; маркер — медиана; ┬┴ — 25-й и 75-й процентили плазме крови портальной системы является организация венозного оттока от поджелудочной железы в систему воротной вены. В наших предыдущих исследованиях было показано развитие гиперинсули-немии вследствие аутотрансплантации сегмента ПЖ на подвздошные сосуды, которая отсутствовала у животных, сегмент ПЖ у которых был аутотрансплантирован с организацией венозного оттока в систему воротной вены [3]. В сочетании с результатами настоящего исследования эти данные позволяют сделать заключение о существенном влиянии пути венозного оттока от трасплантата ПЖ на состояние углеводного обмена в посттрансплантационный период.

Заключение. Организация венозного оттока от панкреатического трансплантата в систему воротной вены обеспечивает надежную компенсацию углеводного обмена.