Влияние выбора хирургического лечения при огнестрельных ранениях матки в зависимости от характера ранения

К большому сожалению, в настоящее время сохраняется достаточно большое количество локальных военных конфликтов, в которых получают ранения не только военнослужащие, но и гражданское население. При этом гражданские лица являются более уязвимыми для огнестрельных ранений по ряду причин. К одному из самых тяжелых ранений, сопровождающихся высокими цифрами летальности, относятся ранения в область малого таза [1]. Такие ранения у женщин сопровождаются большой долей послеоперационных осложнений – до 24,4 % и летальных исходов – до 22,1 % [2]. Это связано с тем, что в малом тазу сконцентрировано достаточно большое органов, повреждение которых приводит к развитию шока, что требует оказания помощи уже на месте получения ранения [3, 4, 5].

Цель исследования. Изучить основные анатомические повреждения при огнестрельных ранениях матки и их влияние на выбор хирургического лечения.

Материалы и методы

Выполнен анализ результатов лечения 86 пациенток, получивших огнестрельные ранения в области малого таза с повреждением матки из числа гражданского населения в усло- виях локального вооруженного конфликта. Средний возраст составил 36 ± 5 лет. Критериями включения служили: наличие проникающего огнестрельного (пулевого или осколочного ранения) в область малого таза, возраст старше 18 лет. Критериями исключения: сочетанные и множественные ранения малого таза и груди, головы, агональное состояние в момент поступления, возраст моложе 18 лет. Первичными документами служили: истории болезней. С учетом времени доставки, все раненые были разделены на 2 подгруппы: в 1-ю вошли 45 (52,3 %) женщин, время доставки которых не превышало 1,5 ч; во 2-ю – 41 (47,7 %) женщина, время доставки которых от момента ранения превышало указанные сроки. Оценку тяжести состояния раненых при их поступлении в лечебное учреждение оценивали ретроспективно по шкале ВПХ-СП. В соответствии с данной шкалой состояние считается удовлетворительным при 12 баллах; средней степени тяжести – при 13–20; тяжелым – при 21–31; крайне тяжелым – при 32–45; терминальным – свыше 45 баллов [6].

Степень шока определяли по следующей классификации:

I степень (шок легкой степени) – общее состояние средней тяжести или тяжелое. Умеренная заторможенность, бледность. ЧСС – 90–100 в 1 мин., систолическое артериальное давление – не ниже 90 мм рт. ст. Кровопотеря – до 1000 мл (20 % ОЦК).

II степень (шок средней степени тяжести) – общее состояние тяжелое. Сознание сохранено. Выраженная заторможенность, бледность. ЧСС 100–120 в 1 мин., систолическое артериальное давление – 90–75 мм рт. ст. Кровопотеря – до 1500 мл (30 % ОЦК).

III степень (тяжелый шок) – общее состояние крайне тяжелое. Оглушение или сопор. Резкая бледность, адинамия, гипорефлексия. ЧСС – 120–160 в 1 мин., слабого наполнения. Систолическое артериальное давление – 70–50 мм рт. ст. Кровопотеря – до 1500–2000 мл (30–40 % ОЦК).

Трехстепенная классификация позволяла рационально решать многие важные практические вопросы сортировки, лечебной тактики, определения характера и объема лечебнопрофилактических мероприятий, оценки результатов лечения и др., особенно в условиях одновременного поступления значительного числа раненых. В этой классификации учитывается и то, что и многие другие патологические процессы обычно принято делить по тяжести на три степени. Четырехстепенная классификация шока по своему существу является также трехстепенной, поскольку к четвертой степени тяжести шока относят терминальные состояния.

На проведение исследования было получено разрешение локального этического комитета медицинского университета «Реавиз» – протокол № 6 от 09.01.2021. Для математической обработки результаты исследования изначально вносили в электронную базу данных; анализ результатов исследования проводился с использованием метода описательной статистики. В качестве критерия использовался критерий согласия X2. Статистическая значимость определялась как р < 0,01–0,29 – слабая положительная связь; r > 0,30–0,69 – умеренная положительная связь; r > 0,70–1,00 – сильная положительная связь.

