Влияние табакокурения на состояние респираторного тракта у лиц молодого возраста с дисплазией соединительной ткани

Табакокурение представляет собой один из самых агрессивных факторов риска возникновения социально значимых болезней органов дыхания. Продолжительность курения, его интенсивность у лиц молодого возраста не так выражены, как у взрослых. Однако в ряде исследований были продемонстрированы негативные функциональные изменения респираторной системы при табакокурении у лиц молодого возраста задолго до появления симптомов [2, 9].

Среди эндогенных факторов индивидуального риска развития хронического нейтрофильного воспаления дыхательных путей важную роль играют генетические факторы, обусловливающие особенности роста и развития легких во внутриутробном периоде и в детском возрасте. Одним из таких факторов, с нашей точки зрения, могут являться наследственные нарушения соединительной ткани, за которыми в нашей стране прочно закрепился термин “дисплазия соединительной ткани” (ДСТ) [5].

В настоящее время не вызывает сомнения, что ДСТ, в основе которой лежат генетически детерминированные дефекты метаболизма волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, является как фактором риска возникновения различных заболеваний, так и причиной патоморфоза этих заболеваний [3]. При ДСТ формируются те или иные морфологические нарушения, непосредственно связанные с изменением прочности и эластичности волокон межклеточного матрикса, что закономерно приводит к нарушению функции системы органов и создает условия для развития ассоциированной патологии. Системный характер ДСТ предполагает также наличие социальной дезадаптации, что может увеличить риск формирования такой вредной привычки как курение табака [6, 10]. Изучение особенностей респираторного статуса у лиц молодого возраста с ДСТ позволит оценить взаимодействие экзогенных и эндогенных факторов риска хронического воспаления и наметить пути для совершенствования профилактических и лечебнодиагностических мероприятий.

Материал и методы

В основу работы положены данные открытого одномоментного обследования 1250 студентов медицинской академии в возрасте 17–22 лет, осуществленного на базе отделения общей врачебной практики Клиники Омской медицинской академии.

Критерии включения: возраст 18–22 года, добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: острые заболевания на момент включения в исследование; хронические заболевания органов дыхания, способные оказать влияние на результаты исследования; абсолютные или относительные противопоказания к исследованию функции внешнего дыхания и/или получению индуцированной мокроты; беременность и период лактации.

Общеклиническое обследование больных складывалось из изучения жалоб, данных анамнеза, включая анализ медицинской документации, полного физикального обследования, консультаций специалистов.

Оценку качественных и количественных характеристик признаков ДСТ осуществляли в соответствии с разработанным ранее диагностическим алгоритмом [1]. Частота встречаемости табакокурения оценивалась при помощи анонимного анкетирования. Регулярным курением считались случаи выкуривания одной и более сигарет в неделю. Изучение статуса курения включало в себя оценку индекса курящего человека, степени никотиновой зависимости, мотивации к курению и степени мотивации к отказу от курения. Для активного выявления симптомов хронического бронхита, проводилось анкетирование по опроснику Европейского общества угля и стали (ECCS) [4].

Исследование функциональных показателей внешнего дыхания (ФВД) выполнялось методом спирографии с регистрацией петли “поток – объем” и компьютерной обработкой результатов (“MicroLAB”, MicroMedical, Великобритания)). Оценивали скоростные и объемные показатели (ОФВ1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ, МОС 75%, МОС 50%, МОС 25%, СОС 25–75%). Кроме того проводился качественный эмпирический анализ формы кривой “поток-объем”.

Индукция мокроты для лабораторного исследования осуществлялась с помощью ингаляций 5% гипертонического раствора хлорида натрия в течение 5–20 мин через небулайзер [7, 11]. Исследование полиморфноядерной нейтрофильной эластазы (ПМН эластазы) выполнялось при помощи иммуноферментного набора “BMS269 human elastase ELISA” (“Bender MedSystems”). Определение человеческого ИЛ-8 в индуцированной мокроте выполнялось методом иммуноферментного анализа с помощью набора “ИЛ-8-ИФА-БЕСТ”.

Описание и статистическая обработка полученных результатов проводилась с учетом характера распределения и типа данных. Проверка характера распределения проводилась по статистическим критериям Шапиро–Уилка. При нормальном распределении показателей рассчитывались среднее арифметическое значение переменной (М), стандартное отклонение переменной ( σ ), для сравнения показателей использовали t-критерий Стьюдента. В случае характера распределения, отличного от нормального результаты представлены как Me (LQ-HQ), где Me – медиана, LQ – нижний (25-й) квартиль, HQ – верхний (75-й) квартиль, сравнение между независи-

Таблица 1

Частота встречаемости признаков дисплазии соединительной ткани у студентов I курса (n=1250)

Признак	Абс.	%
Астенический тип конституции	375	30,0
Деформации грудной клетки: воронкообразная, килевидная	150	12,0
Деформации позвоночника: сколиоз, кифоз, “прямая спина”	216	17,3
Гипермобильность суставов (более 3 баллов по P. Beighton)	58	4,6
Долихостеномелия	25	2,0
Арахнодактилия	12	0,9
Плоскостопие: продольное, поперечное	32	10,5
Патология кожи: гиперрастяжимость, келоидные рубцы	25	2,0
Гипотония и/или гипотрофия мышц	63	5,0
Патология органа зрения: нарушения рефракции	115	9,2
Варикозное расширение вен нижних конечностей	29	2,3
Малые аномалии развития >5	283	22,6

Таблица 2

Распространенность табакокурения среди студентов в зависимости от наличия признаков ДСТ

Группы	Лица с признаками ДСТ (n=257)		Лица без признаков ДСТ (n=993)
	Абс.	%	Абс.	%
Курящие	182	70,8	471	47,4
Некурящие	75	29,2	522	52,6

Примечание: df=1; χ ² =43,81; p=0,0005.

