Влияние различных видов хирургического лечения на активность системы перекисного окисления липидов - антиоксидантной защиты у пациентов пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедра

До сих пор нет общепринятых представлений об особенностях развития активации процессов перекисного окисления липидов и изменения активности антиоксидантной системы при переломах шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста и влиянии на них различных видов оперативных вмешательств [4].

Несмотря на законодательно определенные стандарты лечения больных с патологией тазобедренного сустава методами металлоостеосинтеза и эндопротезирования, не разработана технология предоперационного обследования, хирургического вмешательства и реабилитации после хирургических вмешательств. Отсутствует система профилактических мероприятий, не определена последовательность их проведения на каждом из этапов процесса хирургического лечения для профилактики ошибок и осложнений [5, 6].

Большое количество послеоперационных осложнений диктует настоятельную необходимость разработки тактики подготовки пациентов к опе- ративному вмешательству на основании адекватного клинико-биохимического контроля до и после операции. Нерешенные вопросы этой актуальной медико-социальной проблемы привели к необходимости проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Изучить изменения активности системы перекисного окисления липидов – антиоксидантной защиты у пациентов пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедра при различных видах оперативных вмешательств.

Материалы и методы. В исследовании произведен анализ результатов оперативного лечения 190 пациентов пожилого, старческого возраста и долгожителей, проведенного в первые трое суток после перелома шейки бедра (31-В1 – 31-В3 согласно классификации переломов AO/ASIF) на базе травматологического отделения МБУЗ ОКБ № 3 с 2000 по 2011 гг.

Выбор оперативного вмешательства (остеосинтез канюлированными винтами, DHS или ТЭП) основывался на качестве кости, двигательной активности пациентов до операции, типу и подтипу перелома 31-В.

Оперативные вмешательства у пациентов I и II группы выполнялись по алгоритму, представленному на рисунке. У пациентов III группы, учитывая анатомию переломов и низкое качество кости (ИОК = 1–2 балла – 11 человек, ИОК = 3 балла – 19 пациентов), во всех случаях было выполнено эндопротезирование.

Оценку качества кости производили по совокупности полуколичественных методов оценки снижения МПКТ (ИОК): индексам Singh (Singh et al., 1970) – для оценки атрофии губчатой ткани и

Качество	Двигятепкияя Вид оперативного Послеоперационный
кости	„             вмешательства         п ежим активность                             режим
^,пок = о --	* Высокая / низкая ---►   3 КВ ---► Активный/щадящий __^- Высокая    ---►   3 КВ ---► Щадящий
31 В 1--*ПОК=1-2 -=	*> низкая     ---► ТЭП ---► Активный
^* иок=з —	—► Высокая / низкая ---► ТЭП ---► Щадящий
Качество	ТТвигятелкняя ВИД ОПераТИВНОГО Послеоперационный
кости	вмешательства         D ежим активность                             режим
^,пок = о —	—► Высокая / низкая ---►   DHS ---► Активный щадящий Высокая    ---►   DHS ---► Щадящий
31 В 2.1-->ПОК=1-2 ^	^ низкая     ---► ТЭП ---► Активный
*^* пок=з -	—► Высокая / низкая ---► ТЭП ---► Щадящий
Качество	Ивитятотткняя ВИД оперативного Послеоперационный
кости	вмешательства        нежим активность                            режим
^/Гиок = о --	■► Высокая низкая ---►   3 КВ ---► Активный щадящий __jy- Высокая     ---►   3 КВ ---► Щадящий
31 В 2.2—*ИОК= 1-2 <	~~"*■ низкая     ---► ТЭП ---► Активный
*^* иок= з —	—► Высокая / низкая ---► ТЭП ---► Щадящий
Качество	Пвигяте.тткняя Вид оперативного Послеоперационный
кости	вмешательства        нежим аКТИВНОСТЬ                            режим
^,пок = о —	—► Высокая / низкая ---► DHS ---► Активный/щадящий DHS ---► Щадящий
31 В 2.3--► ПОК= 1-2	__Высокая                                  ,        „          „ —т            ---► ТЭП ---► Активный щадящий
* пок=з	* низкая

Алгоритм выбора оперативного вмешательства у пациентов с переломами типа 31 В1–2

Е. Barnett & B. Nordin (1960) – атрофии кортикальной ткани. При нормальных показателях качество кости рассматривали как хорошее (ИОК = 0 баллам); при наличии хотя бы одного низкого показателя или пограничных значений – как среднее (ИОК = = 1–2 баллам); при атрофии и губчатой, и кортикальной кости – как низкое (ИОК = 3 баллам).

Двигательная активность определялась по двум критериям: высокая (пациент полностью самостоятельно обслуживает себя, ходит в магазин, выполняет работу по дому) и низкая (редко выходит из дому, самостоятельно обслуживает себя только в рамках личной гигиены) активность.

