Влияние вскармливания на механику левого желудочка сердца у детей, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела

УДК 616-056.253-053.3:613.221:612.171:616.124.2

Современные исследования роли грудного молока [1, 2], его влияния на рост и развитие детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела [3], свидетельствуют о важности характера вскармливания в период первого года жизни и о его влиянии на развитие сердечно-сосудистой системы в детском и взрослом возрасте [4, 5]. Сложность состава грудного молока кормящей женщины определяется не только содержанием питательных компонентов, иммунопротекторов, факторов развития, но и иммунных и стволовых клеток. Стволовые клетки грудного молока обладают мультилинейным потенциалом и выживают у потомства, интегрируясь и дифференцируясь в функциональные клетки в различных тканях новорожденных, включая ткани сердца [6–11]. Распространение материнских клеток грудного молока по всему организму младенцев, получающих грудное молоко, предполагает проникновение пула прогенитор-ных клеток через стенки желудочно-кишечного тракта

младенца в систему кровообращения и достижение ими отдаленных органов ребенка [12], определяя, таким образом, роль естественного вскармливания ребенка в процессах постнатального роста и развития всего детского организма, включая ткани детского сердца.

Стволовые клетки грудного молока в ткани новорожденного выявляются в синусоидах и центральных венах печени, кровеносных сосудах и соединительной ткани между кардиомиоцитами, в соединительной ткани между скелетными мышечными волокнами и между кишечными криптами (экспериментальные данные) [7]. Стволовые клетки грудного молока обладают уникальными свойствами и очень похожи на человеческие эмбриональные стволовые клетки и другие известные типы плюрипотентных стволовых клеток. Они экспрессируют гены плюрипотентности, могут демонстрировать способность к репликации и дифференцироваться во множественные линии (в том числе в mesenchymal stem cell – MSC) [8, 9]. Отличие грудного молока от самых лучших детских молочных смесей состоит в наличии биологически актив-

ных веществ, ряда ферментов, антител и факторов роста [13–15]. Именно содержание семейства факторов роста (эпидермальный фактор роста – EGF, фактор роста сосудистого эндотелия – VEGF, фактор роста гепатоцитов – HGF, инсулиноподобные факторы роста) [15–17] позволяет грудному молоку формировать защиту сосудов и способствовать развитию детского сердца [18–21]. Факторы роста, содержащиеся в грудном молоке, действуя через аутокринные или паракринные механизмы, инициируют клеточный рост, становление дифференцированной функции [18]. Фактор роста гепатоцитов (HGF) способствует дифференцировке стволовых клеток сердца (экспериментальные данные) [15, 22], а инсулиноподобные факторы роста (IGF-1 и 2) грудного молока [17] могут активировать резидентные стволовые клетки сердца, приводя к регенерации тканей и восстановлению более молодого фенотипа органа [22].

Установлено, что грудное вскармливание более 6 мес. и наличие полиненасыщенных жирных кислот в пищевом рационе недоношенных детей оказывают независимое благоприятное воздействие на сферичность полости ЛЖ, толщину комплекса «интима – медиа» стенки сонной артерии [23] и на характер метаболического профиля (уровень глюкозы, липидов, метаболизм аполипопротеинов) [24]. Поддержка вскармливания грудным молоком недоношенных младенцев способствует снижению долгосрочного сердечно-сосудистого риска [4]. Вышеуказанные факторы имеют отношение к нормальному росту и развитию, а также улучшению здоровья недоношенных новорожденных. Хотя смеси для недоношенных детей адаптированы, чтобы лучше удовлетворять потребности растущего недоношенного ребенка [25], педиатры продолжают рекомендовать для младенцев, рожденных недоношенными, пастеризованное донорское молоко [26, 27].

Измененный васкуло- и ангиогенез, выявленные у недоношенных детей еще в эмбриональной жизни, продолжается и в зрелом возрасте [28]. Понимание преимуществ и оптимальной продолжительности кормления грудным молоком для ремоделирования сердца с точки зрения гестационного возраста недоношенных детей позволит снизить риски для сердечно-сосудистой системы в постнатальный период [4]. Союз педиатров России и Американская академия педиатрии продолжают рекомендовать для вскармливания недоношенных младенцев пастеризованное донорское молоко [26, 27, 29, 30], для хранения которого рекомендуется создавать банки донорского молока [29–34].

