Влияние различных способов обработки панкреатической культи на частоту и тяжесть острого послеоперационного панкреатита после корпорокаудальной резекции поджелудочной железы

Наиболее часто встречающимся и тяжелым осложнением послеоперационного периода после прямых вмешательств на ПЖ является острый послеоперационный панкреатит (ОПП), частота развития которого, по данным литературы, достигает 50-100% [5–12].

Частота послеоперационных осложнений после дистальных резекций ПЖ остается высокой и может достигать 60% [2, 15], а применение различных способов формирования и обработки проксимальной культи поджелудочной железы, а также препаратов соматостатина и его аналогов не показывает преимуществ в их профилактике [15].

В связи с этим разработка новых способов формирования и обработки проксимальной культи ПЖ после ее дистальных резекций и применение их с целью профилактики ОПП в послеоперационном периоде являются актуальными.

Цель: изучить влияние различных способов обработки и формирования культи поджелудочной железы после ее корпорокаудальных резекций, в том числе в зависимости от диаметра главного панкре-

атического протока, на частоту развития и тяжесть течения острого послеоперационного панкреатита.

Возраст пациентов составил от 20 до 86 лет. 54,8% пациентов являлись пациентами трудоспособного возраста от 21 до 60 лет, среди больных были 51 мужчина и 75 женщин.

В зависимости от способа резекции, обработки и формирования культи ПЖ после ее дистальной резекции пациенты распределены на 4 группы.

Группу 1 (сравнения) составили 48 пациентов, которым выполнено изолированное прошивание главного панкреатического протока культи ПЖ с последующей ее оментизацией прядью большого сальника (группа 1.1; n=28) или локальной герметизацией с помощью гемостатической губки (группа 1.2; n=20).

Группу 2 составили 27 пациентов, которым выполнено изолированное прошивание главного панкреатического протока культи ПЖ с последующей ее локальной герметизацией биологическим клеем 2-октилцианоакрилатом (Дермабонд, Dermabond).

В группе 3 (n=31) корпорокаудальные резекции ПЖ и формирование культи ПЖ выполняли с помощью сшивающе-режущего аппарата Echelon (Ethicon Endo-Surgery, Inc).

Группу 4 составили 20 пациентов с расширенным главным панкреатическим протоком культи ПЖ (более 3 мм), которым после ее дистальной резекции выполняли наружное трансдуоденальное трансназальное дренирование главного панкреатического протока культи ПЖ с его последующим изолированным прошиванием.

Согласно принципам периоперационного прогнозирования [11, 16], в периоперационном периоде у всех пациентов выявлены факторы риска развития острого послеоперационного панкреатита, в связи с

Таблица 1

Группы больных		Степень риска развития ОПП
		умеренный риск развития ОПП	высокий риск развития ОПП
Группа 1 (n=48)	абс. %	15 31,25%	33 68,75%
Группа 1.1 (n=28)	абс. %	9 32,1%	19 67,9%
Группа 1.2 (n=20)	абс. %	6 30,0%	14 70,0%
Группа 2 (n=27)	абс. %	7 25,9%	20 74,1%
Группа 3 (n=31)	абс. %	9 29,0%	22 71,0%
Группа 4 (n=20)	абс. %	4 20,0%	16 80,0%
Всего	абс. %	35 27,8%	91 72,2%

П р и м е ч а н и е : различия статистически незначимы (p>0,05) между группами больных (критерий χ2).

Таблица 2

Диаметр ГПП	Группы больных
	группа 1	группа 2	группа 3	группа 4
	n=48, абс. (%)	n=27, абс. (%)	n=31, абс. (%)	n=20, абс. (%)
Менее 3 мм	30 (62,5%) *	18 (66,7%) *	20 (64,5%) *	-
3–5 мм	16 (33,3%) *	8 (29,6%) *	10 (32,2%) *	17 (85,0%)
5 мм и более	2 (4,2%)	1 (3,7%)	1 (3,2%)	3 (15,0%)
П р и м е ч а н и е : ГПП — главный панкреатический проток; * — различия статистически значимы (p<0,05) по сравнению с группой 4.

Таблица 3

Структура острого послеоперационного панкреатита у пациентов после корпорокаудальных резекций поджелудочной железы

Группы больных	Частота ОПП		Формы ОПП
			легкая			среднетяжелая			тяжелая
	абс.	%	абс.	%1	%2	абс.	%1	%2	абс.	%1	%2
Группа 1 (n=48)	22	45,8	6	27,3	12,5	15	68,2	31,3	1	4,5	2,1
Группа 1.1 (n=28)	13	46,4	3	23,1	10,7	9	69,2	32,1	1	8,3	3,8
Группа 1.2 (n=20)	9	45,0	3	33,3	15,0	6	66,7	30,0	0	0	0
Группа 2 (n=27)	12	44,4	10	83,3*^°	37,0*^	2	16,6	7,4*^°	0	0	0
Группа 3 (n=31)	3	9,7*^°ᵛ	2	66,7	9,7ᵛ	1	33,3	3,2*^°	0	0	0
Группа 4 (n=20)	3	15,0*^°ᵛ	2	66,7	10,0ᵛ	1	33,3	5,0*^°	0	0	0

П р и м еч а н и е : ОПП — острый послеоперационный панкреатит (использованы классификация и критерии градации степени тяжести ОПП в соответствии с [6, 11]; %1 — распределение форм ОПП среди пациентов с развившимся осложнением; %2 — частота различных форм ОПП среди всех пациентов в группе. * — различия статистически значимы (p<0,05) по сравнению с группой сравнения (критерий χ2); ^ — различия статистически значимы (p<0,05) по сравнению с группой больных 1.1 (критерий χ2); ° — различия статистически значимы (p<0,05) по сравнению с группой больных 1.2 (критерий χ2); ᵛ — различия статистически значимы (p<0,05) по сравнению с группой 2 (критерий χ2).