В зависимости от типа перелома, все пациенты разделены на три группы: I группа – 31-В1 (n = 23); II группа – 31-В2 (n = 125); III группа – 31-В3 (n = 42).

В зависимости от качества кости все группы делились на подгруппы. Исключение составила III группа, в которой пациентов с хорошим качеством кости нами не было выявлено.

В каждой группе пациентов, разделенных в зависимости от типа перелома и качества кости, нами было проведено дополнительное биохимическое обследование (в II и III группах отобраны методом случайной рандомизированной выборки по 20 человек из каждой группы для дополнительного биохимического исследования). Всего расширенное биохимическое обследование проведено у 118 больных и 25 пациентов без травмы в возрасте, соотвествующем исследуемой группе, с учетом индентичных сопутствующих заболеваний. Биохимические исследования системы ПОЛ – АОС в исследуемых группах

Дрягин В.Г., Курзов Л.Г., Сумная Д.Б., Атманский И.А.

выполнялись в сроки: до операции, 1–3 сутки после операции (ПО), 4–7 сутки ПО, 8–13 сутки ПО, 14–18 сутки ПО и определение продуктов ПОЛ в гептанизопропанольных экстрактах сыворотки крови производилось спектрофотометрическим методом по Волчегорскому И.А. с соавт., конечных продуктов перекисного окисления липидов – спектрофотометрическим методом по Львовской Е.И. с соавт., интенсивности аскорбат-индуцированного ПОЛ – по Львовской Е.И. Кодировка подгрупп произведена в следующем порядке: 1-я цифра – номер группы; 2-я цифра – качество кости: «1» – хорошее (ИОК = 0 баллов), «2» – среднее (ИОК = 1–2 балла), «3» – плохое (ИОК = 3); 3-я цифра – вид металлоконструкции: «1» – канюлированные винты, «2» – DHS, «3» – эндопротез (ТЭП).

Обработка материала производилась с помощью лицензионных программ STAT, Microsoft Excel на персональном компьютере.

Результаты обследования и их обсуждение. Предварительно разделив пациентов по группам с учетом видов переломов по классификации АО, а также с учетом качества кости и исходных биохимических показателей системы ПОЛ – АОС нами был проведен анализ влияния различных видов хирургического лечения (остеосинтез с использованием различных металлоконструкций: канюлированные винты, DHS и ТЭП) на клинический статус и динамику активации системы ПОЛ – АОС у пациентов пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде.

В свете поставленных задач нами была изучена динамика изменения содержания изопропанол и гептанрастворимых первичных, вторичных и конечных продуктов ПОЛ и уровня суммарной анти-окислительной активности (АОА) до и после различных видов хирургического лечения.

Как показали наши исследования, общей реакцией на различные оперативные вмешательства была активизация процессов ПОЛ в послеоперационном периоде. Наибольшее нарастание содержания в сыворотке крови всех категорий изопропанолраство-римых продуктов ПОЛ (p < 0,05) выявлено в 1–3 сутки после операции у пациентов, перенесших операцию ТЭП при переломах типа 31-В2 и 31-В3 как по сравнению с группой контроля (в 4,36–5,24 раза), так и по сравнению с дооперационным периодом (в 1,75–2,56 раза). При данном виде оперативного вмешательства при низком и среднем качестве кости повышение содержания всех категорий продуктов ПОЛ сохранялось длительно до третьей недели послеоперационного периода.

Операция остеосинтеза с использованием конструкции DHS вызывала меньший подъем в сыворотке крови всех категорий липопероксидов по сравнению с операцией ТЭП. Максимальное увеличение продуктов ПОЛ (p < 0,05) в сыворотке крови отмечается также в 1–3 сутки после операции как по сравнению с группой контроля (в 2,39–

• 3,2 раза), так и по сравнению с дооперационным уровнем (в 1,46–1,62) и снижение их содержания в сыворотке крови происходило в значительной степени уже к 4–7 суткам, а к 8–10 суткам их уровень достигал дооперационных значений, хотя значений контрольной группы не достигал даже к 14–16 суткам. При операции остеосинтеза с использованием конструкции DHS не было выявлено достоверных различий от качества кости хорошего и среднего, уровень увеличения содержания липо-пероксидов в сыворотке крови более значительно зависел от исходного дооперационного состояния сбалансированности в системе ПОЛ – АОС. И при исходно высоких уровнях повышения содержания липопероксидов в сыворотке крови на фоне низкой активности системы АОС отмечался более длительный и значительный период повышения активности системы ПОЛ, что сопровождалось длительным субфибрилитетом, сохранением отека в послеоперационной области, замедлением заживления послеоперационных ран и удлинением сроков госпитализации. У пациентов с исходно низкой активностью системы ПОЛ, развивающейся на фоне Т-клеточного иммунодефицита и угнетения АОС, восстановительные процессы протекали более длительно, и в данной группе пациентов в сроки до 6 месяцев выявлялось замедление регенерации и незавершенное сращение переломов, в связи с чем пациентам в дальнейшем проводилось ТЭП.