Результаты

Как показывает проведенный анализ, преобладали осколочные ранения малого таза, которые были отмечены в 75 (87,2 %) случаях, тогда, как пулевые ранения – в 11 (12,8 %) наблюдениях. В состоянии геморрагического шока было доставлено 27 (31,4 %) раненых. При этом, в группе А таких раненых было 8 (9,3 %), а в группе Б – 19 (22,1 %) (r = 0,86, p < 0,05). Распределение по степеням в двух сравниваемых группах отражено на рисунке 1.

Как видно из данных, отраженных на рисунке 1, шок I степени в момент поступления был отмечен у 18 (20,9 %) пациенток, в группе А – 7 (8,1 %) человек, в группе Б – у 11 (12,8 %) (r = 0,78, p < 0,05); II степени – у 4 (4,6 %) раненых, соответственно, в группе А – у 1 (1,2%), в группе Б – у 3 (3,5 %) человек (r = 0,65, p < 0,05); III степени – у 5 (5,8 %) человек в группе Б (r = 0,85, p < 0,05). Из этого можно сделать заключение, что геморрагический шок преобладал у пациенток группы Б. Наличие шока, служило одной из причин тяжести состояния раненых в момент поступления. Распределение пострадавших по степени тяжести по шкале ВПХ-СП в момент поступления отражено на рисунке 2.

Рис. 1. Распределение пациентов с огнестрельными ранениями матки по степеням шока (%) Примечание: * – знак, отражающий статистическую достоверность (p < 0,05)

Fig. 1. Distribution of patients with gunshot wounds of the uterus by degrees of shock (%)

Note: * – sign reflecting statistical reliability (p < 0,05)

Рис. 2. Распределение пострадавших по степени тяжести по шкале ВПХ-СП в момент поступления (%)

Fig. 2. Distribution of victims by severity according to the CAP-SP scale at the moment of admission (%)

Согласно данной шкале в момент поступления как удовлетворительное состояние было расценено у 37 (43 %) пострадавших, А – 32 (37,2 %), Б – 5 (5,8 %) (r = 0,83, p < 0,05); средней степени тяжести – у 33 (38,4%), А – 8 (9,3 %), Б – 25 (29%) (r = 0,91, p < 0,05); тяжелое – у 13 (15,1 %), А – 5 (5,8%), Б – 8 (9,3%) (r = 0,72, p < 0,05) и крайне тяжелое – у 3 (3,5 %) раненых группы Б.

Распределение ранений по анатомической локализации отражено на рисунке 3.

Рис. 3. Распределение ранений матки по анатомической локализации (%)

Fig. 3. Distribution of uterine wounds by anatomical localization (%)

Анализ данных, отраженных на рисунке 3, показывает, что локализация ранения в области дна матки отмечено в 54 (62,8 %) наблюдениях, в области тела матки – в 23 (26,7 %) случаях, а в области нижнего сегмента матки – в 9 (10,5 %) случаях, т.е. преобладали ранения дна матки.

Основные виды операций, выполняемые при огнестрельных ранениях матки в двух сравниваемых группах, отражены в таблице 1.

Таблица 1

Основные виды операций, выполняемые при огнестрельных ранениях матки в двух сравниваемых группах

Table 1

Main types of surgeries performed for gunshot wounds of the uterus in the two compared groups

Вид операции / Type of operation	Количество в группах		Статистическая достоверность
	А (n = 45)	Б (n = 41)
Ушивание матки / Uterine suturing	19 (22,1 %)	8 (9,3 %)	r = 0,91 p < 0,05
Ампутация матки / Uterine amputation	17 (19,8 %)	24 (27,9 %)	r = 0,82 p < 0,05
Экстирпация матки с придатками / Extirpation of uterus with appendages	9 (10,4 %)	8 (9,3 %)	r = 0,14 p > 0,05

Как можно увидеть из данных, отраженных в таблице 1, основными видами операций, выполняемых при таких ранениях, были ушивание матки и ампутация матки, при этом в группе А преобладали первые, а в группе Б – вторые.

Выбор хирургического лечения при огнестрельных ранениях матки зависел от нескольких факторов, среди основных можно выделить: 1. Наличие или отсутствие шока. 2. Характер ранения – проникающее или нет. 3. Наличие или отсутствие перитонита, вызванного повреждением матки. 4. Множественное или одиночное ранение.

