Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы при патологии органов пищеварения

Причины снижения секреции ферментов ПЖ можно разделить на панкреатические и вне панкреатические или, соответственно, на абсолютную и относительную внешнесекреторную недостаточность ПЖ

(ВНПЖ) [1, 4]. Развитие абсолютной ВНПЖ связано с патологией самой ПЖ, при этом в связи с уменьшением объема функционирующей паренхимы происходит абсолютное уменьшение продукции пищеварительных ферментов. Причинами абсолютной ВНПЖ являются: хронический панкреатит, муковисцидоз, врожденные аномалии ПЖ, резекция ПЖ, рак ПЖ и стеатоз ПЖ [3, 6, 8, 9].

Относительная ВНПЖ развивается вследствие вне панкреатических причин, таких как, инактивация, разведение концентрации ферментов ПЖ в просвете кишки, быстрый транзит кишечного содержимого, нарушение смешивания ферментов с химусом. Кроме того, снижение синтеза панкреатических ферментов может быть связано с нарушением регуляции функции ПЖ, в частности, со снижением продукции панкреозимина и секретина [1, 3].

Диагностика экскреторной недостаточности ПЖ представляет собой сложную и не до конца решенную проблему. «Золотым стандартом» в определении панкреатической недостаточности являются прямые методы, к которым относятся дуоденальные интубационные тесты с различными стимуляторами секреции (секретин, холецистокинин); чувствительность теста 74-90%, специфичность около 90% [5, 8]. Недостатком методов является инвазивность и обременительность для пациента, высокая стоимость и малая практическая доступность стимуляторов ПЖ [5].

Непрямые методы определения экскреторной функции ПЖ включают определение концентрации панкреатических ферментов в кале (химотрипсин, панкреатическая эластаза-1 (ПЭ-1)). Определение концентрации ПЭ-1 в кале признано ведущим в неинвазивной диагностике ВНПЖ [2]. Преимущество этого метода - его высокая специфичность для диагностики ВНПЖ, которая составляет более 90% [5, 6, 7]. Но, к сожалению, доступность данного метода исследования, ограничена и поэтому продолжается поиск методов неинвазивной диагностики ВНПЖ.

Материалы и методы. Нами были обследованы 98 пациентов, находившихся на стационарном лечении в терапевтических и хирургических отделениях, в возрасте от 21 до 75 лет, средний возраст составил 50,4 ± 14,6 лет, среди которых 42,8 % были мужчины и 57,2 % женщин.

Диагностика ВНПЖ проводилась с использованием нового «инструмента» - опросника PEIQ ( Pancreatic Exocrine Insufficiency Questionnaire ) среди пациентов с хроническими заболеваниями ПЖ (ХЗПЖ), а также среди лиц с признаками мальабсорбции. Использовались общеизвестные клинические, лабораторно-инструментальные методы диагностики патологии ПЖ и ее внешнесекреторной недостаточности.

Результаты исследования . Среди обследованных ВНПЖ по данным опросника PEIQ, то есть от 0,6 до 1,8 и более баллов, выявлена у 40 человек, что составило 40,8 % от общей группы обследованных пациентов. Причем ВНПЖ легкой степени было 52,5%, средней степени 30,0% и тяжелой степени 17,5%.

Детальный анализ позволил верифицировать диагноз каждого из выявленных больных и разделить пациентов на две группы: с ВНПЖ панкреатического генеза (хронический панкреатит и стеатоз ПЖ различной степени тяжести и этиологии) - это первичная или абсолютная ВНПЖ и вне панкреатическая – вторичная ВНПЖ (при положительном опроснике PEIQ и отсутствии достоверных признаков поражения ПЖ при УЗИ).

Частота первичной  ВНПЖ  в структуре всех больных с ВНПЖ составила 67,5%, вторичной ВНПЖ - 32,5%, Р˂0,05.

Первичная ВНПЖ в структуре ХЗПЖ составила 40,9%, а вторичная ВНПЖ в общей структуре патологии ЖКТ - 40,6%, Таким образом, из представленных данных видно, что в структуре общей ВНПЖ достоверно чаще встречается первичная ВНПЖ, в то время как в общей структуре патологии органов пищеварения, первичная и вторичная ВНПЖ встречались примерно в одинаковом проценте случаев.

