Влияние сочетанной ксеноновой и эпидуральной анестезии на респираторный индекс при хирургических вмешательствах у больных раком эндометрия с метаболическим синдромом

Проблема метаболического синдрома среди больных раком эндометрия является актуальной, в возрасте старше 60 лет доля лиц с МС составляет приблизительно 43 % [6, 9]. Под метаболическим синдромом подразумевают наличие центрального (абдоминального) ожирения (окружность талии более 80 см) в сочетании с 2 из 4 факторов: повышение триглицеридов (ТГ) более 1,7 ммоль/л или специфическое лечение дислипидемии; снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) менее 1,29 ммоль/л; повышение артериального давления: систолического (САД) более 130 мм рт. ст. или диастолического (ДАД) более 85 мм рт. ст. или антигипертензивная терапия; повышение глюкозы венозной плазмы натощак более 5,6 ммоль/л или ранее выявленный сахарный диабет II типа [5]. Доказано, что у лиц с МС заболеваемость сердечнососудистой и дыхательной систем, а также летальные исходы, связанные с этими заболеваниями, возникают значительно чаще в сравнении с лицами без МС. У данной категории больных выше риск развития онкологических процессов, чем у индивидуумов с нормальной массой тела [4].

До 80 % больных раком эндометрия подвергаются комбинированному лечению, в котором основным этапом является хирургическое вмешательство [7]. На фоне метаболического синдрома, возрастных и системных нарушений, обусловлен- ных опухолевым ростом, возникает неблагоприятный фон для проведения анестезиологического пособия, методом выбора которого является эндо-трахеальный ингаляционный наркоз. У пациентов с МС развивается синдромом гиповентиляции вследствие ожирения, который способствует повышению парциального давление СО2, снижению чувствительности к повышенному содержанию углекислого газа и недостатку кислорода. В положении лежа у больных с МС может нарастать внутрибрюшное давление, что, в свою очередь, приводит к увеличению внутригрудного давления и к изменению респираторного объема и нарушению легочной функции [1].

Среди отрицательных эффектов искусственной вентиляции легких наблюдается снижение функциональной остаточной емкости легких (ФОЕ), что приводит к уменьшению оксигенации артериальной крови и возникновению гипоксии, риск развития нарушений вентиляционно-перфузионных отношений (V/Q), увеличение внутрилегочного шунта (Os/Ot), особенно при использовании положения Тренделенбурга, а также при эндоскопических манипуляциях [12]. Улучшение газового состава крови во время ИВЛ является необходимым условием у данной категории больных для обеспечения безопасности анестезии.

Применение ксенона может стать альтернативой при наркозе у больных с МС. Ксенон обеспечивает гемодинамическую стабильность и обладает органопротективными свойствами. У ксенона самый низкий коэффициент растворимости газ–кровь (0.14) из всех известных средств, который также вызывает быструю индукцию и восстановление сознания после анестезии. Благодаря высокому удельному весу и свойству «текучести» ксенон-кислородная смесь проникает в спавшиеся альвеолы и восстанавливает их функциональную активность [8]. Дыхание газообразными смесями с увеличенной плотностью может вызвать уменьшение альвеолярно-артериального градиента кислорода (AaDO2), что улучшает вентиляционноперфузионные отношения (V/Q). Измерение респираторного индекса (PaO2/FiO2) является достаточно точным и независимым от всех экстрапульмонар-ных переменных показателей [10].

Цель исследования – изучить влияние ксеноновой анестезии в сочетании с эпидуральной анестезией (ЭДА) на функциональное состояние системы дыхания во время операционного и послеоперационного периодов.

