Влияние системы удаленного динамического наблюдения на липидный профиль после инфаркта миокарда в городских и сельских районах Пермского края

EDN: PTTOAI

¹Введение. В 2020 г., в ответ на вызовы пандемии COVID-19, Пермский край внедрил инновационные методы в здравоохранении, включая систему удаленного мониторинга (УМ) для пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) («Удаленный мониторинг состояния здоровья пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями»). Реализация этой системы была частью региональной программы по борьбе с болезнями системы кровообращения, утвержденной 3 сентября 2020 г. (приказ №СЭД-34-01-05-355). УМ предусматривает регулярные телефонные консультации с пациентами, что позволяет оперативно отслеживать изменения их состояния и минимизировать прямые контакты в период пандемии. Ответственность за управление программой легла на плечи главных врачей медицинских учреждений [1].

Особое внимание в рамках УМ уделяется контролю липидного профиля пациентов после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ). Липидный профиль является важным показателем, который доказано коррелирует с риском повторения инфаркта миокарда. Поддержание целевого уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в крови способствует снижению вероятности последующих сердечных осложнений. Регулярный мониторинг и корректировка липидного профиля через удаленное взаимодействие с пациентами позволяет врачам более эффективно управлять этим аспектом терапии после перенесенного ИМ, что может существенно повысить шансы на успешное восстановление пациентов.

УМ эффективно дополняет амбулаторное наблюдение, обеспечивая дополнительный уровень поддержки пациентов вне стен медицинского учреждения. Однако он не заменяет стандартное диспансерное наблюдение (согласно приказу от 29.03.2019 №173н) [2]. Исследование Кокрейна 2015 г., включающее 12947 пациентов и 41 рандомизированное контролируемое исследование, показало то, что телефонная поддержка снижает общую смертность на 13% и госпитализации по поводу сердечной недостаточности на 15% по сравнению со стандартным наблюдением [3].

Исследования влияния УМ в разных территориях, включая крупные города и отдаленные сельские районы, важны для понимания того, как эффективность и доступность УМ меняются в зависимости от географического положения. Это позволит оптимизировать медицинские услуги в разных регионах, учитывая специфику каждого из них.

Цель — оценить влияние системы удаленного динамического наблюдения на липидный профиль после ИМ в городских и сельских районах Пермского края.

Материал и методы. В исследование последовательно включены 253 пациента, которые перенесли ИМ в ГБУ Пермского края «Клинический кардиологический диспансер» в период с 2019 по 2022 г. Всем пациентам предложено использовать систему непрерывного динамического наблюдения УМ, однако часть пациентов от этого отказались, они составили 1-ю группу ( n =105); 2-я группа, напротив, была подвергнута наблюдению через УМ ( n =148). Группы характеризовались статистически незначимыми различиями в гендерном и возрастном составах. Далее пациенты были дополнительно разделены на четыре

группы в зависимости от принадлежности к столице региона г. Перми. Данный подход позволил оценить влияние как УМ, так и географической принадлежности на липидный профиль пациентов после перенесенного ИМ.

УМ за состоянием здоровья пациентов высокого сердечно-сосудистого риска — это динамическое регулярное наблюдение за пациентом, направленное на своевременное выявление ухудшения его состояния и организацию медицинской помощи для коррекции тактики лечения. УМ представляет собой проводимые с определенной периодичностью, но не реже 1 раза в месяц, телефонные контакты оператора или медицинского персонала с пациентом, включенным в программу удаленного мониторинга, по результатам которого определяется необходимость дальнейшей очной консультации пациента с медицинским персоналом, дополнительного обследования и определения тактики лечения. Ответственность за организацию проведения удаленного мониторинга за состоянием здоровья пациентов, страдающих ССЗ, возложена на главных врачей медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную и первичную специализированную помощь в Пермском крае.

Система УМ в первую очередь — это дополнение к диспансерному наблюдению и не может быть рассмотрена как замена очному контакту «врач — пациент». Основания задача УМ — увеличение частоты контактов больных страдающих сердечно сосудистыми заболеваниями с системой здравоохранения в моменты между диспансерным наблюдением.

Все пациенты, включенные в исследование, дали добровольное информированное согласие в соответствии с требованиями приказа №163 (ОСТ 91500.14.0001–2002) Министерства здравоохранения Российской Федерации, международным этическим требованием Всемирной организации здравоохранения и Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации по проведению биометрических исследований на людях (1993). Получено разрешение локального этического комитета при ФГБОУ ВО «ПГМУ им. акад. Е. А. Вагнера» Минздрава России.

