Влияние терапии отрицательным давлением на сроки заживления раневого дефекта после иссечения эпителиального копчикового хода: систематический обзор литературы и метаанализ

Эпителиальный копчиковый ход – заболевание, которое чаще всего выявляется у мужчин в работоспособном возрасте от 18 до 45 лет [1]. Основным методом лечения осложненного эпителиального копчикового хода (ЭКХ) является его иссечение с вскрытием и дренированием затеков. Вместе с тем крупные послеоперационные дефекты, расположенные в межъягодичной складке и крестцово-копчиковой области, приводят к длительному заживлению раны и снижают трудоспособность пациентов [2]. Важно отметить, что время заживления раны после иссечения ЭКХ зависит от хирургического подхода и логично предположить, что открытые хирургические раны заживают дольше чем закрытые [3]. Применение терапии локальным отрицательным давлением (ОД) после иссечения ЭКХ в перспективе может ускорить сроки заживления ран. В литературе имеется большое количество оригинальных исследований, посвященных лечению ЭКХ. В этой связи метаанализ литературных данных, предпринятый авторами, может ответить на ряд ключевых вопросов в лечении ЭКХ.

Материалы и методы

Метаанализ выполнен в соответствии с рекомендациями The preferred reporting items for systematic reviews and metaanalyses (PRISMA) [4]. В метаанализ включены полнотекстовые статьи на английском и русском языках, в которых отражены результаты лечения больных эпителиальным копчиковым ходом с применением терапии ран отрицательным давлением и пациентов, которым проводилась только местная консервативная терапия.

В результате поиска в базе данных PubMed по запросу «pilonidal disease» с апреля 2002 года по июнь 2024 года най- дены 683 оригинальные статьи. Из них 43 – обзоры литературы, 20 посвящены лечению пациентов младше 18 лет, 3 статьи посвящены исследованию на опытной модели. Из 618 статей только 23 посвящены терапии отрицательным давлением после хирургического лечения эпителиального копчикового хода. Из них 6 оригинальных ретроспективных несравнительных исследования, 10 посвящены описанию клинических случаев септически-осложнённых послеоперационных ран, 4 проспективные статьи не вошло в исследование ввиду отсутствия группы сравнения (рис. 1).

Рис. 1. Диаграмма поиска литературы в базе данных MedLine Fig. 1. Article search chart in the MedLine database

При поиске по базе данных eLibrary по запросу «эпителиальный копчиковый ход» найдено 377 оригинальных статьи. Из них только 22 посвящены терапии отрицательным давлением ран после иссечения ЭКХ: в 10 отсутствовала группа сравне- ния, 9 исследований имели низкий уровень доказательной базы (рис. 2).

Также проводили дополнительный поиск по библиографическим данным среди включенных в метаанализ исследований с целью выявления пропущенных при первоначальном поиске статей.

Рис. 2. Диаграмма поиска литературы в базе данных eLibrary

Fig. 2. Article search chart in the eLibrary database

Статистический анализ

Для проведения статистического анализа применяли программу Review Manager 5.4.1. Непрерывные данные описаны не стандартизированными средними с ДИ 95 %. Статистическая гетерогенность среди включенных исследований оценивалась с помощью I2. Так, при I2<50 %, гетерогенность была незначительной или умеренной, в связи с чем строились модели с фиксированным эффектом, напротив, при I2>50 %, отмечалась высокая разнородность исследований, поэтому применялись модели со случайным эффектом. Статистически значимыми различия считались при р<0,05.

Результаты

Минимальный срок заживления составил 12 дней, в группе отрицательного давления, максимальный составил 84 дня, против 30 и 93 в группе стандартного ведения (табл. 1).

Исследования различались по типам оперативных вмешательств [21, 25], где ушивание раны выполнялось до установки аппарата для терапии отрицательным давлением и исследования, в которых раны после иссечения ЭКХ оставляли открытыми [20, 22, 23, 24]. Это объясняет маленькие сроки заживления ушитых ран. Площадь поверхности исходной послеоперационной раны оценивалась только в двух исследованиях и составляла 6–7,4 см2 [20, 24], а выраженность площади воспалительно-измененных тканей только в одном 6 см3 [20]. В исследовании Biter et al., длительные сроки перед окончательным заживлением раны связывают с большим объемом раневого дефекта [20].

Проанализированы результаты лечения 301 больного эпителиальным копчиковым ходом, при этом при высокой гетерогенности исследований I2=90 % получены статистически значимые различия в снижении сроков заживления ран после иссечения эпителиального копчикового хода на 15 (10–20) дней, p<0,00001 (рис. 3.)

Среди включенных в метаанализ рандомизированных исследований проведена проверка риска смещения (Check of Bias), диаграмма составлена с использованием программы Review Manager 5.4.1. (рис. 3).