Материал и методы

В исследование включены 53 больных раком эндометрия с МС, которым на I этапе комбинированного лечения проводилось хирургическое вмешательство, объем которого определялся локализацией и стадией процесса (табл. 1). Критериями исключения были противопоказания к ЭДА, декомпенсация сопутствующей патологии. В основную группу вошли 26 пациенток, которым

Таблица 1

Клиническая характеристика больных раком эндометрия на фоне метаболического синдромав сравниваемых исследуемых группах

Показатели	Основная группа (n=26)	Контрольная группа (n=27)
Возраст, лет	56,4 ± 7,7	57,8 ± 9,6
Длительность СД, лет	8,5 ± 6,3	9,1 ± 8,7
Систолическое АД, мм рт.ст	155 ± 15,5	160 ± 20,5
Диастолическое АД, мм рт.ст	95 ± 20,5	90 ± 20,5
Глюкоза крови, ммоль/л	5,6 ± 2,4	5,3 ± 3,2
Инсулин крови, мкЕд/мл	7,5 ± 1,17	8,4 ± 1,2
ИМТ, кг/м²	32 ± 3,4	35 ± 3,2
Распределение больных по стадиям заболевания
T 1b N 0 M 0	6 (23 %)	5 (18,5 %)
T 2а N 0 M 0	9 (34,6 %)	7 (25,9 %)
T 2b N 0 M 0	8 (30,8 %)	9 (33,3 %)
T 3a N 0 M 0	2 (7,8 %)	4 (14,8 %)
T3bN0M0	1 (3,8 %)	2 (7,5 %)

ВЛИЯНИЕ СОЧЕТАННОЙ КСЕНОНОВОЙ И ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ НА РЕСПИРАТОРНЫЙ ИНДЕКС ...

проводилось анестезиологическое пособие на основе сочетанной анестезии ксеноном и продленной эпидуральной аналгезии. В контрольной группе было 27 пациенток, которым проводилась сочетанная ингаляционная анестезия севораном и продленная ЭДА.

Как видно из представленных данных, больные в исследуемых группах были сопоставимы по возрасту, сопутствующей патологии, ИМТ. Физический статус пациентов по ASA – III. Большинство больных в сравниваемых группах имели II стадию рака эндометрия – 65,4 % и 59,2 % соответственно.

У больных обеих групп проводили установку эпидурального катетера на уровне Th10-Th12 для создания симпатического блока. По методике G. Niemi и H. Breivik [11], Е.С. Горобца [3] проводили инфузию смеси препаратов, состоящей из 47 мл 0,2 % р-ра ропивакаина, 1 мл 0,01 % р-ра адреналина и 2 мл 0,005 % р-ра фентанила со скоростью 15 мл/час с последующим (через 10–15 мин) уменьшением скорости введения до 5–7 мл/час. На операционном столе проводили дополнительную премедикацию фентанилом 1 мкг/кг внутривенно. После интубации трахеи в основной группе проводили денитрогенизацию в течение 15 мин 100 % кислородом, затем фазу быстрого насыщения Хе 1,3–1,5 жизненной емкости легких (ЖЕЛ) до снижения концентрации кислорода в дыхательном контуре, равной 40 %. При нарастании концентрации Хе до 60 % устанавливался поток 250–400 мл в 1 мин для достижения устойчивого равновесия газов. При равновесии газов в соотношении Хе:О2 (60:40) поток Хе снижался до 0–160 мл/мин, а в контур начинал подаваться кислород в дозе, равной физиологической потребности пациента, – 4 мл/кг/мин. У большинства пациентов на весь период анестезии устанавливали газоток О2, равный 250–300 мл/мин (по методике Н.Е. Бурова, В.Н. Потапова, 2000) [2]. Анестезиологическое пособие в контрольной группе проводили на основе сочетанной анестезии севофлюраном 3–6 об. % (1 MAC) с продленной эпидуральной анестезией на уровне Th10-Th12. В обеих группах вентиляция управлялась давлением (PCV), с 40 % FiO2, PEEP 5, ДО 8–10 мл/кг IBW (идеальной массы тела). Гемодинамические параметры поддерживались в пределах 20 % дооперационных значений.

Течение послеоперационного периода оценивали по времени открывания глаз после прекращения подачи ингаляционного анестетика, времени экстубации, мобильности пациента (способность самостоятельно перебираться с операционного стола на каталку). Во время операции проводился постоянный мониторинг гемодинамики: ЭКГ, SO2, неинвазивное измерение артериального давления, оценка КОС и газового состава крови, капнография. Анализ газового состава крови проводился в дооперационном периоде, через 30 мин после индукции анестезии и каждые 60 мин во время операции, а также по мере необходимости.

