Влияние внутриаортальной баллонной контрпульсации на состояние центральной гемодинамики и кислородтранспортнои функции системы кровообращения у больных ишемической болезнью сердца с низкой (<30%) фракцией выброса левого желудочка при операциях реваскуляризации миокарда

ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий» Ключевые слова: внутриаортальная баллонная контрпульсация, коронарное шунтирование, сердечная недостаточность, кислородтранспортная функция.

Известные в настоящее время методы вспомогательного кровообращения направлены в основном на снижение энергозатрат миокардом, снижение потребления миокардом кислорода и увеличение его доставки за счет прироста коронарного кровообращения.

С 1962 года, когда Moulopoulus предложил формировать кривую артериального давления с помощью внутриаортального баллона, техника проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБКП) была усовершенствована A. Kantrowitz [5]; D. Bregman [4]. В нашей стране ВАБКП применяли в эксперименте М.Я. Руда и Е.И. Чазов [3]. Дальнейшее развитие этого метода вспомогательного кровообращения связано с экспериментальными и клиническими разработками многих отечественных исследователей [1,2].

Несмотря на большое количество исследований, посвященных влиянию ВАБКП на состояние центральной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) на до- и послеоперационном этапах, данные, касающиеся изучения кислородтранспортной функции системы кровообращения с применением ВАБКП на этапах операционного и послеоперационного периодов отсутствуют, что послужило целью настоящего исследования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

За период с мая 2003 по сентябрь 2006 г. было обследовано 78 больных ИБС с низкой ФВ ЛЖ. Больные были разделены на две группы: I группа - 56 пациентов, оперированных с применением ВАБКП, II группа - 22 пациента, оперированных без использования ВАБКП.

Всем пациентам выполнялась реваскуляризация миокарда в условиях искусственного кровообращения (ИК), внутриаортальный баллон в I группе устанавливался за сутки до операции. В I группе пациентов фракция выброса на исходном этапе составила 24,99±0,89, во II группе данный показатель был равен 34,93%±1,23 (р<0,001). Группы не различались по антропометрическим данным, длительности ИК, количеству шунтированных коронарных артерий. Средний возраст пациентов составил 51,9±0,9 года, в Группе и 54,8±8,1 года - во второй.

Всем пациентам выполнялось аорто- и маммарокоронарное шунтирование пораженных артерий (3,0±0,07 шунта). Эндартерэктомия была выполнена 4 пациентам, пластика постинфарктной аневризмы ЛЖ - 29, пластика митрального клапана - 6 пациентам, протезирование митрального клапана -10.

Для характеристики состояния гемодинамики и кислородтранспортной функции системы кровообращения анализировали сердечный индекс (СИ) и индекс потребления кислорода.

Для оценки кислородного обеспечения организма определялся газовый состав артериальной крови из лучевой артерии и венозной из правого предсердия с помощью микрометода Аструпа в модификации Siggard-Andersen без температурной коррекции на газоанализаторах «Chiron/Diagnostics-865» и «Ciba Corning-288 Blood Gas Sistem» (США, Великобритания), по общепринятой формуле, рассчитывались артериовенозная разница по кислороду и основные показатели кислородтранспортной функции системы кровообращения: доставка (ДО₂) и потребление кислорода (ПО₂): ДО₂=СИ х СаО₂ х 10, мл/(мин • м²); ПО₂=СИ х ABPO 2 х 10, мл/(мин • м²).