мыми группами проводили с расчетом критерия Манна-Уитни. Для описания качественных признаков применяли относительную частоту (%). Сравнение качественных признаков проводилось методом анализа таблиц сопряженности с использованием критерия χ ². Критическое значение уровня значимости (p) принималось равным 5%. Анализ данных проводился с использованием пакета программ Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение

Во время медицинского осмотра студентов первого курса было обследовано 1250 человек в возрасте 17–22 лет: 792 девушек (63,4%) и 458 юношей (36,6%).

ДСТ была диагностирована у 257 человек, что составило 20,6% от общего числа студентов первого курса. Среди девушек ДСТ диагностирована у 140 человек (17,6%), среди юношей у 117 человек (25,5%). Частота встречаемости отдельных признаков ДСТ среди обследованных приведена в таблице 1.

Высокая распространенность признаков ДСТ была ожидаема и в целом соответствовала данным литературы [8].

Более чем в 70% случаев у студентов была диагностирована маловыраженная (прогностически благоприят-

Рис. 1. Частота встречаемости табакокурения среди студентов (n=1250)

ная) недифференцированная ДСТ. Не получено данных о достоверных различиях выраженности ДСТ в зависимости от пола студентов. Дифференцированных (синд-ромальных) форм ДСТ не было диагностировано ни в одном случае.

По данным анкетирования было выявлено, что среди студентов 1-го курса регулярно курит 653 человека (52,2%), из них 304 девушки (24,3%) и 349 юношей (27,9%), рисунок 1.

Распространенность табакокурения среди обследуемых лиц в зависимости от наличия признаков ДСТ представлена в таблице 2.

Как видно из таблицы 2, студенты с ДСТ курят достоверно чаще, чем студенты без ДСТ (70,8 и 47,4% соответственно, р<0,05).

Индекс курящего человека среди обследованных составил 3,96±0,25 пачек/лет в группе пациентов с ДСТ и 3,54±0,18 в группе пациентов без ДСТ (р>0,05). Полученные относительно невысокие значения показателя объясняются молодым возрастом обследованных лиц и отсутствием длительного стажа курения. При определении степени никотиновой зависимости среди студентов, имеющих признаки ДСТ, отмечалось преобладание средней и высокой степеней, в то время как у студентов без ДСТ преимущественно регистрировалась легкая степень зависимости. Основной мотивацией к курению у студентов с ДСТ являлась “поддержка при нервном напряжении”, которая была отмечена в 48% случаев. Независимо от наличия ДСТ более половины студентов имели слабую мотивацию к отказу от курения, а у 10% респондентов мотивация к прекращению курения отсутствовала.

Результаты анкетирования в отношении симптомов хронического бронхита представлены в таблице 3.

Как видно из данных таблицы 3, частота положительных ответов на вопрос анкеты о наличии кашля по утрам, в том числе от выкуривания первой сигареты, оказалась наиболее высокой в группе курящих студентов с ДСТ, где 79,7% респондентов согласились с данным утверждением. Около половины студентов этой группы отметили, что утренний кашель беспокоил их более трех месяцев в году, что по данным литературы является основным диагностическим критерием хронического бронхита. Кроме того, курящие студенты с ДСТ достоверно чаще пере-

Таблица 3

Результаты анкетирования курящих студентов по опроснику Европейского общества угля и стали (ECCS) в исследуемых группах

Вопросы опросника	Курящие с ДСТ (n=182)		Курящие без ДСТ (n=471)		χ 2 df=1	р
	Абс.	%	Абс.	%
1. Кашель по утрам, включая кашель от выкуривания первой сигареты: всего	145	79,7	218	46,3	57,9	0,0005
в т.ч. более 3 месяцев в году	81	44,5	82	17,4	50,0	0,0005
2. Постоянный кашель в течение дня и/или ночи: всего	36	19,8	58	12,3	5,34	0,021
в т.ч. более 3 месяцев в году	8	4,3	3	0,6	9,04	0,003
3. Привычное откашливание мокроты в утренние часы: всего	46	25,2	52	11,0	19,75	0,0005
в т.ч. более 3 месяцев в году	17	9,3	17	3,6	7,61	0,0067
4. Постоянное откашливание мокроты в течение дня и/или ночи: всего	6	3,3	3	0,6	5,01	0,025
в т.ч. более 3 месяцев в году	3	1,6	3	0,6	0,57	0,44
5. Усиление кашля и/или выделения мокроты длительностью не менее 3 недель за последние 3 года	77	42,3	114	24,2	19,92	0,0005