На сегодняшний день проблема изучения становления контрактильно-ротационных механизмов детского сердца

в постнатальный период при условии фактора недоношенности в анамнезе и с учетом характера вскармливания в течение первого года жизни остается недостаточно освещенной в специальной литературе. Применение неинвазивной ультразвуковой технологии «след пятна» (Speckle Tracking Imaging) позволяет оценить контрактильность левого желудочка (ЛЖ) с позиции скручивания. Описание вариантов вращения и скручивания ЛЖ у детей в возрасте от 1 года до 5 лет, рожденных недоношенными, с низкой, очень низкой и экстремально низкой массой тела, отсутствует как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Не освещен вопрос влияния характера вскармливания ребенка в течение первого года на скручивание ЛЖ у детей, рожденных преждевременно.

Цель исследования: оценить варианты вращения ЛЖ в систолу в зависимости от характера вскармливания в течение первого года жизни у детей в возрасте от 1 года до 5 лет, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела.

Материал и методы

В исследование были включены 88 детей возрасте от 1 года до 5 лет, рожденных глубоконедоношенными, с очень низкой массой тела – от 1000 до 1499 г ( n = 62) и экстремально низкой массой тела – менее 1000 г ( n = 26). Группу сравнения составили 46 детей аналогичного возраста, рожденных доношенными. Все дети наблюдались в амбулаторных условиях детских поликлиник г. Томска и относились к I–II группе диспансерного наблюдения (согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. № 1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них», приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 августа 2017 г. № 514н «О порядке проведения медицинских профилактических осмотров несовершеннолетних»). К I группе здоровья относились дети, имеющие нормальное физическое развитие, не имеющие анатомических дефектов и морфофункциональных нарушений; II группа здоровья включала детей без хронических заболеваний, но с некоторыми функциональными и морфофункциональными нарушениями, такими как общая задержка физического развития, не связанная с заболеваниями эндокринной системы, частые респираторные заболевания, физические недостатки без нарушения функции органов и систем организма. Распределение детей по полу и возрасту внутри основной и контрольной групп представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение детей в возрасте от 1 года до 5 лет, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, и детей, рожденных доношенными, по полу и возрасту

Table 1. Distribution of children born with very low and extremely low body weight, and children born full-term, from 1 to 5 years by sex and age

Вид вскармливания Feeding type	Клиническая группа Clinical group	n	Мальчики Boys	Девочки Girls	Возраст, лет Age, years
					От 1 года до 3 лет     От 3 до 5 лет 1- to 3-year-old        3- to 5-year-old
Естественное		24	14	10	10	14
Breastfeeding	Дети, рожденные с очень низкой и		(75,00%)	(8,33%)	(4,17%)	(12,50%)
Смешанное	экстремально низкой массой тела	32	8	22	10	22
Mixed feeding	Children born with very low and		(40,63%)	(18,75%)	(18,75%)	(21,88%)
Искусственное	extremely low birth weight	32	15	17	14	18
Bottle-feeding			(34,38%)	(3,13%)	(21,88%)	(40,63%)
Естественное	Дети, рожденные доношенными	46	29	17 (11,63%)	23	21
Breastfeeding	Full-term babies		(67,44%)		(16,28%)	(4,65%)

Дизайн выполненного исследования: пилотное, одномоментное, сравнительное исследование.

Критериями исключения из основной группы служили: отказ родителей от обследования, внутриутробные инфекции, врожденные пороки сердца, III–IV группа здоровья, рождение с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, период реконвалесценции после острых респираторных заболеваний менее 6 мес., отягощенный семейный анамнез по гипертрофической и дилатационной кардиомиопатии, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, патологические изменения на ЭКГ.

Здоровые дети, составляющие контрольную группу, были рождены доношенными (средний срок гестации – 39,500 ± 2,500 нед.), средняя масса детей при рождении составила 3585 ± 354 г, средний рост – 54,465 ± 1,864 см. Оценка по шкале Апгар при рождении детей находилась в диапазоне от 8 до 10 баллов. Дети, рожденные от беременностей и родов, протекавших без патологии, относились к I группе здоровья и имели среднее гармоничное физическое развитие. В течение первого года жизни на естественном вскармливании находились 24 (27,27%), смешанном – 32 (36,36%) и искусственном вскармливании – 32 ребенка (36,36%).