Таблица 1

Данные, включенные в метаанализ

Information included in the meta-analysis

Table 1

Автор Author Год Year Терапия отрицательным давлением, n NPWT, n Местная консервативная терапия, n Local conservative therapy, n Сроки до заживления, дней, Me Wound healing time, days, Me Banasiewicz et al. 2013 10 9 12 vs 30 Biter et al. 2014 24 25 84 vs 93 Gabor et al. 2021 10 11 24 vs 58 Егоркин с соавт. Egorkin et al. 2018 15 18 14 vs 24 Родоман с соавт. Rodoman et al. 2017 53 53 32 vs 41 Черкасов с соавт. Cherkasov et al. 2019 39 34 32 vs 52 огрииагелыке давление

Study ОТ ЭДО*

Banasmietal 2013 В ter et at 2014 Catenet al 2021 Егорин t сват 2018 Родомансгозет 2017 4epiacwccoan.2019

Mean SO Tow Mean

2 $

19 М

В

стандарт» ведение

Mean Difference

SO Total Weight IV. Random. 954 О

Mean Mference

М Random, 954 Cl

Risk cl Sae

A8CDEFG

Tea (9540)

30 й в

21 11 й

I

В

Методом* Tali': 27.62, 6»= 51.67, df: 5 P < 0.00001), M0%

Tester neral efed 2=6 20 |P< 0 00001)

15 7% -18 60)24 08,-11 92)

152% -900)15.51,-249)

9 0% -34 60)45 96.-22 04)

20 6% -10 00)11.72,-8 28) 202% -9 00)11.32,-6 68) 193% -20 00 )23 20,-16 72)

1003)4 -153Ю [-19.74,-10.25)

-100     -50

4--------1

50      100

owrenwce давление стандартов ведение

•••?••?

|?#?|#7

Risk ct bras legend

• (A)    Randan sequence genenat» (selection bias)

• (B)    MocaM concealment (selecbn has)

• (C)    Bending d partapants rd pecscmei (pedoonance bias)

iD] Binding st outcome assessment (dekdon bias)

• (E)    incomplete atone data (aHoo bias)

if) Selecto reporting (reporting sas)

• (6)    Other bias

Рис. 3. Древовидный график мета-анализа: влияние терапии отрицательным давлением на сроки заживления ран после иссечения эпителиального копчикового хода

Fig. 3. A tree diagram of a meta-analysis: The effect of negative pressure therapy on wound healing time after excision of pilonidal sinus

Обсуждение

На сегодняшний день терапия отрицательным давлением показала свою значимую эффективность в лечении длительно незаживающих ран, однако механизм физиологического эффекта местного отрицательного давления на процессы заживления раны остаётся предметом дискуссий [5, 6, 7]. Исходно механизм действия локального отрицательного давления связывают с удалением богатой протеазами раневой жидкости, снижением интерстициального отека и уменьшением давления в капиллярах [8]. Кроме того, ОД механически сближает и стабилизирует края раны, уменьшая раневой дефект, а также предотвращает высыхание тканей дефекта [9, 10]. Вместе с тем, применение методики снижает бактериальную нагрузку в области оперативного вмешательства [11, 12, 13]. Однако, имеются исследования, в которых подобный эффект достигался только в отношении определенных видов бактерий или отсутствовал вовсе [14, 15, 16]. Согласно одной из гипотез, микродеформации и гипоксический градиент, возникающие при использовании ОД, могут способствовать пролиферации и дифференцировке клеток, ускоряя неоваскуляризацию и образование грануляционной ткани [17]. Сочетание физического и биомолекулярного механизмов действия позволяет ожидать выраженный положительный эффект от ОД и широкое применение данного метода в клинической практике в будущем.

Выбор методов лечения ЭКХ зависит от клинического течения заболевания, распространённости эпителиальных ходов, выраженности нагноения и желания пациента максимально сократить период нетрудоспособности [18]. «Идеальным» считался бы метод, позволявший пациентам вернуться к нормальной деятельности как можно скорее, с минимальными болевыми ощущениями в послеоперационном периоде и низким риском рецидивов или персистирующих свищевых ходов с продолжающимся инфекционным процессом [3]. Исследования показывают, что при осложненном ЭКХ иссечение его с последующей пластикой раневого дефекта уменьшают срок заживления раны, однако, выполнение различных пластических закрытий ран в условиях воспаленных тканей не всегда представляется возможным [19].

Проведенный метаанализ показал, что применение методики терапии локальным отрицательным давлением статистически значимо снижает сроки послеоперационного заживления ран после иссечения ЭКХ на 15 суток в сравнении с традиционными методами лечения. Некоторые исследования, включенные в метаанализ, показывают и ранние сроки восстановления трудовой активности пациентов, что выглядит немаловажным у для данной категории молодого и трудоспособного населения [24, 25].

Интерпретировать полученные результаты нужно с осторожностью, так как исследования, включенные в метаанализ были преимущественно сравнительные и нерандомизированные. Вместе с тем, исследования были разнородными по типу оперативных вмешательств, и не во всех исследованиях оценивалась площадь поверхности послеоперационного дефек- та [21, 22, 23, 25]. Возможно, при небольшой площади поверхности раневого дефекта нет необходимости в применении терапии отрицательным давлением [20].

В исследованиях разнородность отмечалась и по времени применения ОД, а также уровню давления устанавливаемого в процессе лечения, в некоторых исследованиях уровень давления не указывался вовсе [21, 22, 23]. Необходимо отметить, что в некоторых исследованиях, несмотря на статистически значимую разницу в сроках заживления, после иссечения ЭКХ рана ушивалась наглухо, а затем была налажена терапия отрицательным давлением [22]. Перспективным выглядит и определение микробиоты с протеолитической активностью у больных после иссечения ЭКХ, у пациентов получающих терапию ран отрицательным давлением и традиционное консервативное лечение, что также может оказывать влияние на сроки заживления послеоперационных ран. Несмотря на активное применение ОД в медицинской практике, зачастую, использование терапии ран отрицательным давлением может быть экономически нецелесообразно [26].

Возможно, проведение рандомизированных исследований, посвященных оценке необходимости проведения терапии ран локальным отрицательным давлением после иссечения ЭКХ, решит множество вопросов в лечении данной нозологии.

Заключение

Применение терапии ран отрицательным давлением статистически значимо снижает сроки заживления послеоперационных ран у пациентов с эпителиальным копчиковым ходом.