Исследование подвергалось статистическому анализу с применением параметрических и непараметрических методов. В исследовании количественные данные с нормальным распределением анализировались через среднее значение ( M ) и стандартное отклонение ( SD ), а также 95% доверительный интервал. Для данных, не соответствующих нормальному распределению, использовали медиану ( Me ) и квартили ( Q ₁– Q ₃). Для сравнения средних в нормально распределенных данных применялся t -критерий Стьюдента, а для ненормальных — U -критерий Манна — Уитни. Номинальные данные описывались через абсолютные и процентные значения, их сравнение проводилось с использованием критерия χ² Пирсона.

Обработку данных, включая их корректировку, систематизацию и визуализацию, производили в Microsoft Office Excel 2016. Для статистического анализа использовали программу IBM SPSS Statistics v. 26, разработанную IBM Corporation.

Результаты. Гендерно-возрастные характеристики, регион проживания пациентов с диагнозом ИМ в зависимости от принадлежности к столице региона г. Перми и использование УМ представлены в табл. 1.

При анализе гендерных и возрастных особенностей сравниваемых групп, выделенных в субанализе, не удалось установить статистически значимых различий.

После оценки доли добровольно согласившихся на программу УМ в г. Перми и Пермском крае (табл. 2) установлены статистически значимые различия. Вероятность добровольного согласия на систему УМ среди населения Пермского края была выше в 3,5 раза по сравнению с группой пациентов из г. Перми, различия шансов статистически значимы ( р <0,001) (95% доверительный интервал 1,913-6,541).

По результатам анализа липидного профиля пациентов в зависимости от наличия УМ и принадлежности к г. Перми (табл. 3) определено, что уровень общего холестерина (ХС) значительно улучшился в группах с УМ в обеих территориях (3,77 ммоль/л в Пермском крае и 4,30 ммоль/л в г. Перми) по сравнению с группами без использования УМ (5,50 и 4,50 ммоль/л соответственно). Различия между группами с использованием УМ и без такового оказались статистически значимыми только в группах Пермского края ( p =0,002).

ЛПНП также показали улучшение среди пациентов с УМ (1,77 ммоль/л в Пермском крае и

Таблица 1

Гендерно-возрастная характеристика групп

Показатель	Пациенты				Значимость различий
	из Пермского края		из г. Перми		внутри области	город/край
	без использования УМ, n =19	УМ, n =74	без использования УМ, n =64	УМ, n =72	р 1–2 р 3-4	р 1–3 р 2-4
	1	2	3	4
Мужчины, абс. (%)	13 (68,4)	57 (75,0)	55 (64,0)	46 (63,9)	0,560 0,993	0,712 0,154
Женщины, абс. (%)	6 (31,6)	19 (25,0)	31 (36,0)	26 (36,1)
Возраст, M±SD, лет	63,5±9,9	62,6±10,9	67,8±13,4	65,4±12,8	0,746 0,266	0,194 0,154

Таблица 2

Оценка добровольно согласившихся пациентов на использование системы удаленного мониторинга относительно позиции город/край

Показатель	Пациенты, абс. (%)		р
	из Пермского края, n =93	из г. Перми, n =136
Наличие добровольного согласия на участие в программе УМ	74 (80,9)	72 (54,4)	<0,001

Таблица 3

Оценка липидного профиля пациентов

Показатель	Пациенты				Значимость различий
	из Пермского края		из г. Перми
	без использования УМ, n =19	УМ, n =74	без использования УМ, n =64	УМ, n =72	внутри области	город/ край
	1	2	3	4	р 1–2 р 3-4	р 1–3 р 2-4
Общий ХС, ммоль/л, Me ( Q 1– Q 3)	5,50 (4,15–6,39)	3,77 (3,1–4,62)	4,50 (3,48–5,28)	4,30 (3,46–5,0)	0,002 0,640	0,779 0,045
ЛПНП, ммоль/л, Me ( Q 1 – Q 3 )	3,24 (3,11–3,67)	1,77 (1,5–2,5)	2,67 (1,88–3,62)	2,31 (1,8–2,96)	0,025 0,049	0,275 0,010
Достижение целевых показателей ЛПНП, ммоль/л, абс. (%)	0 (0,0)	18 (24,3)	10 (15,6)	12 (16,6)	0,001 0,456	0,001 0,052
ЛПВП, ммоль/л, Me ( Q 1 – Q 3 )	0,92 (0,7–0,95)	1,20 (1,08–1,44)	1,02 (0,9–1,42)	1,10 (1,0–1,34)	0,016 0,157	0,100 0,049
Триглицериды, ммоль/л, M±SD	1,80±0,64	1,38±0,55	1,49±0,70	1,53±0,70	0,081 0,801	0,332 0,199
Индекс атерогенно-сти, Me ( Q 1– Q 3)	3,1 (3,10–4,00)	2,13 (1,56–2,69)	2,7 (1,80–3,96)	2,2 (1,89–2,99)	0,007 0,451	0,710 0,112

П р и м еч а н ие . ЛПВП — липопротеины высокой плотности.