Статистический анализ был выполнен, используя программный пакет «STATISTIKA – 6.0». Результаты считали значимыми при р<0,05, используя анализ Манн – Уитни на непрерывные переменные и метод Фишера для категориальных переменных.

Результаты и обсуждение

В сравниваемых группах в 80 % выполнялось оперативное вмешательство в объеме экстирпации матки с придатками, длительность операции в основной группе составила 145 ± 16,5 мин, в контрольной – 155 ± 20,1 мин, статистически не

Таблица 2

Динамические изменения оксигенации артериальной крови в интраоперационном периоде

Показатель	До операции		Время от начала вмешательства
			30 мин		60 мин		120 мин
	Хе	Se	Xe	Se	Xe	Se	Xe	Se
PaO2, мм рт. ст.	75 ± 12,3	74 ± 11,7	97 ± 2,3*	90 ± 3,3	99 ± 1,5**	90 ± 3,5	95 ± 1,3**	90 ± 2,1
SpO2	91 ± 5,6	92 ± 4,7	97 ± 3,1	94 ± 2,4	93 ± 4,7	94 ± 2,1	93 ± 5,1	94 ± 3,6
PaO2/FiO2, мм рт. ст.	323 ± 38,6	337 ± 31,8	254 ± 35,8	268 ± 44,7	338 ± 26,3**	270 ± 27,7	393 ± 32,5**	311 ± 27,9
P плато	-	-	31 ± 5,5	28 ± 4,7	36 ± 4,3	31 ± 5,8	34 ± 5,1	33 ± 3,5

Примечание: Xe – анестезия ксеноном, Se – анестезия севораном (группа контроля), * – различия статистически значимы по сравнению с исходными показателями (р<0,05), ** – различия статистически значимы по сравнению с контрольной группой (р<0,05)

СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2012. № 4 (52)

значимые (p>0,05), объем кровопотери во всех случаях не превышал 500 мл. В обеих группах в периоперационном периоде наблюдались нормальные показатели оксигенации на всех этапах операции, с некоторым её увеличением в основной группе после этапа денитрогенизации до 97 ± 3,6 %. Исходные значения PaO2 в обеих группах имели тенденцию к гипоксемии, что характерно для пациентов с ожирением. В операционном периоде при ксеноновой анестезии имело место увеличение PaO2 через 30 мин после начала операции до 97 ± 5,3 мм рт.ст., что является достоверно значимым (р<0,05) по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группой – 90 ± 3,3 мм рт. ст. Высокий уровень PaO2 сохранялся на всех этапах операции с ксеноновой анестезией (табл. 2).

В дооперационном периоде не было выявлено различия между исследуемыми группами в соотношении PaO2/FiO2, при норме соотношения более 300. Спустя 30 мин после подачи ингаляционного анестетика в дыхательный контур отмечалось снижение показателей в обеих группах. Через 60 и 120 мин после введения наркоза в основной группе соотношение PaO2/FiO2 было на 21% (р<0,05) выше, чем в контрольной группе. Давление в дыхательных путях, измеренное во время инспираторной паузы, в основной группе повышалось после интубации трахеи и оставалось повышенным весь операционный период (табл. 2).

У всех больных раком эндометрия с МС в дооперационном периоде отмечался синдром гиповентиляции, сопровождающийся гипоксемией и гиперкапнией. Во время операции с ксеноновой анестезией зафиксировано повышение PaO2 на 23 % по сравнению с дооперационными значениями и на 9 % в сравнении с контрольной группой, что свидетельствует о благоприятном влиянии ксенона на систему дыхания. Респираторный коэффициент в основной группе на всех этапах операции держался на высоком уровне – 338–393 мм рт. ст. и был на 21 % выше в контрольной группе, что, ве- роятнее всего, связано с положительным эффектом ксенона на систему дыхания, обусловленным его физико-химическими свойствами, низким коэффициентом растворимости, «текучестью» и способностью проникать в спавшиеся альвеолы. Благодаря этому повышается насыщение артериальной крови кислородом у больных с исходной гипоксемией и гиперкапнией, что способствует быстрому восстановлению сознания и самостоятельного дыхания в послеоперационном периоде.