В группе детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, оценка течения беременности показала, что с угрозой прерывания протекало 54 (61,36%) беременности, проведением большого кесарева сечения закончилось 64 беременности (72,73%). От первой беременности рождены 39 (44,32%) детей, от второй и третьей – 16 (18,18%) и 11 (12,5%) детей соответственно, от четвертой и более беременности родились 22 (25%) ребенка. При этом первые роды были у 51 (57,96%) женщины, вторые роды – у 28 (31,82%), третьи и четвертые роды – у 7 (7,95%) и 2 (2,27%) женщин соответственно. От многоплодной беременности родился 21 (27,6%) ребенок. В группе детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, проведен анализ состояния по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин жизни: на 5-й мин оценку ниже 4 баллов имели 6 (6,82%) детей, 5–7 баллов – 17 (19,32%) детей и 7–10 баллов – 65 (73,86%) новорожденных. Искусственная вентиляция легких проведена 37 (42,10%) детям, респираторная терапия понадобилась 83 (94,3%), сурфактантная терапия выполнена 62 (70,4%) новорожденным с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Антибактериальная терапия в данной клинической группе применялась в 59 (67,1%) случаях, 27 (30,7%) детям осуществлена гемотрансфузия. В неонатальном периоде респираторный дистресс синдром новорожденных диагностирован в 87,5% случаев (77 детей), анемия недоношенных – в 88,6% (78 детей), конъюгационная желтуха – в 43,2% (38 детей), перинатальное поражение центральной нервной системы и задержка внутриутробного развития – в 54,5% (48 детей) и 17,10% (15 детей) соответственно. Открытое овальное окно при рождении, открытый артериальный проток диагностированы у 18,2% (16 детей), всем детям проведено закрытие артериального протока с помощью медикаментозной терапии или посредством клипирования в течение первого месяца жизни. К I группе здоровья среди детей в возрасте от 1 года до 5 лет, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, на момент проведения настоящего исследования относился 21 ребенок, ко II группе – 67 детей. На «Д»-учете у пульмонолога с диагнозом «Бронхолегочная дисплазия» наблюдались 22% детей, у всех их заболевание имело легкое течение, проявлялось частыми респираторно-вирусными инфекциями, при достижении возраста 3 лет все дети были сняты с учета по данному заболеванию. В течение первого года жизни на естественном вскармливании находились 24 (27,27% детей), смешанном – 32 (36,36 %) и искусственном вскармливании – 32 ребенка (36,36%), см. табл. 1.

Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнена на ультразвуковой системе Vivid Е9 (GE, Healthcare) с использованием матричного датчика M5S (1,5-4,6 MHz), в двухмерном режиме из парастернальной позиции по короткой оси ЛЖ на уровне базальных, верхушечных сегментов, папиллярных мышц (ПМ) и апикальных позиций (по длинной оси ЛЖ, на уровне двух и четырех камер). Конечный систолический (КСО), конечный диастолический объемы (КДО) и фракция выброса (ФВ) ЛЖ оценивали по Simpson [35]. В парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ проводили расчет толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки (ЗС) ЛЖ на уровне зубца QЭКГ и определяли конечный диастолический, систолический размер ЛЖ, рассчитывали массу миокарда (ММЛЖ) и индекс массы миокарда ЛЖ (ИММ ЛЖ) [35].

В импульсно-волновом допплерографическом режиме по спектру трансмитрального потока определяли значения максимальных скоростей Еmitr и Аmitr и их отношение (E/ Amitr). Период изоволюмического расслабления (IVRT) ЛЖ рассчитывали по времени между окончанием кровотока в выносящем тракте ЛЖ и началом трансмитрального потока. Кроме того, используя технологию тканевого допплеровского изображения миокарда в импульсном режиме определяли скорость движения фиброзного кольца (ФК) МК на стороне боковой стенки ЛЖ в период ранней диастолы (Em) и систолы (Sm). По значениям показателей трансмитрального потока Emitr и скорости движения ФК МК Em оценивали значение показателя Emitr/Em [35]. Из апикальной позиции на уровне 4 камер определяли длинник и поперечник ЛЖ в конце диастолы с последующим вычислением индекса сферичности [35]. Показатели стандартной ЭхоКГ приведены в таблице 2.