Для оценки факторов, ассоциированных с развитием первичной экскреторной недостаточности ПЖ при ХЗПЖ и проведения сравнительного анализа, были сформированы две группы: основная - больные хроническим панкреатитом и стеатозом ПЖ различной степени тяжести и этиологии с ВНПЖ (по результатам PEIQ опросника – более 0,6 балла и клинико-лабораторно-инструментальным методам обследования) и группа сравнения - пациенты с достоверным диагнозом патологии ПЖ, но без экскреторной недостаточности (PEIQ менее 0,6 балла)

В основной группе ВНПЖ достоверно чаще встречалась среди мужчин – 59,2%, а в группе сравнения преобладали женщины – 74,4%. По возрасту группы практически не различались, что позволило проводить сравнительный анализ.

Степени тяжести ВНПЖ по опроснику PEIQ, были следующие: легкая степень - 51,9%, средняя - 37,0% и тяжелая ВНПЖ - 11,1%.

Результаты исследования показали, что хронический панкреатит, включая алкогольный и стеатопанкреатит, встречались достоверно чаще у лиц с ВНПЖ - 40,7%, по сравнению с пациентами без ВНПЖ, Р ˂ 0,05. По другим заболеваниям, таких как НАЖБП и др., достоверных различий между основной и группой сравнения не получено.

Нами проанализированы факторы риска развития ВНПЖ у пациентов с ХЗПЖ. С такими факторами, как курение и употребление алкоголя, связи с развитием ВНПЖ у больных в сравниваемых группах не выявлено (Р˃ 0,05), но отмечены достоверные различия по ИМТ: избыточная масса тела, т.е имт ≥ 25 кг/м ² , чаще определялась у лиц без ВНПЖ - 23,1%, по сравнению с 3,7% у больных с ВНПЖ, Р˂0,005.

Анализируя длительность заболеваний ПЖ, выявлены достоверные различия среди пациентов с ВНПЖ и без таковой. Длительность заболевания в основной группе составила 12,2 ± 5,9 лет, а в группе сравнения 7,1 ± 5,1 лет (р˂0,05), что позволяет сделать вывод, что по мере увеличения длительности болезни увеличивается риск развития ВНПЖ.

Анализируя основные клинические проявления ХЗПЖ, было получено, что по абдоминальному болевому синдрому и синдрому метеоризма, между сравниваемыми группами достоверных различий не было, снижение массы тела (имт˂19 кг/м ² ) - 22,2 % достоверно чаще встречалось у пациентов с ВНПЖ, по сравнению с 10,2 % без ВНПЖ, Р˂0,05. Диарея также была наиболее частой жалобой в основной группе больных, по сравнению с больными группы сравнения: 55,5 % и 23,1 %, соответственно (Р˂0,01).

При сравнении коморбидной патологии между группами пациентов не выявлено достоверных различий в характере сопутствующих заболеваний.

Для верификации диагноза ХЗПЖ всем больным проводилось УЗИ. Анализируя различные УЗ-признаки ХЗПЖ выявлено, что неровность контуров ПЖ, как признак прогрессирующего хронического поражения ПЖ достоверно чаще встречался у больных с экскреторной недостаточностью - 48,1%, чем без неё - 20,5%, Р˂0,05. По другим УЗ-признакам достоверных различий между группами не отмечено.

Также не отмечено достоверной разницы между основной и группой сравнения по основным лабораторно-биохимическим показателям, таким как гемоглобин, содержание лейкоцитов, холестерин, амилаза, сахар крови, печеночные пробы. Но, следует отметить, что, несмотря на то, что анемический синдром встречался в обеих группах, степень тяжести анемии была значительнее у пациентов с ВНПЖ.

Анализ копроскопии, показал, что в группе пациентов с первичной ВНПЖ выше процент стеатореи (78,8 %), по сравнению с группой пациентов с ХЗПЖ без ВНПЖ (66,5 %), но различия между группами не были достоверны, Р > 0,05.

Выводы:  1. Использование опросника  PEIQ,    увеличивает возможность диагностики ВНПЖ.

• 2.    ВНПЖ у пациентов с ХЗПЖ чаще диагностируется у мужчин.

• 3.    У пациентов с ВНПЖ продолжительность заболевания достоверно больше, по сравнению с группой контроля, что, безусловно связано с потерей функциональной части ПЖ и, что подтверждается многими исследователями [1, 5, 6, 7].

• 4.    Низкая масса тела (ИМТ < 19 кг/м ² ) и симптом диареи являются маркерами ВНПЖ.

• 5.    Наличие при УЗИ неровности контуров ПЖ, наряду с другими признаками, увеличивает в 2 и более раза шансы наличия ВНПЖ.

Таким образом, поджелудочная железа является одним из самых уязвимых органов ЖКТ, поскольку играет центральную роль в обеспечении пищеварения [12, 21, 26]. Поэтому ВНПЖ - важная медицинская проблема, требующая своевременной диагностики и коррекции [17, 50, 66, 86, 99, 121].