Забор крови и регистрация параметров центральной гемодинамики проводились на следующих этапах: 1 - после вводной анестезии; 2 - перед канюляцией сосудов; 3 - через 30 мин. после ИК; 4 - 1 ч после операции (п/о); 5 - 2 ч п/о; 6 - 3 ч п/о; 7 - 4 ч п/о; 8 - 5 ч п/о; 9 - 6 ч п/о; 10 - 12 ч п/о; 11 - 24 ч п/о; 12 - 48 ч п/о.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Как показали результаты исследования, у пациентов первой группы после вводной анестезии, на момент установки центральных зондов, сердечный индекс был выше, чем у пациентов второй группы - 2,04±0,03 и 1,14±0,02 л/(мин • м²), соответственно (p<0,001). И в первой, и во второй группе пациентов в послеоперационном периоде происходило увеличение данного показателя. Следует отметить, что в первой группе сердечный индекс оставался достоверно на более высоком уровне, чем у пациентов второй группы, на всех этапах исследования, несмотря на более низкую исходную фракцию выброса в первой группе. Время искусственной вентиляции легких составило 17,6±2,1 ч в первой группе и 13,4±2,7 ч во второй (р<0,05). Сердечная недостаточность, потребовавшая применения кардиотонической поддержки, выявлена у 23 пациентов первой группы (41%) и у 5 пациентов второй группы (24%), это связано с более тяжелым состоянием у больных с ВАБКП.

Изменение индекса ударной работы (УИ) сердца на этапах исследования носило волнообразный характер и в первой, и во второй группах. Общее периферическое сопротивление (ОПСС) на начальных этапах и к моменту окончания исследования не имело групповых различий, постепенно снижаясь к концу вторых суток после операции (табл. 1).

Учитывая тот факт, что пациенты I группы были с исходно низкой фракцией выброса левого желудочка (<30%), логичным являлся вопрос о снабжении и потреблении кислорода органами и тканями на этапах операции и в послеоперационном периоде.

Главным общепринятым показателем, отражающим снабжение органов и тканей кислородом, является доставка кислорода (ДО2). Исходные значения на момент установки зондов составили 361,7±3,53 мл/(мин • м2) в первой группе и 215,7±4,9 мл/(мин • м2) во второй (р<0,01) (табл. 1). На этапе вскрытия перикарда регистрировались минимальные значения у пациентов с ВАБКП - 332,4±4,8 мл/(мин • м2), в отличие от группы сравнения, где на операционном этапе не было отмечено значительных колебаний. В первой и во второй группах пациентов максимальные значения регистрировались к исходу вторых суток после операции и составили 496,9±17,4 и 465,3±6,2 мл/(мин • м2), соответственно. За исключением этого, в послеоперационном периоде не было отмечено значительных колебаний данного показателя.

В связи с этим, представляла существенный интерес динамика общего потребления кислорода (ПО₂), отражающего интенсивность метаболических реакций в организме. Исходно, после вводной анестезии, потребление кислорода было выше в первой группе и составило 113,9±2,8 мл/(мин • м²), в то время как во второй группе этот показатель был равен 60,3±0,9 мл/(мин • м²) (p<0,01), наиболее вероятно это было связано c улучшением кровообращения и метаболизма тканей на фоне ВАБКП. На этапах операции не происходило существенных изменений ни в первой, ни во второй группах. В послеоперационном периоде было отмечено постепенное снижение потребления кислорода у пациентов с ВАБКП и к концу пятого часа значения данного показателя составили 100,3±2,5 мл/(мин • м²), с последующим увеличением к исходу вторых суток до 172,4±3,9 мл/(мин • м²).

Во II группе отмечалось постепенное увеличение ПО₂ и через 48 ч после операции были отмечены максимальные значения, 117,6±1,7 мл/(мин • м²). В обеих группах увеличение потребления кислорода тканями происходило за счет активизации пациентов и, как следствие этого, повышения метаболических потребностей организма.

Известно, что в ряде случаев уровень ПО₂ не отражает величины интенсивности общего метаболизма, поскольку полностью зависит от состояния кровообращения. Поэтому мы оценили динамику артериовенозной разницы по кислороду (АВРО 2 ) на этапах операции и в послеоперационном периоде как самого чувствительного показателя адекватности тканевой перфузии. После установки зондов АВРО 2 имела максимальные значения в обеих группах -55,6±1,2 и 53,1±0,7 мл/л, соответственно, в то время как сразу после ИК этот показатель соответствовал минимальным значениям - 44±1,4 мл/л в I группе и 38,6±0,7 мл/л во II (p<0,05), главным образом, за счет увеличения СИ. В послеоперационном периоде не было отмечено значительных колебаний АВРО 2 , лишь к исходу вторых суток происходило заметное увели-