Механика ЛЖ изучена путем оценки вращения ЛЖ на уровне базальных, верхушечных сегментов, ПМ и скручивания с помощью технологии «след пятна» (Speckle Tracking Imaging-2D Strain).

Статистические методы обработки

Для проверки согласия с нормальным законом распределения использованы критерии Лиллиефорса (Lilliefors) и Шапиро – Уилка (Shapiro – Wilk), по результатам гипотеза о гауссовском распределении была отвергнута. Для сравнения двух совокупностей был применен критерий Манна – Уитни (Mann – Whitney U-test), а для сравнения большего числа совокупностей – тест Краскела – Уоллиса (Kruskal – Wallis ANOVA). Сравнение частот встречаемости признака проведено с использованием критерия хи-квадрат (χ2). Оценка парных корреляционных связей между количественными признаками проводилась с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена. Различия считались статистически значимыми при величине р менее 0,05. Результаты представлены в виде M ± SD (где М – среднее арифметическое, SD – стандартное отклонение), медианы ( Ме ), верхнего и нижнего квартилей, минимального и максимального значений.

Результаты и обсуждение

Положив в основу критерии «направления вращения ЛЖ на уровне базальных, верхушечных сегментов и ПМ», нами было выделено четыре типа скручивания ЛЖ у детей в возрасте от 1 года до 5 лет, рожденных глубо-

конедоношенными (рис. 1). Распределение типов скручивания ЛЖ в группе детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, различалось в зависимости от характера вскармливания в течение первого года жизни (табл. 3).

IV

I «Взрослый» Adult type

II «Детский» Child type

III «Детский» Child type

Рис. 1. Типы скручивания ЛЖ у детей, рожденных глубоконедоношенными, с очень низкой и экстремально низкой массой тела, и у здоровых детей, рожденных доношенными

Примечание: направление вращения ЛЖ на уровне базальных, апикальных сегментов и ПМ у детей, рожденных глубоконедоношенными, показано красной линией; у здоровых детей, рожденных доношенными, черной линией.

Fig. 1. Types of left ventricular twist in children born deeply premature with very low and extremely low body weight and in healthy children born full-term Note: Direction of left ventricular rotation at the level of the basal, apical segments and papillary muscles is indicated by red line in deeply premature infants and by black line in healthy full-term infants.

Таблица 3. Встречаемость типов скручивания левого желудочка у детей в возрасте от 1 года до 5 лет, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, и у детей, рожденных доношенными, в зависимости от вида вскармливания в течение первого года жизни

У детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, получавших естественное вскармливание до 1 года, 1-й тип скручивания ЛЖ наблюдался в 75,0% случаев. Для этого типа скручивания ЛЖ, названного нами ранее «взрослым» [36], вращение ЛЖ на уровне базальных сегментов направлено «по часовой стрелке», а на уровне верхушечных сегментов – «против часовой стрелки». Поскольку вращение ЛЖ на уровне базальных сегментов направлено «по часовой стрелке», то кривые и значения ротации ЛЖ на уровне базальных сегментов имеют отрицательные значения. При данном типе скручивания ЛЖ вращение на уровне верхушечных сегментов направлено «против часовой стрелки», следовательно, кривые и значения ротации на уровне апикальных сегментов имеют положительные значения (рис. 2).

«Детские» типы скручивания ЛЖ (2-й и 3-й, согласно нашей классификации [36]), у детей, рожденных глубоконедоношенными и получавшими естественное вскарм-

ливание до 1 года, были зарегистрированы у трех детей. Для 2-го типа скручивания ЛЖ было характерно однонаправленное вращение ЛЖ «против часовой стрелки» на уровне базальных и верхушечных сегментов и ПМ. Кривые и значения ротации ЛЖ при 2-м «детском» типе скручивания имели положительные значения (рис. 3).