Операция остеосинтеза с использованием КВ не вызывала выраженного и длительного дисбаланса в системе ПОЛ – АОС. Нарастание всех категорий продуктов ПОЛ, наиболее выражено изо-пропанолрастворимых, происходило максимально (p < 0,05) на 1–3 сутки в 1,46–1,5 раза по сравнению с дооперационным уровнем и в 1,97–2,3 раза по сравнению с группой контроля и снижалось в ближайшем послеоперационном периоде, позволяя быстро восстанавливать двигательную активность пациентов с выпиской из стационара на 10 сутки.

Наилучшие результаты дает операция остеосинтеза с использованием КВ при хорошем качестве кости, но возможно хорошее восстановление и при среднем качестве кости на фоне исходного состояния сбалансированности в системе ПОЛ – АОС.

При исходно низких значениях активности АОС (ниже группы контроля) возникал более выраженный подъем всех категорий липопероксидов в послеоперационном периоде. У наших пациентов это возникало на фоне подавления функции и уменьшении количества регуляторных Т-клеток. При этом снижение CD3+ более чем на 50 % до операции и нарастание их снижения на 3–5 сутки после операции сопровождалось дисбалансом в системе ПОЛ-АОС и замедлением регенерации костной ткани, а в 4 из 6 случаев приводило к не-сращению и последующему проведению ТЭП.

Активность АОС во всех исследуемых груп- пах пациентов на 1–3 сутки после операции снижалась, наиболее значительно в группах пациентов с низким качеством кости и при операциях ТЭП. Ее активности было явно недостаточно для подавления роста ПОЛ в раннем послеоперационном периоде. Наиболее вялая, «инертная» активизация аскорбатиндуцированного ПОЛ с увеличением активности АОА I и АОА II выявлена в группе пациентов с плохим качеством костной ткани, перенесших ТЭП.

Быстрый и более значительный подъем АОА сыворотки крови после операции остеосинтеза с использованием конструкции DHS является, вероятно, результатом мобилизации ее резервной мощности в послеоперационном периоде, что позволяет скомпенсировать нарастание активности системы ПОЛ в ответ на травму и последующее хирургическое вмешательство. Это позволяет использовать данный вид операции при переломах типа 31-В2.1 у пациентов не только с хорошим, но и со средним качеством костной ткани.

Хочется отметить, что у пациентов, которым проводилась антиоксидантная терапия и применение лазеротерапии на дооперационном этапе с целью повышения антиоксидантной активности и ликвидации иммунологического дисбаланса, послеоперационный период протекал более благоприятно.

Выводы

• 1.    Для 1–3 суток послеоперационного периода при всех видах оперативных вмешательств было характерным достоверное (p < 0,05) повышение всех категорий изопропанол- и гептанрастворимых продуктов ПОЛ в сыворотке крови у всех пациентов пожилого и старческого возраста как по сравнению с дооперационным периодом, так и с группой контроля.

• 2.    Активность АОС во всех исследуемых группах пациентов на 1–3 сутки после операции снижалась, наиболее значительно в группах пациентов с низким качеством кости и при операциях ТЭП. Наиболее длительная (адекватное нарастание только к 14–18 суткам) активизация аскорба-тиндуцированного ПОЛ с увеличением активности АОА I и АОА II выявлена в группе пациентов с плохим качеством костной ткани после ТЭП.

• 3.    Прогностическими клинико-биохимическими критериями благоприятного течения послеоперационного периода при операциях остеосинтеза и ТЭП у пациентов, прооперированных в ранние сроки после переломов шейки бедра являются: состояние сбалансированности в системе ПОЛ – АОС на дооперационном этапе; хорошее или среднее

• 4.    При переломах 31-В1 и 31-В2.2 у пациентов с хорошим качеством кости (ИОК = 0 баллов) или средним качеством кости (ИОК = 1–2 балла), высокой двигательной активностью сбалансированности в системе ПОЛ – АОС на дооперационном этапе операцией выбора является остеосинтез тремя канюлированными винтами.

• 5.    При переломах 31-В2.1 у пациентов с хорошим качеством кости (ИОК = 0) или средним качеством кости (ИОК = 1–2 балла), высокой двигательной активностью сбалансированности в системе ПОЛ – АОС на дооперационном этапе операцией выбора является остеосинтез DHS.

• 6.    При переломах 31-В2–В3 у пациентов со средним (ИОК = 1–2 балла) или низким качеством кости (ИОК = 3 балла), низкой двигательной активностью, дисбалансом в системе ПОЛ – АОС на дооперационном этапе операцией выбора является тотальное эндопротезирование.

качество кости и высокая исходная двигательная активность пациентов.