Таблица 1

Параметры центральной и периферической гемодинамики у пациентов I и II групп на этапах операционного и послеоперационного периодов (n=42)

Этапы	СИ, л/(мин ■ м2)		. „ .         . 2 УИ, мл/м		ОПСС,дин ■ с/см5
	1 группа	II группа	I группа	II группа	I группа	II группа
После вводной анесте-	2,04+0,03###	1,14+0,02	28,3+0,3##	18,1+0,6	2414,0+124,8#	2465,2+14,9
ЗИИ
Канюляция сосудов	2,03+0,06	1,9+0,01***	27,9+0,4	25,2+0,3**	2447,0+191,8###	2504,3+11,8
После ИК	2,41+0,02***#	2,01+0,02***	33,2+0,9***#	27,9+0,7***	2076,0+275,3***#	2114,5+31,48***
Конец операции, ч	2’24+0’01***	2,22+0,01***	31,3+0,6***	31,8+0,5***	2221,4+217,6***##	2151,5+17,5***
1	2,24+0,01***	1,95+0,01***	30,9+0,7***##	26,7+0,3**	2245,9+58,2*###	2214,4+21,2*
2	2,2+0,02***#	1,98+0,01***	30,3+0,6***#	26,5+0,3**	2244,3+33,6***##	2287,4+19,6*
3	2,24+0,02***#	2,05+0,01***	30,9+0,6***	28,9+0,4**	2198,1+33,9***##	2208,1+16,4**
4	2,3+0,04***#	2,1+0,02***	31,5+0,6***	29,6+0,6***	2151,0+45,5***##	2336,9+24,4
После операции, ч
5	2,06+0’01#	1,9+0,01***	28,6+0,5#	24,9+0,2*	2387,9+37,9###	2465,8+15,7
6	2,55+0,21***##	2,1+0,02***	35,4+3,5***#	28,7+0,4**	1960,8+166,2***###	2080,6+12,7***
12	2,67+0,04***###	2,2+0,01***	37,3+0,8***###	31,1+0,4***	1845,4+39,4***###	1963,5+9,6***
24	2,91+0,05***###	2,4+0,01***	40,4+0,9***#	33,9+0,6***	1736,9+42,4***###	1845,4+14,5***
48	3,09+0,06***###	2,6+0,01***	43,3+1,2***###	38,8+0,4***	1614,9+49,8***###	1654,8+6,3***
Этапы	ЧСС, уд/мин				САД, мм рт. ст.
	1 группа		II группа	I группа		II группа
После вводной         98,0+5,3# анестезии                  ’   ’			63,9+1,6	54,8+2,7#		59,6+4,2
Канюляция сосу-       i02 4+4 8** дов                               ’ - ’			76,1+1,1	58,1+2,4		58,7+3,2
После ИК	64,4+2,7*		72,3+0,9	62,3+3,1		61,2+2,1
Конец	96.5+2.1***##		70,8+0,8	65.2+2.9		65,4+2,6
операции, ч
1	72,9+1,2*##		73,1+0,5	75,3+7,1#		68,2+3,4
2	73,2+1	,3**###	74,8+0,5	76,2+5,4#		65,7+3,1
3	73,1+1,1*##		71,1+0,6	81,3+6,4#		71,3+4,2
4	73,4+1,2*#		74,1+0,9	79,6+4,3		72,4+4,5
После операции, ч
5	72,5+1,0#		77,8+0,6*	75,3+5,1		73,2+4,1
6	72,4+4,6###		73,2+0,4	77,5+6,1		75,6+3,5
12	71,9+1,1##		72+0,5	82,3+5,6		76,2+5,1
24	72,6+1,0		70,1+0,8	85,7+4,3		78,3+4,8
48	72,0+1,1#		66,9+0,7	89,7+4,2		81,2+3,9*