В отличие от 2-го типа скручивания ЛЖ для 3-го типа характерно вращение ЛЖ «по часовой стрелке» на уровне ПМ, поэтому кривые и значения ротации на этом уровне имеют отрицательные значения (рис. 4).

Четвертый тип скручивания ЛЖ был выявлен у трех из 24 детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела и получавших естественное вскармливание до одного года. Для этого типа скручивания характерно направление апикального вращения «по часовой стрелке», поэтому кривые и значения апикальной ротации отрицательные, а вращение ЛЖ на уровне базальных сегментов может быть направленно как «по часовой стрелке», так и «против часовой стрелки» (рис. 5).

Table 3. Distribution of children aged one to five years who were born with very low and extremely low body weight and children born full-term depending on the types of left ventricular twist with different types of feeding during the first year of life

Вид вскармливания Feeding type	Клиническая группа Clinical group	n	Типы скручивания ЛЖ
			1-й тип Type 1	2-й тип Type 2	3-й тип Type 3	4-й тип Type 4
Естественное Breastfeeding	Дети, рожденные с очень низкой и экстремально	24	18 (75,00%)	2 (8,33%)	1 (4,17%)	3 (12,50%)
Смешанное Mixed feeding	низкой массой тела Children born with very low	32	13 (40,63%)	6 (18,75%)	6 (18,75%)	7 (21,88%)
Искусственное Bottle-feeding	and extremely low birth weight	32	11 (34,38%)	1 (3,13%)	7 (21,88%)	13 (40,63%)
Естественное Breastfeeding	Дети, рожденные доношенными Full-term babies	46	29 (67,44%)	5 (11,63%)	7 (16,28%)	2 (4,65%)

Примечание: анализ таблиц сопряженности: χ 2 = 26,62; df = 9; р = 0,001; Phi = 0,45; CC = 0,41.

Note: аnalysis of contingency tables: χ 2 = 26,62; df = 9; р = 0,001; Phi = 0,45; CC = 0,41.

Рис. 2. Эхокардиограмма ребенка Б. в возрасте 1 года и 3 мес., рожденного на сроке гестации 31 нед., с массой при рождении 1400 г, получавшего естественное вскармливание до одного года. Изображение левого желудочка из парастернальной позиции по короткой оси на уровне базальных сегментов (1), папиллярных мышц (2) и верхушечных сегментов (3). Технология Speckle Tracking Imaging-2D Strain. Кривые ротации (1А, 2А, 3А) и скорости ротации левого желудочка (1Б, 2Б, 3Б) на уровне базальных сегментов, папиллярных мышц и верхушечных сегментов. Кривая скручивания (В) и скорости скручивания левого желудочка. Тип скручивания левого желудочка – 1-й («взрослый»)

Fig. 2. Echocardiography of child B., at the age of one year and three months, born at a gestational age of 31 weeks, weighing 1400 g at birth, who was breastfed for up to one year. Image of the left ventricle from the parasternal position along the short axis at the level of the mitral valve (1), papillary muscles (2) and apical segments (3). Speckle Tracking Imaging Technology-2D Strain. Curves of rotation (1A, 2A, 3A) and the left ventricular rotation rates (1B, 2B, 3B) at the level of basal segments, papillary muscles, and apical segments. Left ventricular twist curve (B) and left ventricular twist rate. Left ventricular twist type one (“adult”)

Рис. 3. Эхокардиограмма ребенка Б. в возрасте 2 лет, рожденного на сроке гестации 28 нед., с массой при рождении 1000 г, получавшего в течение первого года жизни искусственное вскармливание. Изображение левого желудочка из парастернальной позиции по короткой оси на уровне митрального клапана (1), папиллярных мышц (2) и верхушечных сегментов (3). Технология Speckle Tracking Imaging-2D Strain. Кривые ротации (1А, 2А, 3А) и скорости ротации левого желудочка (1Б, 2Б, 3Б) на уровне базальных сегментов, папиллярных мышц и верхушечных сегментов. Кривая скручивания (В) и скорости. Тип скручивания левого желудочка – 2-й («детский»)