Таблица 4

Сравнительная оценка показателей функции внешнего дыхания в исследуемых группах, % от должных величин (M± σ )

Показатели ФВД Курящие с ДСТ (n=95) Некурящие с ДСТ (n=48) Курящие без ДСТ (n=62) Некурящие без ДСТ (n=76) U-критерий 1 2 3 4 р1–2 р1–3 р2–4 р3–4 ОФВ1 75,4±6,0 84,9±3,2 99,3±5,1 91,3±4,6 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 ЖЕЛ 88,5±2,8 90,1±3,9 96,3±2,7 93,4±5,2 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 ОФВ1/ФЖЕЛ 85,3±3,3 93,2±2,9 103,8±4,1 95,1±3,5 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05 МОС75 81,8±3,4 83,2±7,1 82,0±3,6 85,0±5,6 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 МОС50 64,2±6,3 77,2±3,9 78,4±5,1 81,4±4,3 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 МОС25 55,2±5,4 72,0±7,1 60,1±3,7 76,1±3,7 <0,05 >0,05 >0,05 <0,05 СОС25-75 67,4±3,1 77,5±4,9 74,2±4,8 76,6±4,8 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 носили обострения хронического бронхита в виде периодического усиления продуктивного кашля длительностью не менее трех недель. Обращало на себя внимание, что частота встречаемости хронического бронхита, определенная в результате анкетирования, оказалась в 1,5–2 раза выше, чем свидетель-

Таблица 5

Содержание ПМН эластазы и ИЛ-8 индуцированной мокроты в исследуемых группах, Ме (LQ – HQ)

Показатель	Курящие с ДСТ (n=46)	Некурящие с ДСТ (n=32)	Курящие без ДСТ (n=44)	Некурящие без ДСТ (n=25)
ПМН эластаза, нг/мл	47,5 (43,9 – 68,7)	40,3 (23,8–43,6)*	38,8 (30,1 – 50,4)*	30,4 (19,9 – 34,1)**
ИЛ-8, пг/мл	32,2 (26,8 – 44,2)	21,4 (11,3 – 23,7)*	23,3 (9,2 – 25,6)*	16,1 (8,2 – 17,5)**

Примечание: * – р<0,05 по сравнению с группой курящих студентов с ДСТ; ** – р<0,05 по сравнению с группой курящих студентов без ДСТ.

ствовали данные медицинской документации студентов.

Исследование ФВД было проведено у 281 студента, в том числе у 143 студентов с ДСТ и 138 студентов без ДСТ, которые были разделены на подгруппы в зависимости от факта курения (табл. 4).

Как видно из таблицы 4, среднее значение ОФВ1, полученное в группе курящих студентов без ДСТ, достоверно превышало этот показатель в группе курящих студентов с ДСТ (р1–3<0,05). В группе курящих студентов без ДСТ среднее значения ЖЕЛ были достоверно выше по сравнению с группой курящих студентов с ДСТ (р1–3<0,05). Анализ показателя ОФВ1/ФЖЕЛ обнаружил закономерное его снижение в группах курящих и некурящих студентов с ДСТ по отношению к группе некурящих студентов без ДСТ (р2–4<0,05) и увеличение в группе курящих студентов без ДСТ (р3–4<0,05). Показатель МОС50 в группе курящих студентов с ДСТ был достоверно ниже по сравнению с другими исследуемыми группами (р1–2<0,05; р1–3<0,05). Оценка средних значений МОС25 выявила достоверное уменьшение данного показателя в группах курящих студентов по сравнению с некурящими (р1–2<0,05; р3–4<0,05). Показатель СОС25-27 был изменен лишь в группе курящих студентов с ДСТ, где он оказался достоверно ниже, чем в других исследуемых группах (р1–2<0,05; р1–3<0,05).

Качественные изменения формы кривой были диагностированы у 61,5% курящих студентов с ДСТ, что достоверно превышало частоту встречаемости измененной формы кривой в группе некурящих студентов с ДСТ, где она выявлена в 20,8% случаев (р<0,05) (рис. 2).

Результаты исследования ПМН эластазы и ИЛ-8 индуцированной мокроты приведены в таблице 5.

Как видно из таблицы 5, у курящих студентов было увеличено содержание ПМН эластазы и ИЛ-8 индуцированной мокроты по сравнению с некурящими. Характерно, что в группе курящих студентов с ДСТ показатели ПМН эластазы и ИЛ-8 достоверно превышали значения, полученные в группе курильщиков без ДСТ.

Заключение

Таким образом, можно предположить, что особенности табакокурения у пациентов с ДСТ обусловливают более раннее формирование воспалительного процесса в дыхательных путях, что отражается в ухудшении показателей функции внешнего дыхания и приводит к появлению симптомов, которые не расцениваются курильщиками как повод для обращения к врачу. Наличие привычки к табакокурению у лиц молодого возраста с ДСТ требует активного выявления жалоб со стороны органов дыхания и проведения комплексных мероприятий, направленных на отказ от курения.