* р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001 по сравнению с исходными значениями; # p<0,05, ## p<0,01, ### p<0,001 по сравнению со II группой

Таблица 2

Параметры кислородтранспортной функции системы кровообращения в I и II группах

Этапы	ДО 2 , л/(мин ■ м2)		ПО 2 , л/(мин ■ м2)		АВРО 2 , мл/л
	1 группа	II группа	I группа	II группа	I группа	II группа
После установки зондов	361,7±3,53###	215,7±4,9	113,9±2,8###	60,3±0,9	55,6±1,2#	53,1±0,7
Вскрытие перикарда	332,4±4,8“###	276,3±3,5“	108,4±2,8###	81,1±1“	53,2±1,4###	42,4±0,6“
После ИК	356,6±5,1##	278,5±3,6“	106,5±3,9###	81,1±1,2“	44±1,4**###	40,3±0,2“
Конец операции,ч	368,5±3,7#	325±3,2“*	110,9±2,7#	85,8±1,7“	49,5±1,1*#	38,6±0,7“*
1	352,4±5,6#	310,7±6“*	111±2,7###	83,3±1,1“	49,5±2,7*###	42,7±0,4“
2	340,8±7,6“	331,3±8,4*“	108,2±3###	86,6±1,1“	48±1,3*###	43,6±0,4“
3	354,3±6,3	352±9“*	104,9±3,2##	89,7±1,6“	46,7±1,4*###	43,6±0,6“
4	367,7±8,2#	377,2±6,4*“	111,7±4###	96,4±1,3“*	48,3±1,3*###	43,9±0,3“
5	333±7,4“	342,1±7,7*“	100,3±2,5*##	85,1±1,3“	48,5±1,1*##	43,8±0,6“
6	414,4±7*“###	366,6±6,3*“	118,3±2,7	95,8±1,9“*	46,5±1,1*	45,5±0,8“
12	434,4±12,5*“###	388,3±8,8*“	118,4±4,2##	103,4±2,1“*	44,2±1,2“	46,3±0,8“
24	482,1±9,8*“###	412,6±8,3*“	144,8±2,3“	108,5±1,5“*	50±1,1*##	45,8±0,6“
48	496,9±17,4*“###	465,3±6,2*“	172,4±3,9*“###	117,6±1,7“*	56,1±1,6###	45,3±0,6“

* р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001 по сравнению с ### p<0001 по сравнению со II группой чение до 56,1±1,6 мл/л у пациентов с ВАБКП и 45,3±0,6 мл/л у пациентов без ВАБКП (p<0,05).

Доставка кислорода тканям у пациентов I группы была в 1,5 раза выше, чем во II группе. Повышенное потребление кислорода органами и тканями (в I группе в 1,9 раза выше, чем во второй), вероятно, можно объяснить увеличением общего метаболизма вследствие повышения сердечного выброса.

Из 56 оперированных больных ИБС, с ФВ ЛЖ<30% (I группа) умерло 8 пациентов. Причиной смерти троих были нарушения ритма сердца (пароксизмальная мерцательная аритмия, фибрилляция желудочков), не купирующиеся медикаментозной терапией. Причиной смерти 4 пациентов стала выраженная сердечно-легочная недостаточность, с явлениями острой почечной и печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. Смерть одного пациента наступила в результате внезапного профузного кровотечения из восходящей аорты в послеоперационном периоде. Смертельных исходов во II группе пациентов отмечено не было.

ВЫВОДЫ

Использование ВАБКП в пред- и послеоперационном периоде при операциях реваску- исходными значениями; # p<0,05, ## p<0,01, ляризации миокарда приводит к достоверному увеличению СИ по сравнению с группой без использования ВАБКП, несмотря на более низкую ФВ ЛЖ. Применение ВАБКП способствует улучшению общего метаболизма тканей, о чем свидетельствует прямопропорциональное увеличение индекса потребления кислорода сердечному индексу. Существенным признаком устойчивой гемодинамики является тенденция к уменьшению АВРО2 на всех этапах операции и в послеоперационном периоде в обеих группах.