Влияние степени лечебного патоморфоза первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов после неоадъювантной химиолучевой терапии на показатели выживаемости больных раком желудка (два клинических наблюдения и обзор литературы)

В рамках протокола клинического исследования было запланировано комбинированное лечение с проведением на первом этапе химиолучевой терапии. С 18.02.13 по 14.03.13 был проведен курс неоадъювантной химиолучевой терапии: СОД составила 45 Гр, разовая очаговая доза подводилась методикой ускоренного гиперфракционирования 1 + 1,5 Гр с интервалом между фракциями 4–5 ч, что соответствует 84 ед. ВДФ. Применяли статическое трехпольное облучение высокоэнергети- ческими фотонами на аппарате «Philips SL 20» с энергией тормозного пучка 6 МэВ. Химиотерапия проводилась конкурентно препаратами: капецитабин в дозе 1850 мг/м2 per os за 2 приема с интервалом 12 ч в течение всего курса лучевой терапии (суммарная доза – 74 г); оксалиплатин в дозе 85 мг/м2 вводился внутривенно капельно в 1-й и 21-й дни (суммарная доза – 300 мг). Лечение перенесла удовлетворительно, наблюдалось тран-зиторное повышение АСТ (печеночная токсичность I степени).

По данным контрольной СКТ изображение опухоли не получено. КТ-данных за метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, как и прежде, не выявлено (рис. 2б).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная была выписана в удовлет-

Fig. 1. Microphoto. Histological examination of biopsy and surgical specimens:

a: biopsy specimens: fragments of gastric mucosa with invasive growth of moderately differentiated adenocarcinoma of mixed type according to Lauren. Hematoxylin-eosin staining, ×200; b: surgical specimens: the gastric mucosa with regenerative changes, diffuse moderate lympholeukocyte and plasmocyte infiltration, full blood of thin-walled capillary vessels. The pathological pattern corresponds to the grade 1 pathological regression according to Becker. Hematoxylin-eosin staining, ×100

Fig. 2а. Spiral CT of the abdomen before treatment (clinical case 1). Tumor in the gastric cardia with invasion into the abdominal esophagus (arrow). No tumor spread beyond the organ and metastases to regional lymph nodes are found

Fig. 2b. Spiral CT of the abdomen after treatment (clinical case 1). CT scan shows no tumor in the stomach. Intense contrast accumulation in the gastric mucosa is seen (arrow). There is no regional lymph node metastasis ворительном состоянии на 12-е сут после операции. Регулярно наблюдалась у онколога по месту жительства и в МРНЦ. На июль 2019 г. жива без признаков прогрессирования опухоли (продолжительность жизни более 77 мес).

Клиническое наблюдение 2

В рамках протокола клинического исследования было запланировано комбинированное лечение с

Fig. 3. Spiral CT of the abdomen before treatment (clinical case 2). Tumors in the cardiac and subcardiac regions of the stomach with invasion into the abdominal and intra-diaphragmatic segments of the esophagus, spread to the hepatic-gastric ligament (arrow)

Рис. 5. СКТ органов брюшной полости после лечения (клиническое наблюдение 2). Отмечается уменьшение размеров опухоли и степени внутри- и внеорганного распространения (отмечено стрелками)

Fig. 5. Spiral CT of the abdomen after treatment (clinical case 2). Decrease in the tumor size and degree of intra-and extra-organ dissemination is seen (arrow)

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная была выписана в удовлетво-

Fig. 6. Spiral CT of the abdomen after treatment (clinical case 2). Reduction in the number and size of lymph nodes of the lesser curvature of the stomach is seen (arrow)

рительном состоянии на 12-е сут после операции. Наблюдалась у онколога по месту жительства и в МРНЦ. В январе 2015 г. при обследовании были выявлены множественные метастазы в легкие и забрюшинные лимфатические узлы. Умерла в марте 2016 г., продолжительность жизни составила 38 мес.

Обсуждение

R.C. Fields et al. [9] представили результаты лечения 60 больных, из них у 78 % – кардиоэзо-фагеальный рак, у 83 % – сТ3, у которых после неоадъювантной терапии (у 46 % – химиолучевая терапия, у 54 % – химиотерапия) был выявлен полный лечебный патоморфоз (урТ0N0). При медиане наблюдения 46 мес рецидивы заболевания были зарегистрированы через 1 год – у 12 % больных, через 3 и 5 лет – у 27 % больных. С практически равной частотой наблюдались отдаленные метастазы и локорегионарные рецидивы.

В литературе представлены данные 2 исследований, посвященных анализу влияния метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (ypN+) на отдаленные результаты лечения РЖ (таблица). Больным проводилась неоадъювантная химиолучевая терапия, во всех случаях операции имели радикальный характер (R0). По данным авторов, показатели как безрецидивной, так и общей выживаемости были значимо выше в случаях ypТ0N0 по сравнению с ypТ0N+ (р=0,019– 0,02). По результатам многофакторного анализа,

Таблица/Table

Влияние категории ypN+ на отдаленные результаты лечения больных

Impact of ypN + category on long-term treatment outcomes of patients

Авторы/ Authors Кол-во больных/ Number of patients ypТN Отдаленные результаты лечения/ Long-term treatment outcomes р Gaca [7] 28 7 ypТ0N0 ypТ0N+ Медиана безрецидивной выживаемости – 50 мес/ Median disease-free survival: 50 months Медиана безрецидивной выживаемости: – 8 мес/ Median disease-free survival: 8 months 0,02 Медиана общей выживаемости – 10 лет/ 77 ypТ0Nany Median overall survival: 10 years 5-летняя общая выживаемость – 61 %/ 5-yaer overall survival: 61% Медиана общей выживаемости – 10,2 года/ Stark [8] 67 ypТ0N0 Median overall survival: 10.2 years 5-летняя общая выживаемость – 68,8 %/ 5-year overall survival: 68.8 % Медиана общей выживаемости – 2,56 года/ 0,019 10 ypТ0N+ Median overall survival: 2.56 years 5-летняя общая выживаемость – 22,9 %/ 5-year overall survival: 22.9 % категория ypN+ была статистически значимым независимым фактором негативного прогноза (р=0,03–0,001) [7, 8].

Таким образом, приведенные клинические наблюдения подтверждают данные ряда авторов о том, что именно состояние лимфатических узлов после проведения неоадъювантной терапии является наиболее значимым независимым фактором прогноза. Даже в случае полного лечебного пато- морфоза со стороны первичной опухоли наличие метастазов в лимфатических узлах связано с низкими показателями выживаемости.

Данная работа выполнена на базе МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, на протяжении многих лет успешно сочетающего в своей работе экспериментальные исследования и их клиническое применение [10–12].