Fig. 3. Echocardiography of child B., at the age of 2 years, born at a gestational age of 28 weeks, weighing 1000 g at birth, who received bottle-feeding during the first year of life. Image of the left ventricle from the parasternal position along the short axis at the level of the mitral valve (1), papillary muscles (2) and apical segments (3). Speckle Tracking Imaging Technology-2D Strain. Curves of rotation (1A, 2A, 3A) and left ventricular rotation rates (1B, 2B, 3B) at the level of basal segments, papillary muscles, and apical segments. Left ventricular twist curve (B) and speed. Left ventricular twist type two (“child”)

Р ис. 4. Эхокардиограмма ребенка О. в возрасте 3 лет, рожденного на сроке гестации 29 нед., массой при рождении 1400 г, находившегося на смешанном вскармливании в течение первого года жизни. Изображение левого желудочка из парастернальной позиции по короткой оси на уровне митрального клапана (1), папиллярных мышц (2) и верхушечных сегментов (3). Технология Speckle Tracking Imaging-2D Strain. Кривые ротации (1А, 2А, 3А) и скорости ротации левого желудочка (1Б, 2Б, 3Б) на уровне базальных сегментов, папиллярных мышц и верхушечных сегментов. Кривая скручивания (В) и скорости. Тип скручивания левого желудочка – 3-й («детский»)

Fig. 4. Echocardiography of child O., at the age of three years, born at a gestational age of 29 weeks, weighing 1400 g at birth, who was mixed-fed during the first year of life. Image of the left ventricle from the parasternal position along the short axis at the level of the mitral valve (1), papillary muscles (2), and apical segments (3). Speckle Tracking Imaging Technology-2D Strain. The curves of rotation (1A, 2A, 3A) and the left ventricular rotation rates (1B, 2B, 3B) at the level of basal segments, papillary muscles, and apical segments. Twisting curve (B) and speed. Left ventricular twist type three (“child”)

Рис. 5. Эхокардиограмма ребенка К. в возрасте 3 лет, рожденного на сроке гестации 28 нед., массой при рождении 1000 г, в течение года получавшего искусственное вскармливание. Изображение левого желудочка из парастернальной позиции по короткой оси на уровне митрального клапана (1), папиллярных мышц (2) и верхушечных сегментов (3). Технология Speckle Tracking Imaging-2D Strain. Кривые ротации (1А, 2А, 3А) и скорости ротации левого желудочка (1Б, 2Б, 3Б) на уровне базальных сегментов, папиллярных мышц и верхушечных сегментов. Кривая скручивания (В) и скорости. Тип скручивания левого желудочка 4-й

Fig. 5. Echocardiography of child K., at the age of three years, born at a gestational age of 28 weeks, weighing 1000 g at birth, who received bottle-feeding for a year. Image of the left ventricle from the parasternal position along the short axis at the level of the mitral valve (1), papillary muscles (2) and apical segments (3). Speckle Tracking Imaging Technology-2D Strain. Curves of rotation (1A, 2A, 3A) and left ventricular rotation rates (1B, 2B, 3B) at the level of basal segments, papillary muscles and apical segments. Left ventricular twist curve (B) and speed. Left ventricular twist type four

При получении ребенком смешанного вскармливания (грудное молоко и заменители грудного молока) распределение типов скручивания ЛЖ было несколько иным: частота «взрослого» типа скручивания ЛЖ (40,63%) оказалась существенно ниже, а частота «детских» типов (2-го и 3-го) определялась в 18,75 и 18,75% клинических случаев соответственно (см. табл. 2). Выраженное увеличение количества клинических наблюдений, характеризующихся 4-м типом скручивания ЛЖ (направление вращения верхушки «по часовой стрелке»), выявлено в 21,88% клинических наблюдений.

При искусственном вскармливании детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, в течение первого года жизни картина была совершенно иной: «взрослый» тип скручивания ЛЖ встречался в 31,38%, а «детские» типы – в 3,13 и 16,28% клинических случаев соответственно (см. табл. 3). При этом количество клинических случаев, характеризующихся движением верхушки «по часовой стрелке» (4-й тип скручивания ЛЖ), оказалось резко повышенным, составив 40,63% клинических наблюдений. Апикальное вращение «по часовой стрелке», относящееся в нашей классификации [36] к 4-му типу скручивания ЛЖ, в норме не встречающееся у взрослых людей, вероятно, обусловлено не только гипоксическим влиянием на плод внутриутробно и интранатально, наличием фактора недоношенности в анамнезе [37], но и характером вскармливания ребенка в течение первого года жизни.