В тех случаях, когда в момент поступления были отмечены признаки геморрагического шока, как правило, применялась тактика Damage Control. Согласно этой тактики выполнение хирургического вмешательства включало в себя 3 этапа:

• 1.    Нижнесрединная лапаротомия, наложение лигатур на сосудистый пучок матки;

• 2.    Операционная пауза для борьбы с геморрагическим шоком;

• 3.    Ампутация или экстирпация матки.

В наших наблюдениях данная тактика использовалась в 8 (9,3 %) случаях, во всех наблюдениях раненые были отнесены к группе Б (r = 0,84, p < 0,05). Применение тактика Damage Control позволило выполнить полноценное хирургическое лечение после стабилизации состояния. Вместе с тем необходимо отметить тот факт, что данная тактика приводила к увеличению временных рамок с 50 ± 10 мин до 140 ± 15 мин (r = 0,88, p < 0,05).

Проникающий характер ранения был отмечен в 48 (55,8 %) наблюдениях, соответственно, в группе А – в 19 (22,1 %) случаях, в группе Б – у 29 (33,7 %) раненых (r = 0,64, p < 0,05). При таких ранениях ушивание матки было выполнено соответственно в 12 (13,9 %) и 3 (3,5 %) случаях (r = 0,84, p < 0,05). Считаем необходимым дать пояснение, что технически ушивание таких ранений особых сложностей не вызывало, при определении тактики на первый план выходили другие показания.

Наличие перитонита, вызванного ранением матки, было выявлено в 9 (10,4 %) случаях, во всех наблюдениях в группе Б (r = 0,67, p < 0,05). Во всех наблюдениях операция заканчивалась удалением органа. Следует отметить, что развитие перитонита при проникающих ранениях матки в наших наблюдениях отмечено не часто.

К наиболее важному, с точки зрения выбора тактики при таких ранениях, следует отнести наличие множественных или одиночных ранений. Как показывает проведенный анализ, из 86 пострадавших одиночные ранения были отмечены в – 57 (66,3 %) наблюдениях, одиночные – в 29 (33,7 %) случаях (r = 0,87, p < 0,05). Соотношение множественных и одиночных ранений в группе А составило 21 (24,4 %) и 19 (22,1 %), в группе Б, соответственно, 36 (41,8 %) и 10 (11,6 %) случаев. Видно, что в обеих группах преобладали множественные ранения, исходя из этого тактика, определялась в каждом случае индивидуально. На основании выполненного анализа можно сделать заключение, что в тех случаях, когда ранение матки имеет поверхностный характер, ранение не является источником перитонита и общее количество ран не превышает трех, предпочтение следует отдавать органосохраняющим операциям. В тех случаях, когда количество ранений превышает три, несмотря на проникающий или не проникающий характер ранения, предпочтение следует отдавать удалению органа. Это связано с тем, что ушивание в таких случаях сопровождается деформацией матки, и как следствие, нарушением детородной функции.

Проведение анализа ближайшего послеоперационного периода при таких ранениях выявило, что осложнения развились в 25 (29,1 %) наблюдений. При этом они преобладали в группе Б – 18 (20,9 %) случаев, в группе А – в 7 (8,1 %) наблюдений

(r = 0,92, p < 0,05). Характер осложнений их количество отражено в таблице 2.

Таблица 2

Характер и количество осложнений

Table 2

Nature and number of complications

Название осложнений / Name of complications	Количество в группах / Number in groups		Статистическая достоверность / Statistical validity
	А (n = 45)	Б (n = 41)
Перитонит / Peritonitis	–	9 (10,4 %)	r = 0,67, p < 0,05
Повторное внутри-брюшное кровотечение / Recurrent intraabdominal bleeding.	1 (1,2 %)	–	r = 0,34, p < 0,05
Нагноение послеоперационной раны / Festering of the postoperative wound	3 (4,5 %)	3 (4,5 %)	r = 0,14, p > 0,05
Ранняя спаечная кишечная непроходимость / Early adhesive intestinal obstruction	–	1 (1,2 %)	r = 0,34, p < 0,05
Острый панкреатит / Acute pancreatitis	1 (1,2 %)	–	r = 0,34, p < 0,05
Пневмония / Pneumonia	2 (2,3 %)	5 (5,8 %)	r = 0,67, p < 0,05
Всего / Total	7 (8,1 %)	18 (20,9 %)	r = 0,92, p < 0,05