2,31 ммоль/л в г. Перми) в сравнении с теми, кто УМ не получал (3,24 и 2,67 ммоль/л соответственно), с p -значениями 0,049 и 0,025 соответственно.

Стóит отметить, что группы УМ имели тенденцию к достижению целевых значений ЛПНП, однако не достигали их.

Пациенты групп с использованием УМ, вне зависимости от места проживания, чаще достигали целевых значений ЛПНП. Так, в группах Пермского края пациенты приверженные к УМ, в 15,6 раза чаще достигали целевых значений ЛПНП по сравнению с группой без использования УМ (95% ДИ 3,56-58,11).

Для ЛПВП наблюдались различия в группе с УМ в Пермском крае (1,20 ммоль/л против 0,92 ммоль/л без использования УМ) ( р =0,016), но не в г. Перми (1,10 ммоль/л с УМ против 1,02 ммоль/л без использования УМ) ( р =0,157).

Триглицериды и индекс атерогенности не продемонстрировали статистически значимых различий между группами с УМ и без такового на обеих территориях, что указывает на неоднородность влияния УМ на эти параметры.

Сравнение между городскими и сельскими пациентами показало статистически значимые различия в уровнях ХС ( p =0,045) и ЛПВП ( p =0,049), свидетельствуя о потенциальном различии в эффекте УМ в разных территориях. Эти данные подчеркивают важность УМ в улучшении липидного профиля и предотвращении рецидивов инфаркта миокарда, а также необходимость дальнейшего изучения его воздействия в различных географических условиях.

Обсуждение. На данный момент система непрерывного динамического наблюдения регионального проекта Пермского края «Удаленный мониторинг состояния здоровья пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями» положительно влияет на общее состояние пациентов с инфарктом миокарда. Результаты указывают на улучшение липидного профиля у пациентов, участвующих в программе УМ, в сравнении с пациентами, которые отказались от участия в программе. Кроме того, результаты исследования могут свидетельствовать о том, что УМ, возможно, оказывает влияние на сельскую популяцию в большей степени за счет компенсации недостатков в доступности медицинских услуг. Такой вывод открывает новые перспективы для дальнейшего изучения и применения дистанционного мониторинга как эффективного средства улучшения здоровья сердечно-сосудистой системы в различных социально-экономических условиях, особенно в районах с ограниченным доступом к традиционной медицинской помощи.

В условиях пандемии COVID-19 активное применение телемедицинских технологий стало ключевым аспектом в многих регионах, включая Пермский край. Схожий опыт был представлен и в Соединенных Штатах Америки, где реализовалась программа мониторинга состояния пациентов посредством мобильных приложений, направленных на отслеживание симптоматики состояний, ассоциированных с перенесенным ИМ. По данным исследования, пациенты, активно и добровольно применявшие данное приложение, реже обращались за экстренной медицинской помощью и имели тренд к достижению целевых показателей ЛПНП и общего ХС [5].

Основываясь на представленных данных, можно утверждать, что система УМ имеет положительный эффект в борьбе с болезнями системы кровообращения.

Следует отметить, что всей когорте пациентов на этапе выписки из РСЦ предложено как добровольное участие в программе УМ, так и клиническом исследовании. Особенностью распределения по группам стал факт, что после выписки из клиники всем пациентам даны рекомендации о постановке на учет по месту жительства и включении их в систему УМ, однако в реальной практике оказалось, что эти рекомендации выполнены не всеми пациентами.

Заключение. Одной из главных причин смертности и инвалидизации населения остается ИМ. Внедрение системы УМ в 2020 г. в Пермском крае позволило добиться значительных результатов в оказании помощи пациентам с ИМ. Обобщая опыт данного исследования, мы обращаем внимание на значительную роль УМ в оптимизации липидного профиля у пациентов после перенесенного ИМ. Наши данные демонстрируют то, что применение УМ связано со статистически значимым улучшением показателей общего ХС и ЛПНП в группах пациентов как в городской, так и в сельской местности. Это открытие подчеркивает важность внедрения технологий дистанционного мониторирования в клиническую практику как эффективного средства для повышения качества лечения и профилактики ССЗ.

Важно отметить, что, несмотря на положительные аспекты УМ, традиционное личное взаимодействие между врачом и пациентом остается неотъемлемой частью медицинской практики. УМ должен рассматриваться как дополнение к стандартному диспансерному наблюдению, а не в качестве его замены.

Результаты исследования подкрепляют концепцию о том, что УМ является ценным инструментом для улучшения ухода за больными ССЗ и может значительно способствовать снижению возможный рецидивов ИМ. Система УМ положительно влияла на снижение ЛПНП и ХС в группах добровольно согласившихся на УМ, вне зависимости от места проживания пациента.

Вклад авторов: все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.