Не выявлено статистически значимых (p>0,05) различий в частоте ОПП после корпорокаудальной резекции ПЖ с последующей локальной герметизацией ее культи 2-октилцианоакрилатом (Дермабонд) (группа 2) по сравнению с группой сравнения, частота ОПП среди больных группы 2 составила 44,4%.

Применение сшивающе-режущего аппарата с целью формирования культи ПЖ после ее корпорокаудальной резекции (группа 3) приводило к статистически значимому (p<0,05) снижению частоты развития ОПП по сравнению с больными группы сравнения и больными группы 2. Частота ОПП у больных группы 3 составила 9,7%.

В группе больных, которым после дистальной резекции ПЖ выполняли дренирование расширенного главного панкреатического протока культи ПЖ (группа 4), частота ОПП составила 15,0% (p<0,05 по сравнению с больными группы сравнения и больными группы 2; p>0,05 по сравнению с больными группы 3).

Среди больных группы сравнения не выявлено статистически значимых (p>0,05) различий в частоте развития ОПП между пациентами после применения оментизации культи ПЖ прядью сальника (группа 1.1) и пациентами после локальной герметизации культи ПЖ с помощью гемостатической губки (группа 1.2) после корпорокаудальных резекций ПЖ (табл. 3). Частота ОПП в группе 1.1 составила 46,4% (p<0,05 по сравнению с больными группы 3 и группы 4). Частота ОПП в группе 1.2 составила 45,0% (p<0,05 по сравнению с больными группы 3 и группы 4).

При изучении структуры ОПП выявлено статистически значимое (p<0,05) снижение частоты среднетяжелых форм ОПП у больных групп 2, 3 и 4 по сравнению с больными группы сравнения, а также группы 1.1 и группы 1.2. Кроме того выявлено статистически значимое (p<0,05) увеличение частоты легких форм ОПП у пациентов группы 2 по сравнению с пациентами группы сравнения, группы 3 и группы 4.

Тяжелых форм ОПП у пациентов групп 2, 3 и 4 выявлено не было.

Не выявлено статистически значимой (p>0,05) разницы в частоте развития ОПП среди пациентов с умеренной степенью риска развития осложнения после корпорокаудальных резекций ПЖ среди пациентов сравниваемых групп (рис. 2).

Частота ОПП среди пациентов с высокой степенью риска развития осложнения в группе сравнения составила 51,5%, в группе 2-50,0% (p>0,05 по срав-

Частота острого послеоперационного панкреатита

Рис. 2. Влияние различных способов обработки культи поджелудочной железы после корпорокаудальных резекций на частоту острого послеоперационного панкреатита у больных с умеренной степенью риска развития осложнения

Частота острого послеоперационного панкреатита

Рис. 3. Влияние различных способов обработки культи поджелудочной железы после корпорокаудальных резекций на частоту острого послеоперационного панкреатита у больных с высокой степенью риска развития осложнения: * — различия статистически значимы по сравнению с группой сравнения (группа 1), уровень значимости — p<0,05 (критерий χ2). ^ — различия статистически значимы по сравнению с группой 2, уровень значимости — p<0,05 (критерий χ2)

нению с группой сравнения), в группе 3-9,1 % (p<0,05 по сравнению с группой сравнения и группой 2) и в группе 4-18,75% (p<0,05 по сравнению с группой сравнения) (рис. 3).

Таблица 4

Частота развития острого послеоперационного панкреатита после корпорокаудальных резекций поджелудочной железы в зависимости от диаметра главного панкреатического протока в группах больных

Диаметр ГПП	Группы больных	Частота ОПП
		абс.	%1	%2	%3
	Группа 1 (n=30)	12	40,0	25,0	54,5
<3 мм	Группа 2 (n=18)	6	33,3	22,2	50,0
	Группа 3 (n=20)	1	5,0*^	3,2*^	33,3
	Группа 1 (n=16)	9	56,3	18,8	40,1
3–5 мм	Группа 2 (n=8)	5	62,5	18,5	41,2
	Группа 3 (n=10)	1	10,0*^	3,2*^	33,3
	Группа 4 (n=17)	2	11,8*^	10,0	66,7
	Группа 1 (n=2)	1	50,0	2,1	4,5
>5 мм	Группа 2 (n=1)	1	100,0	3,7	8,3
	Группа 3 (n=1)	1	100,0	3,2	33,3
	Группа 4 (n=3)	1	33,3	5,0	33,3

П р и м еч а н и е : ГПП — главный панкреатический проток; ОПП — острый послеоперационный панкреатит (использованы классификация и критерии градации степени тяжести ОПП в соответствии с [6, 11]; %1 — частота ОПП среди пациентов с данным диаметром ГПП; %2 — частота ОПП среди всех пациентов в группе; %3 — доля ОПП среди всех пациентов с развившимся ОПП в данной группе больных; * — различия статистически значимы (p<0,05) по сравнению с группой сравнения (критерий χ2); ^ — различия статистически значимы (p<0,05) по сравнению с группой 2 (критерий χ2).

Степанов С. Н. Диагностика и профилактика послеоперационного панкреатита. Хирургия 2012; (4): 63–9).