Как видно из данных, отраженных в таблице 2, перитонит был отмечен у 9 (10,4 %), во всех случаях в группе Б. Развитие перитонита было обусловлено приникающим ранением матки, он носил диффузный характер, по характеру выпота – гнойный. Повторное внутрибрюшное кровотечение развилось в 1 (1,2 %) случае у пациентки группы А, причина – соскочившая лигатура с сосуда, что потребовало выполнения релапаротомии через 3 часа с момента выполненной операции. Нагноение послеоперационной раны зарегистрировано в 6 (6,9 %) случаях, в группе А – 3 (4,5 %), в группе Б – 3 (4,5 %) случая. Ранняя спаечная кишечная непроходимость зарегистрирована у 1 (1,2 %) пациентки группы Б, на пятые послеоперационные сутки, что также потребовало выполнения релапаротомии. Острый панкреатит отмечен у 1 (1,2 %) пациентки группы А на третьи послеоперационные сутки. Развитие пневмонии отмечено в 7 (8,1 %) случаях, в группе А – у 2 (2,3 %) пациенток, в группе Б – у 5 (5,8 %).

В ближайшем послеоперационном периоде погибло 17 (19,8 %) раненых. В группе А – 6 (6,9 %) человек, в группе Б – 11 (12,8 %) (r = 0,76, p < 0,05). Основной причиной смерти стал шок – 12 (13,9 %) случаев, соответственно, в группе А – 3 (4,5 %), в группе Б – 9 (10,5 %) (r = 0,84, p < 0,05), среди других причин отмечены: тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – в 3 (4,5 %) случаях, во всех наблюдениях в группе А (r = 0,65, p < 0,05), перитонит – в 2 (2,3 %) случаях в группе Б (r = 0,62, p < 0,05).

Обсуждение

Проведенное исследование показывает, что при огнестрельных ранениях малого таза у гражданского населения преобладают осколочные ранения. Проведенный анализ показал, что локализация ранения в области дна матки отмечено в 62,8 % наблюдениях, в области тела матки – в 26,7 % случаях, а в области нижнего сегмента матки – в 10,5% случаях, т.е. преобладали ранения дна матки. При этом к наиболее важному, с точки зрения выбора тактики при таких ранениях, следует отнести наличие множественных или одиночных ранений. Как показывает проведенный анализ, из общего количества пострадавших множественные ранения были отмечены в 66,3% наблюдениях, одиночные – в 33,7 % случаях (r = 0,87, p < 0,05). Соотношение множественных и одиночных ранений в группе А составило 24,4 % и 22,1 %, в группе Б, соответственно, 41,8 % и 11,6 % случаев. Таким образом, в обеих группах преобладали множественные ранения, исходя из этого тактика, определялась в каждом случае индивидуально. На основании выполненного анализа можно сделать заключение, что в тех случаях, когда ранение матки имеет поверхностный характер, ранение не является источником перитонита и общее количество ран не превышает трех, предпочтение следует отдавать органосохраняющим операциям. В тех случаях, когда количество ранений превышает три, несмотря на проникающий или не проникающий характер ранения, предпочтение следует отдавать удалению органа. Это связано с тем, что ушивание в таких случаях сопровождается деформацией матки, и как следствие, нарушением детородной функции.

Заключение

При огнестрельных ранениях матки преобладают множественные ранения с повреждением дна матки. В тех случаях, когда ранение матки имеет поверхностный характер, ранение не является источником перитонита и общее количество ран не превышает трех, предпочтение следует отдавать органосохраняющим операциям. В тех случаях, когда количество ранений превышает три, несмотря на проникающий или не проникающий характер ранения, предпочтение следует отдавать удалению органа. Это связано с тем, что ушивание в таких случаях сопровождается деформацией матки, и как следствие, нарушением детородной функции.