Сравнительный анализ показателей вращения и скручивания ЛЖ в зависимости от вида вскармливания ребенка в течение первого года жизни показал отсутствие значимых различий в значениях ротации на уровне базальных, апикальных сегментов и ПМ в зависимости от характера вскармливания в течение первого года жизни у детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, независимо от типа скручивания ЛЖ.

Резюмируя вышеизложенное, необходимо отметить, что наибольший процент 1-го типа скручивания ЛЖ был зарегистрирован у детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, получавших естественное вскармливание в течение первого года жизни. Данный факт, по нашему мнению, является следствием взаимодействия с организмом ребенка клеток матери (мезенхимальных стволовых), содержащихся в грудном молоке при естественном или смешанном вскармливании, нельзя исключить и микрохимеризм [38, 39]. Высказанная нами гипотеза о роли стволовых клеток грудного молока в развитии и становлении контрактильности ЛЖ в перспективе может пролить свет на взаимодействие между матерью и ребенком после рождения, определить роль грудного вскармливания в формировании состояния здоровья и предотвращении заболеваний ребeнка в более позднем возрасте [40]. Поскольку клетки грудного молока кормящей женщины жизнеспособны в момент их потребления ребенком в процессе грудного вскармливания, то, следовательно, дальнейшее изуче- ние эффектов их влияния на организм обусловит изменения не только традиционных представлений о биологии лактации и физиологии грудного вскармливания, но и о физиологии постнатального развития контрактильности ЛЖ в целом [4, 6]. Междисциплинарный подход, изучение грудного молока с точки зрения сложной биосистемы, а не только как источника питательных веществ, помогут объяснить влияние характера вскармливания детей до года на процессы постнатального роста и развития тканей детского сердца в условиях фактора недоношенности в анамнезе. Полученные данные о влиянии характера вскармливания на становление торсионных механизмов ЛЖ постнатально у детей, рожденных глубоконедоношенными, постнатально не противоречат результатам A.J. Lewandowski и соавт. [4, 41–43] о положительном влиянии грудного вскармливания на функциональные способности миокарда и фенотип сердечно-сосудистой системы у взрослых добровольцев, рожденных недоношенными. С нашей точки зрения, представленные результаты распределения вариантов скручивания ЛЖ в зависимости от характера вскармливания в течение первого года жизни детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, могут свидетельствовать о замедлении роста и изменении закономерностей тканевой дифференцировки (не всегда позитивного свойства) верхушки детского сердца, наиболее выраженного у детей, вскармливаемых только детскими смесями в течение первого года жизни, а также об особенностях роста и тканевой дифференцировки областей митрального клапана и папиллярных мышц в данных клинических группах.

Таким образом, установлено влияние характера вскармливания в течение первого года жизни детей на особенности постнатального роста и развития ткани сердца (ротацию на уровне базальных, апикальных сегментов и ПМ при различных типах скручивания ЛЖ) у детей в возрасте от одного года до 5 лет, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела.

Выводы

Частота выявления четырех типов скручивания ЛЖ ассоциирована с характером вскармливания детей, рождённых с очень низкой или экстремально низкой массой тела, в течение первого года жизни. У детей, рожденных глубоконедоношенными, находившихся на естественном вскармливании, 1-й («взрослый») тип скручивания ЛЖ установлен в 75,0%, 4-й тип – в 12,5% случаев, «детские» типы скручивания ЛЖ – в 8,33 и 4,17% соответственно. При смешанном вскармливании в течение первого года жизни 1-й и 4-й типы скручивания ЛЖ выявлены у 40,64 и 21,88% детей, «детские» типы скручивания в 18,75 и 18,75% случаев соответственно. При искусственном виде вскармливания в течение первого годы жизни распределение типов скручивания ЛЖ у детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, составило 34,38; 3,13; 21,88 и 40,69% соответственно.